手術(shù)治療Pillon骨折的臨床分析

胡謙

【摘 要】 目的 應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定+外支架固定術(shù)治療Pillon骨折。方法 20例患者采用Ruedi和Allgower分型法，均切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定+外支架術(shù)。結(jié)果隨診8～36個(gè)月，優(yōu)：8例，良：6例，可（可以接受）6例，差（不可接受）：0例，結(jié)果滿(mǎn)意。結(jié)論 Pillon骨折待腫脹消退后及時(shí)手術(shù)內(nèi)外固定，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端正常解剖結(jié)構(gòu)，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能。

【關(guān)鍵詞】 Pillon骨折 切開(kāi)復(fù)位 內(nèi)外固定

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）09-0040-01

Pillon骨折是涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面及干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，多為高處墜落等高能量暴力所致，約占脛骨骨折的7%～10%，常合并腓骨骨折，是較難治的創(chuàng)傷骨折之一。我院2009～2012年對(duì)收治的20例Pillon骨折進(jìn)行手術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組20例患者，男18例，女，2例，年齡22～52歲，平均35歲，屬青壯年并多為高空作業(yè)人員，按Ruedi和Allgower 分型[1]Ⅰ型無(wú)，Ⅱ型12例，Ⅲ型8例（合并腓骨骨折）。損傷部位：左側(cè)8例，右側(cè)11例，雙側(cè)1例，開(kāi)放性損傷2例，合并腓骨骨折8例，均采用手術(shù)治療。

1.2 治療方法：本組病例均在傷后10～14天內(nèi)手術(shù)，8例術(shù)前行跟骨骨牽引。如有腓骨骨折先行腓骨重建鋼板或1/3管形鋼板內(nèi)固定，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面手術(shù)入路取踝關(guān)節(jié)正中切口，其與腓骨切口距離不小于7cm，從趾長(zhǎng)伸肌、姆長(zhǎng)伸肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)位于切口內(nèi)的腓淺、深神經(jīng)及脛前動(dòng)、靜脈。切開(kāi)踝關(guān)節(jié)囊行常規(guī)探查，清除血塊、嵌壓在內(nèi)的軟組織及游離碎骨塊，顯露脛骨關(guān)節(jié)面，首先撬撥復(fù)位脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面并暫時(shí)用克氏針固定，再整復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，保持內(nèi)踝關(guān)節(jié)面與脛骨穹窿呈90度角。如有關(guān)節(jié)面缺損、塌陷應(yīng)取自體髂骨或人工骨加壓充填植骨，從前、內(nèi)、前外側(cè)分別用拉力螺釘予以固定，固定時(shí)應(yīng)適當(dāng)“過(guò)度”復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，再分別于小腿內(nèi)側(cè)下段、距骨頸、跟骨鉆孔，安置外支架，保持踝關(guān)節(jié)適當(dāng)背伸內(nèi)翻位并將關(guān)節(jié)間隙撐開(kāi)2mm， 術(shù)后常規(guī)抗感染，預(yù)防深靜脈血栓等治療。術(shù)后1周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，4-6周進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉并逐漸部分負(fù)重，12周后去除外支架扶拐負(fù)重活動(dòng)，4～8個(gè)月后棄拐完全負(fù)重。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參考Mazur等提出的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)[2]，具體根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、癥狀和X線(xiàn)評(píng)定療效。

優(yōu)：行走無(wú)疼痛，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)周?chē)M織無(wú)腫脹、壓痛，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不明顯，踝關(guān)節(jié)背伸15-20度或以上，跖屈20-30度或以上，X線(xiàn)示骨折解剖復(fù)位且愈合。

良：行走偶有輕微疼痛且有疲乏感，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)周?chē)M織輕度腫脹、壓痛，輕微創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)背伸10-20度或以上，跖屈15-20度或以上，無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，X線(xiàn)示骨折解剖復(fù)位且愈合。

可（可以接受）：行走時(shí)疼痛且有明顯疲乏感，踝關(guān)節(jié)周?chē)M織輕度腫脹、壓痛，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎稍重，踝關(guān)節(jié)背伸5-10度或以上，跖屈10-20度或以上，無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，日常生活、工作影響不大，X線(xiàn)表現(xiàn)可基本接受。

差（不可接受）：行走時(shí)劇烈疼痛、跛行，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎明顯，X線(xiàn)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬不穩(wěn)，關(guān)節(jié)面不平整，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，需行關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換。

2 結(jié)果

2.1 本組20例，最短隨診8個(gè)月，最長(zhǎng)3年，平均2年，骨折愈合時(shí)間：16-28周。均無(wú)傷口感染。

2.2 優(yōu)：60%，良：30%，可：30%，差：0。優(yōu)良率：70%。

3 討論

Pillon骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折。不包括單純內(nèi)、外踝骨折，常因高處墜落傷引起，涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折及關(guān)節(jié)面壓陷，涉及的解剖結(jié)構(gòu)是脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端皮質(zhì)骨很薄，并以松質(zhì)骨為主，遠(yuǎn)側(cè)干骺端前內(nèi)側(cè)面呈一半徑約為20cm凹面，并向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)25°，這種旋轉(zhuǎn)近端比遠(yuǎn)端明顯，前方比后方明顯[3]，故臨床治療困難。其與AO組織對(duì)骨折治療原則相一致：解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、保護(hù)折端血運(yùn)及早期活動(dòng)。因此，凡Pillon骨折，除Ⅰ型外：為簡(jiǎn)單劈裂骨折，關(guān)節(jié)面無(wú)或輕微移位，其余Ⅱ型：關(guān)節(jié)面劈裂，關(guān)節(jié)面明顯移位但粉碎程度較輕，Ⅲ型：關(guān)節(jié)面及干骺端嚴(yán)重粉碎，移位明顯的壓縮骨折，皆因早期手術(shù)治療。

在合并腓骨骨折時(shí)，應(yīng)先行腓骨復(fù)位，因骨折波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，骨折短縮移位明顯，不切開(kāi)腓骨骨折端，恢復(fù)骨折長(zhǎng)度有很大困難[4]，同時(shí)恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度后，有利于避免因下脛腓韌帶被牽拉發(fā)生脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的進(jìn)一步移位，且其位置較深，易造成復(fù)位困難[5]。至于內(nèi)固定方式根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)者的習(xí)慣選擇拉力螺釘、T型鋼板、骨片釘、動(dòng)力加壓鋼板等，只要能達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定皆可。另外早期的功能鍛煉及適時(shí)的部分負(fù)重鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及防治骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵。我院所做20例Pillon骨折，其近期療效滿(mǎn)意，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較低，其遠(yuǎn)期療效，是否出現(xiàn)較為明顯的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

參考文獻(xiàn)

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