淺述兒童白內障術后常見并發(fā)癥及治療

臧曉紅

【摘要】 白內障是目前常見的致盲性眼病之一。白內障主要是晶狀體混濁導致視力下降。臨床上白內障主要是分為先天性白內障和后天性白內障兩大類。選擇合適的手術治療方案對于減少術后并發(fā)癥的同時可以有效預防后發(fā)性白內障的發(fā)生，且保持了視軸區(qū)透明，使患兒獲得良好的視力。本文將對當前兒童白內障術后常見的并發(fā)癥及治療方案展開論述。

【關鍵詞】 兒童；白內障；手術；并發(fā)癥；治療

文章編號：1004-7484（2014）-06-3144-02

1 后囊膜混濁

后囊膜混濁是先天性白內障術后最常見的并發(fā)癥，也是影響術后視力恢復的主要原因。有學者認為在患兒配合的前提下，可在早期行激光治療，此時術后炎癥反應基本消失，后囊膜未出現(xiàn)增生，所需激光能量較低，并且可以使用激光處理再次混濁者。不能配合YAG治療者應盡早在全麻下行混濁后囊膜的切除，減輕對視力的影響。YAG激光治療后容易引起一過性眼壓升高，一般發(fā)生在術后2-4小時，24小時內眼壓可恢復正常。術中PCCC及前部玻璃體切除是防治PCO較為理想的方法，可以長期維持視軸區(qū)的透明。一般大于5歲的患兒能夠很好的配合YAG激光治療，有學者提出較大兒童沒必要在手術時行前部玻璃體切除術。IOL的材料和設計也可預防PCO的形成。由于經(jīng)肝素處理的IOL表面其生物相容性提高，附著在IOL表面的炎癥細胞及色素減少，折疊式丙烯酸酯IOL降低PCO的發(fā)病率。一種新型嵌夾囊袋的IOL（bag-in-the-lens），材料為親水性丙烯酸酯，通過密閉的囊袋阻止晶狀體上皮細胞移行，不與房水和玻璃體接觸。但是對術者要求前后囊膜撕開直徑相等，撕囊大小精確，不容許任何放射狀的撕開。Tassignon等對15例患兒植入這種IOL，隨訪4-68個月未發(fā)現(xiàn)PCO，認為植入這種IOL是安全的。實驗研究表明，某些化學藥物對體外培養(yǎng)的晶狀體上皮細胞具有很強的抑制作用，如氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素C。白內障術中眼內注射這些藥物，可以使角膜內皮和周圍組織具有潛在的毒性作用，限制其在臨床中的應用。

2 繼發(fā)性青光眼

青光眼是先天性白內障術后最常見的導致視力喪失的并發(fā)癥之一，早期白內障術后無晶狀體眼發(fā)生了獲得性房角畸形，加上術后晶狀體皮質的殘留，誘發(fā)青光眼的發(fā)生，而IOL眼術后虹膜可能與IOL粘連導致瞳孔阻滯型青光眼。有學者認為無晶狀體狀態(tài)本身增加了發(fā)生青光眼的風險。Trived等研究266例術后患兒，一期植入IOL的青光眼發(fā)病率為3.8﹪，無晶狀體眼的發(fā)病率為17﹪。Swamy等對一組病例進行回顧性研究時發(fā)現(xiàn)手術年齡小于9個月、小角膜是先天性白內障術后繼發(fā)青光眼的主要危險因素。Chen等發(fā)現(xiàn)兒童白內障術后青光眼是常見并發(fā)癥之一，尤其是出生后9個月左右手術易繼發(fā)青光眼。Kugelberg等對31例平均月齡11個月的嬰幼兒植入AcrySof-IOL，術后隨訪12-18個月，未發(fā)現(xiàn)青光眼和其他嚴重并發(fā)癥。Inez等對98例、平均月齡2.88個月的患兒研究時發(fā)現(xiàn)，硬性聚甲基丙烯酸酯IOL組比AcrySof-IOL組發(fā)生青光眼的風險更高。炎癥反應隨著手術設備和技巧的完善，術中對虹膜的刺激減輕及IOL囊袋內植入，均降低了葡萄膜炎的發(fā)生。白內障術后1-2天即可表現(xiàn)出不同程度的炎癥反應，如前房反應、瞳孔區(qū)纖維膜形成、虹膜后粘連、IOL前膜。年齡越小，炎癥反應就越重，這是因為嬰幼兒的組織反應性高及血-眼屏障未完全發(fā)育完善所致。有報道認為角鞏膜大切口刺激葡萄膜，促使炎癥介質合成，同時易出現(xiàn)低眼壓，使血漿成分從Schlemm管返流入前方，引起術后嚴重的炎癥反應。在手術切口大小相同時，透明角膜切口對血-房水屏障的損傷要比角鞏膜隧道口小。閃爍細胞計數(shù)可以用來衡量血-房水屏障破壞和改變的程度。Dick等報道了3.2mm透明角膜切口術后閃爍細胞計數(shù)比3.2mm角鞏膜隧道切口低得多。

3 IOL脫位

IOL脫位臨床上分4種類型：瞳孔夾持、“日落”綜合征、“日出”綜合征、“擋風玻璃刮水器”綜合征。其影響因素包括IOL植入方式、IOL的材料和類型、術后囊膜收縮、YAG激光囊膜切開等。多見于IOL位置植入異常，如懸韌帶損傷、囊袋支撐力不足、囊袋內睫狀溝固定。Chehade等對IOL的材料和設計進行研究，發(fā)現(xiàn)聚丙烯襻的三體硅凝膠IOL發(fā)生IOL偏心的風險大，術后3個月行后囊膜切開可避免IOL脫位。Walkow等發(fā)現(xiàn)IOL襻的不對稱是造成IOL脫位發(fā)生率高的重要原因，考慮熟練且規(guī)范的眼內操作是避免這種情況的有效方法。IOL囊袋內植入和術后皮質類固醇激素的使用可明顯降低這種并發(fā)癥的發(fā)生。對術后IOL嚴重偏中心或脫位的患兒需要手術調位或取出IOL，至于脫位的IOL是再固定術還是置換術有待進一步研究。大家公認的取出后脫位IOL最好方法是經(jīng)平坦部玻璃體切割術。

4 其他并發(fā)癥

包括散光、大泡性角膜炎、虹膜萎縮、斜視、眼內炎等。其中，眼內炎是對視力極具破壞性的白內障術后并發(fā)癥，通過臨床評估各種風險因素、手術步驟的正確性和手術前后抗生素的應用來預防，需要及時診斷和有效治療才可能挽救患者的視力。Bar-Sela等發(fā)現(xiàn)Vicryl可吸收縫線在小切口先天性白內障術中使用可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

5 結束語

總之，隨著現(xiàn)代顯微手術技術的發(fā)展、手術操作技巧的經(jīng)驗積累和新型IOL材料的研發(fā)，患兒早期接受手術已經(jīng)成為可能，但嬰幼兒白內障手術仍然是復雜和具有挑戰(zhàn)性的。就手術時機和手術方式、并發(fā)癥的處理等問題還需要我們做很多工作，還需要更多的病例和更長期的觀察。為了患兒能夠獲得更好的更滿意的術后視覺效果，還要強調的是術后隨訪、屈光矯正和弱視治療的依從性。

參考文獻

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