糖尿病系統(tǒng)管理對(duì)改善妊娠期糖尿病血糖及孕婦健康行為效果的研究

馮敏華 ，董燕艷 ，章曉軍 ，張麗君 ，李 梅

（1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波 315100；2.寧波市婦兒醫(yī)院，浙江 寧波 315012；3.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 寧波 315020）

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，可引起巨大兒、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局，且患病孕婦遠(yuǎn)期發(fā)生2型糖尿病的幾率明顯增加[1]。近年來，由于人們生活方式的改變、膳食結(jié)構(gòu)不合理等因素，妊娠期糖尿病的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響孕婦及胎兒的健康。作為當(dāng)前世界各國共同面對(duì)的公共健康問題，妊娠期糖尿病的防治工作引起了世界衛(wèi)生組織及國內(nèi)外專家的高度重視。臨床工作中，一些醫(yī)護(hù)人員對(duì)GDM缺乏糖尿病系統(tǒng)管理，許多孕婦對(duì)糖尿病知識(shí)的知曉率較低，未形成孕期健康行為，對(duì)醫(yī)護(hù)的依從性較差，血糖控制不滿意。本研究旨在通過對(duì)GDM孕婦實(shí)施糖尿病系統(tǒng)管理，控制其血糖水平，改善其健康行為，保障母嬰健康。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2011年10月—2012年3月在醫(yī)院行產(chǎn)前檢查，經(jīng)50g葡萄糖篩查（GCT）、75gOGTT（口服糖耐量試驗(yàn)）確診為GDM的孕婦98例，年齡24～39歲，孕周28～38周。

1.2 GDM篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)

于妊娠24～28周門診產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)做血糖篩查，篩查為陽性者行75gOGTT，空腹血糖≥5.8mmol/L，餐后1小時(shí)血糖≥10.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥9.2mmol/L，餐后3小時(shí)血糖≥8.1mmol/L，其中具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷為GDM。

1.3 系統(tǒng)性糖尿病教育

1.3.1 為GDM孕婦建立個(gè)人健康檔案，列入高危妊娠并進(jìn)行系統(tǒng)管理 為GDM孕婦制訂防治計(jì)劃，門診每2周隨訪1次，孕28周開始每周門診隨訪，對(duì)血糖不穩(wěn)定者動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖變化并進(jìn)行記錄。定期進(jìn)行GDM咨詢，介紹GDM的病因、高危因素、癥狀、預(yù)防措施，為GDM孕婦進(jìn)行健康教育及行為指導(dǎo)。

1.3.2 個(gè)體化飲食干預(yù) 飲食治療的總原則是既能滿足母親和嬰兒的生理需要，又要適當(dāng)限制碳水化合物的攝入。根據(jù)GDM孕婦標(biāo)準(zhǔn)體重及孕前體重指數(shù)（k g/m2）計(jì)算出每日所需總熱量，并結(jié)合血糖、孕周、孕期活動(dòng)量制訂個(gè)體化膳食，實(shí)施食物交換份法教育，提供治療性飲食處方。碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)比例分別為50%～60%、25%～30%、15%～20%，蔬菜每日攝入量不少于500g，食物中必須有充足的維生素及礦物質(zhì)。根據(jù)孕婦的飲食習(xí)慣、治療情況或病情需要進(jìn)行飲食安排，每日6餐，早、午、晚餐和兩餐之間的加餐及夜宵。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)方式采取快步與緩步行走交替進(jìn)行或同等量運(yùn)動(dòng)，其中以上臂活動(dòng)更適合且較為安全。餐后1小時(shí)開始，持續(xù)20～30分鐘，為中等強(qiáng)度，心率達(dá)到80～100次/分，孕婦運(yùn)動(dòng)后自我感覺有微汗。制訂安全防范措施，避免危險(xiǎn)動(dòng)作，有低血糖反應(yīng)者立即停止運(yùn)動(dòng)。

1.3.4 心理干預(yù) GDM孕婦首次發(fā)現(xiàn)血糖升高，往往出現(xiàn)焦慮與緊張情緒，如長時(shí)間出現(xiàn)不良心理反應(yīng)，則會(huì)對(duì)GDM的病情控制不利。通過健康宣教幫助GDM孕婦調(diào)整心態(tài)，消除不良情緒。

1.3.5 血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后1小時(shí)血糖＜7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L。

1.4 評(píng)價(jià)方法

（1）血糖水平的測定。血糖測定均采靜脈血，利用自動(dòng)生化分析儀測定。比較糖尿病系統(tǒng)管理前后GDM孕婦的空腹血糖、餐后血糖是否存在差異。

（2）糖尿病系統(tǒng)管理前后GDM孕婦健康行為的評(píng)價(jià)。采用問卷調(diào)查的方法對(duì)GDM孕婦進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括飲食控制是否合理、定期監(jiān)測血糖、堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病系統(tǒng)管理前后GDM孕婦血糖水平比較

干預(yù)后GDM孕婦空腹血糖水平、餐后2小時(shí)血糖水平較干預(yù)前明顯下降（P<0.01），見表1。

表1 GDM孕婦干預(yù)前后空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖情況（，mmoL/L）

表1 GDM孕婦干預(yù)前后空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖情況（，mmoL/L）

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t P空腹血糖 餐后2小時(shí)血糖6.4±0.55.1±0.223.90<0.0110.2±0.45.9±0.659.03<0.01

2.2 糖尿病系統(tǒng)管理前后GDM孕婦健康行為比較

糖尿病系統(tǒng)管理前后飲食控制、血糖監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)、體重控制、健康知識(shí)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明干預(yù)有效，見表2～6。

表2 GDM孕婦干預(yù)前后飲食控制情況（人）

表3 GDM孕婦干預(yù)前后血糖監(jiān)測情況（人）

表4 GDM孕婦干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)情況（人）

表5 GDM孕婦干預(yù)前后體重控制情況（人）

表6 GDM孕婦干預(yù)前后健康知識(shí)情況（人）

3 討論

妊娠期糖代謝異常通常發(fā)生在妊娠的中晚期，對(duì)母嬰的影響取決于糖尿病的病情及血糖升高出現(xiàn)的時(shí)間以及孕期血糖控制水平[2]。

相關(guān)研究表明[3]，血糖控制不佳者對(duì)母體和胎兒影響較大，易引起產(chǎn)科并發(fā)癥。因此，盡早診斷妊娠期糖代謝異常并及時(shí)干預(yù)，將血糖控制在理想范圍，對(duì)預(yù)防各種母嬰并發(fā)癥有重要的意義[4]。血糖的自我監(jiān)測是現(xiàn)代糖尿病治療的一個(gè)重要部分[5]，血糖監(jiān)測次數(shù)越多，依從性越高[6]。

糖尿病系統(tǒng)管理主要通過糖尿病教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測、心理調(diào)節(jié)、藥物治療等綜合管理糖尿病。通過糖尿病系統(tǒng)管理，教給患者控制急慢性并發(fā)癥的健康知識(shí)、技能及合理的生活方式，可有效控制其血糖水平，改善其健康行為。

本研究通過對(duì)GDM孕婦實(shí)施糖尿病系統(tǒng)管理，發(fā)現(xiàn)其血糖水平在干預(yù)后得到良好控制，空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖水平均較干預(yù)前明顯下降（P<0.01），與從虹等[7]研究結(jié)果相似。干預(yù)后能定期監(jiān)測血糖的人數(shù)明顯增多（P<0.01）。

研究顯示，接受糖尿病教育者的治療依從性明顯優(yōu)于未接受教育者（P＜0.05），患者對(duì)糖尿病知識(shí)的缺乏是影響依從性的關(guān)鍵因素[6]。糖尿病教育已成為糖尿病現(xiàn)代綜合治療的一部分，積極開展糖尿病健康教育，幫助患者了解糖尿病防治知識(shí)顯得尤為重要。本研究定期對(duì)GDM孕婦進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教，印發(fā)宣傳手冊，定期講解答疑，同時(shí)對(duì)GDM孕婦家屬也進(jìn)行指導(dǎo)，讓家屬監(jiān)督完成GDM孕婦的治療過程。通過問卷調(diào)查分析可知，掌握糖尿病健康知識(shí)的人數(shù)比干預(yù)前明顯增加（P<0.01）。

飲食治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療，但飲食不能過分嚴(yán)格限制，即使肥胖的孕婦妊娠期也不能過分限制飲食，否則易產(chǎn)生饑餓性酮癥。本文參考“低血糖指數(shù)膳食”和“基于血糖概念的食物交換份法”，結(jié)合孕婦的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)制訂個(gè)性化食譜。本組經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療等系統(tǒng)管理，飲食、體重控制較好的人數(shù)較干預(yù)前明顯增加（P<0.01），血糖控制情況均滿意，未出現(xiàn)接受胰島素治療者。

運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)胰島素受體，改善胰島素抵抗，促進(jìn)對(duì)糖類的利用，降低血液中的游離脂肪酸，改善胰島素敏感性。本研究中我們通過對(duì)GDM孕婦進(jìn)行教育、行為管理，能定期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的人數(shù)較干預(yù)前明顯增加（P<0.01）。

本研究認(rèn)為，通過對(duì)GDM孕婦實(shí)施糖尿病系統(tǒng)管理，可有效控制其血糖水平，明顯提高孕婦GDM的知識(shí)水平，從而改善GDM孕婦不良妊娠結(jié)局，保障母嬰健康。以后我們將進(jìn)一步對(duì)產(chǎn)后GDM患者跟蹤隨訪，加強(qiáng)對(duì)該類人群糖代謝異常的遠(yuǎn)期管理。

[1]樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007．

[2]張玉立，楊慧霞．妊娠期糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（5）：262-264．

[3]魏玉梅，楊慧霞.妊娠期糖尿病不同診斷標(biāo)準(zhǔn)適宜性的比較[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（8）：578-581．

[4]劉俊茹，李乃君．妊娠期糖尿病對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J]．中國婦幼保健，2011，26（14）：2110-2112．

[5]Saudek C D，Rasyogi R．Assessment of glycemia in diabetesmellitus selfmonitoring of blood glucose[J]．Assoc Physicians India，2004（52）：809-815．

[6]李紅梅，李映蘭，吳香平，等．2型糖尿病患者血糖監(jiān)測對(duì)藥物治療依從性的影響[J]．中國醫(yī)學(xué)工程，2007，15（9）：743-746．

[7]從虹，張鵬，胡曉云．糖尿病教育對(duì)控制妊娠糖尿病孕婦血糖水平及改善遵醫(yī)行為的作用[J]．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18（11）：85-86.