自擬加減保肝利水方配合西藥治療肝硬化腹水的臨床觀察

劉玉偉

【中圖分類號(hào)】 R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）09-0265-01

筆者于2001年—2008年期間，用自擬加減保肝利水方配合西藥治療肝硬化腹水60例，并與同期接受西藥治療組的26例患者進(jìn)行療效對(duì)比，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

共收治86例患者，全部為住院患者，診斷均符合《內(nèi)科學(xué)》（第五版）肝硬化腹水的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。加減保肝利水方配合西藥治療組（以下稱治療組）60例，其中男性32例，女性28例；年齡20—30歲6例，31—40歲12例，41—50歲13例，51—60歲11例，61—70歲14例，70歲以上4例，平均年齡49.3歲；腹水出現(xiàn)時(shí)間最短者8天，最長者3年，大多數(shù)病程在3個(gè)月左右；首次出現(xiàn)腹水42例，兩次或兩次以上出現(xiàn)腹水18例；并發(fā)上消化道出血9例，自發(fā)性腹膜炎12例，電解質(zhì)紊亂8例，肝腎綜合征6例，門靜脈高壓7例，肝性腦病3例，無并發(fā)癥15例；患有乙型病毒性肝炎38例，丙型病毒性肝炎13例，酒精性肝炎8例，脂肪肝1例。常規(guī)西藥治療組（以下稱對(duì)照組）26例，其中男性15例，女性11例；年齡20—30歲2例，31—40歲7例，41—50歲5例，51—60歲6例，61—70歲5例，70歲以上1例，平均年齡48.1歲；腹水出現(xiàn)時(shí)間最短者10天，最長者3年，大多數(shù)病程在3個(gè)月左右；首次出現(xiàn)腹水18例，兩次或兩次以上出現(xiàn)腹水急8例；并發(fā)上消化道出血4例，自發(fā)性腹膜炎3例，電解質(zhì)紊亂4例，肝腎綜合征2例，門靜脈高壓3例，肝性腦病1例，無并發(fā)癥9例；患有乙型病毒性肝炎18例，丙型病毒性肝炎5例，酒精性肝炎2例，脂肪肝1例。兩組患者大部分均具有急性或慢性病毒性肝炎病史，少部分具有酒精性肝炎、脂肪肝病史，伴有肝臟腫大、腹壁靜脈曲張、腹水、尿少等表現(xiàn)，一般患者面色萎黃或黧黑；或兩目發(fā)黃，頸及胸部有紅點(diǎn)或血縷，皮膚干燥，形體消瘦，倦怠乏力，惡心嘔吐，食欲減退，食后腹脹，脅下積塊脹痛，大便秘結(jié)或溏薄，小便短少，嚴(yán)重的甚至神志昏迷。兩組患者在年齡、性別、病程及病情程度等方面比較，無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均臥床休息，并嚴(yán)格限制水、鈉鹽攝入量，均常規(guī)使用西藥治療方法，包括保肝、利尿、放腹水、糾正低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂，治療組患者在上述治療基礎(chǔ)上加服自擬加減保肝利水方，藥物組成：豬苓湯為主方，配以益氣活血之藥，豬苓20克、茯苓15克、澤瀉15克、大腹皮15克、車前子15克、黨參30克、白術(shù)20克、陳皮15克、鱉甲30克、丹參25克、桂枝10克。兼濕盛加蒼術(shù)15克、藿香20克、佩蘭10克；兼熱盛加黃芩15克、黃柏10克、知母10克；兼血虛加當(dāng)歸20克；兼氣滯加木香5克、砂仁15克、茜草10克；兼肝腎陰虛加生地20克、熟地30克、枸杞20克；兼脾腎陽虛加附子10克、干姜10克、肉桂20克。每日一劑，水煎取汁300毫升，每次150毫升，分兩次口服。同時(shí)注意飲食起居，保持情志舒暢。

1.3 項(xiàng)目觀察

患者在治療前后每日監(jiān)測24小時(shí)尿量及每日測量腹圍，每周檢查一次檢測肝功能及腹部彩超，觀察綜合癥狀，定期檢查血離子，期間常規(guī)檢測體重、血壓。

1.4 療效評(píng)定

3 典型病例

鐘某，女性，45歲，農(nóng)民。患乙型肝炎6年余。2002年5月6日因食欲不振，腹部脹大，小便少，在某醫(yī)院檢查診斷為肝硬化腹水。5月10日該患者到我院，就診時(shí)自覺腹部脹滿，食后更甚，疲倦乏力，小便黃少，雙下肢浮腫。查體：精神差，面色萎黃，形體消瘦，鞏膜及皮膚無黃染，頸胸部可見多個(gè)蜘蛛痣，心肺（-），肝上界第六肋間，左肋緣下0.5cm，質(zhì)硬，脾在肋下3cm處可觸及，腹部靜脈曲張，腹水征（+），平臍腹圍88cm，體重64.5kg，舌質(zhì)紅邊尖有瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)怒張，苔薄白，脈沉弦。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）110.40U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）95.00U/L，白蛋白（ALB）32.00g/L，總膽紅素（TBIL）184.90umol/L。乙肝病毒兩對(duì)半檢查顯示：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（+），HBeAb（-），HBcAb（+）。彩超：肺肝界第六肋間，肋下5mm，劍下35mm，右肝斜徑150mm，脾臟厚度54mm，肋下35mm，脾門靜脈內(nèi)徑8mm，肝臟包膜不光滑，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，分布不均勻，光點(diǎn)密集。腹腔掃查：平臥位可見前后徑75mm液性暗區(qū)，肝前可見前后徑17mm液性暗區(qū)。中醫(yī)診斷：臌脹；西醫(yī)診斷：肝硬化腹水，肝功能失代償期。遂給予自擬加減保肝利水方，以及西藥配合治療。經(jīng)用藥一個(gè)療程，尿量明顯增多，腹脹顯著減輕，雙下肢浮腫消退，精神好轉(zhuǎn)，胃納增加，測腹圍81cm，體重59.7kg，仍予原法治療不變。共治療23天，腹水消退，癥狀基本消除，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38.40U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）41.00U/L，白蛋白（ALB）40.00g/L，總膽紅素（TBIL）62.80umol/L。彩超檢查腹腔液性暗區(qū)消失。后改用中藥疏肝健脾、活血化瘀湯劑調(diào)治2月，半年后隨訪腹水未再發(fā)，一般情況尚好。

4 討論與體會(huì)

肝硬化腹水屬于中醫(yī)“臌脹”范疇，其原因多由于飲食不節(jié)、情志所傷、黃疸積聚等有關(guān)。

飲食不節(jié)、嗜酒無度、情志不暢、黃疸積聚等均能導(dǎo)致脾胃損傷，脾虛運(yùn)化失常，濕濁蘊(yùn)聚中焦，壅阻氣機(jī)，肝失調(diào)達(dá)，氣血郁滯，脾虛愈甚，氣不化水，進(jìn)而波及于腎，腎司開闔，腎虛開闔不利，水濁漸積漸多，終成水腫。所以說肝硬化腹水的病機(jī)主要是肝、脾、腎諸臟功能失調(diào)，氣血水停聚腹中。氣血瘀滯、水濕內(nèi)停。屬于氣病和血病，單純見水治水，并不能使腹水消退。其病位雖在肝，而治療應(yīng)重脾腎。從氣、血、水的關(guān)系來說，雖然氣滯和氣虛均可導(dǎo)致血瘀，但氣滯常是暫時(shí)現(xiàn)象，氣虛才是疾病的本質(zhì)。

治療上要多法聯(lián)用，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施。豬苓湯中，豬苓、茯苓淡滲利水為主，澤瀉利水滲濕，大腹皮利水消腫，車前草清利小便；黨參補(bǔ)脾益氣，陳皮理氣健脾，白術(shù)健脾祛濕，以加強(qiáng)主藥健脾利水的作用；桂枝辛溫通陽，能助膀胱氣化；丹參、鱉甲化瘀消癥。諸藥合用能通陽化氣、祛瘀，使小便利，而水瘀之癥自除。標(biāo)緩本虛時(shí)則用平胃散加減，以保護(hù)胃氣。同時(shí)，還應(yīng)從飲食起居、情志方面多加注意。

參考文獻(xiàn)

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[3]中藥方劑學(xué)，1991年廣東科學(xué)技術(shù)出版社出版。