外科藝術(shù)殿堂的入門課程——?jiǎng)游锸中g(shù)學(xué)教學(xué)的體會(huì)

許 哲，張 希，王治平，區(qū)景松，王明詩(shī)，賴佳明

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

外科手術(shù)學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間的一門橋梁學(xué)科，也是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的專業(yè)核心課程，它引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)課程進(jìn)入臨床課程學(xué)習(xí)，是醫(yī)學(xué)生步入神圣的外科藝術(shù)殿堂的入門課程[1]。外科手術(shù)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐性和操作性很強(qiáng)，其目的主要是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生嚴(yán)格的無(wú)菌觀念和手術(shù)基本操作技術(shù)。從目前臨床工作情況來(lái)看，由于受到多種因素的影響，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生外科手術(shù)操作能力較以往有不同程度的下降，對(duì)臨床工作很難適應(yīng)。因此，如何提高外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐操作和應(yīng)用能力，是醫(yī)學(xué)教育工作者所面臨的重要課題。

近年來(lái)由于就業(yè)模式的改變，就業(yè)壓力使得醫(yī)學(xué)生的精力被分散在外語(yǔ)過(guò)級(jí)能力測(cè)試、計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力測(cè)試等多種綜合素質(zhì)能力上，客觀上造成了醫(yī)學(xué)生對(duì)一些覺(jué)得“不重要”的專業(yè)課程如外科手術(shù)學(xué)等重視不夠。一些女生在學(xué)習(xí)本課程前已有畏難心理，對(duì)本課程學(xué)習(xí)積極性低，甚至有編造病假理由缺課的現(xiàn)象。因此，如何讓醫(yī)學(xué)生重視本課程，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)積極性是帶教教師的首要任務(wù)。在實(shí)踐中我們體會(huì)到，制訂規(guī)范的外科手術(shù)學(xué)基本操作指導(dǎo)手冊(cè)和嚴(yán)格的考核制度是促使醫(yī)學(xué)生重視外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課的重要手段。同時(shí)，指導(dǎo)教師在帶教過(guò)程中言傳身教，讓醫(yī)學(xué)生了解外科手術(shù)學(xué)的重要性，讓醫(yī)學(xué)生懂得無(wú)菌觀念和手術(shù)基本操作技術(shù)訓(xùn)練是今后臨床工作的重要基礎(chǔ)，以激發(fā)他們的興趣，使他們認(rèn)真、嚴(yán)格地對(duì)待外科手術(shù)學(xué)實(shí)習(xí)。在多年的教學(xué)實(shí)踐中，我們體會(huì)到以下幾方面可以提高動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

1 采用分站模塊式教學(xué)方法強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的無(wú)菌意識(shí)

無(wú)菌是各種外科手術(shù)的重要原則，但在動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)施中卻存在知識(shí)點(diǎn)零亂、難以系統(tǒng)化講授的困難。分站模塊式教學(xué)方法是在臨床技能多站式考試多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上創(chuàng)新出來(lái)的一種教學(xué)方法，其主要目的是將看似復(fù)雜和零亂的教學(xué)內(nèi)容通過(guò)目標(biāo)設(shè)定和集約合成的方式組成多個(gè)模塊，以分站授課指導(dǎo)方式實(shí)施教學(xué)，突出特定環(huán)境、場(chǎng)景下教學(xué)實(shí)踐內(nèi)容的基本要點(diǎn)，達(dá)到讓醫(yī)學(xué)生學(xué)以致用的目的[2]。具體方法是按手術(shù)室工作流程順序，將無(wú)菌術(shù)授課內(nèi)容分為入室站、術(shù)前準(zhǔn)備站、術(shù)中站分別進(jìn)行講授。通過(guò)分站模塊式授課，將無(wú)菌術(shù)教學(xué)內(nèi)容中本來(lái)略顯雜亂的知識(shí)點(diǎn)通過(guò)一條主線連接起來(lái)，更容易讓醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中把握無(wú)菌術(shù)的重點(diǎn)，提高識(shí)記效果，增強(qiáng)理解性記憶。

2 結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化錄像規(guī)范醫(yī)學(xué)生的基本操作

為了實(shí)現(xiàn)規(guī)范化教學(xué)，避免不同帶教教師示教的手法不同使醫(yī)學(xué)生無(wú)所適從，外科教研室有必要組織集體備課，制訂規(guī)范化的教學(xué)模式、內(nèi)容和基本操作方法。在每次實(shí)驗(yàn)前，向醫(yī)學(xué)生講解此次實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容、目的、要求、方法及步驟，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)錄像正確地示教關(guān)鍵操作，將正確的外科基本操作貫穿于整個(gè)動(dòng)物外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)中。

在進(jìn)行活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，首先由帶教教師強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作原則及對(duì)每個(gè)手術(shù)的要點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要講解；然后將醫(yī)學(xué)生分為4～5人一組進(jìn)行手術(shù)操作，分角色模擬手術(shù)過(guò)程，醫(yī)學(xué)生輪流擔(dān)任主刀、第一助手、第二助手、第三助手和器械護(hù)士。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，要求醫(yī)學(xué)生注意對(duì)動(dòng)物一般情況特別是手術(shù)區(qū)域出血情況進(jìn)行觀察，培養(yǎng)他們的應(yīng)急處理能力，提高他們的責(zé)任心和學(xué)習(xí)興趣。帶教教師嚴(yán)格要求醫(yī)學(xué)生按照正確的無(wú)菌技術(shù)及外科基本操作進(jìn)行練習(xí)，隨時(shí)糾正不正確的操作方法，做到“放手不放眼”，保證外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)質(zhì)量。更重要的是，通過(guò)醫(yī)學(xué)生自己的實(shí)踐，讓其體會(huì)手術(shù)的成功是扎實(shí)基本功不斷累積的必然結(jié)果。

外科手術(shù)學(xué)教學(xué)不是讓醫(yī)學(xué)生掌握復(fù)雜的手術(shù)術(shù)式，而是要求醫(yī)學(xué)生熟練掌握手術(shù)的基本操作技能，所以這項(xiàng)內(nèi)容也是外科手術(shù)學(xué)考核的重點(diǎn)內(nèi)容。要讓醫(yī)學(xué)生從心理上重視手術(shù)基本操作技術(shù)，明白無(wú)論手術(shù)大小、復(fù)雜或簡(jiǎn)單、普通手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)，都離不開(kāi)基本操作技術(shù)，即切開(kāi)、分離、止血、結(jié)扎、縫合等基本操作。帶教教師應(yīng)有計(jì)劃、有目的地引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)外科手術(shù)學(xué)基本功的訓(xùn)練，提高臨床實(shí)際工作能力。

2.1 切開(kāi)

手術(shù)切開(kāi)是顯露手術(shù)野的首要步驟，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的先決條件。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行操作時(shí)，首先，矯正其執(zhí)刀的手法（持弓式、指壓式、執(zhí)筆式和反挑式），刀腹切開(kāi)組織，刀刃與組織面呈垂直方向，執(zhí)刀勿過(guò)高或過(guò)低，過(guò)高則控制不穩(wěn)，過(guò)低則妨礙視線。其次，在實(shí)際操作中向醫(yī)學(xué)生傳授切開(kāi)的原則：由淺至深、層次清楚；切口方向盡量保持與皮紋，重要的神經(jīng)、血管走形一致，盡量沿組織纖維走向切開(kāi)，長(zhǎng)度以有效暴露手術(shù)野為準(zhǔn)；切口的淺層與深層大小基本一致。再次，當(dāng)具體到不同組織切開(kāi)時(shí)再講解特殊的要求。例如做皮膚切開(kāi)時(shí)，要求醫(yī)學(xué)生以左手拇指、食指固定切口一端的皮膚，或主刀和第一助手各左手按壓切口兩旁，固定皮膚，力求一次切開(kāi)皮膚和皮下脂肪，不要反復(fù)多次切割，使創(chuàng)緣參差不齊，并應(yīng)避免用力過(guò)猛誤傷深部組織。

2.2 分離

分離是將器官和組織與其周圍組織結(jié)構(gòu)分開(kāi)的操作方法，是顯露深部組織、切除病灶的重要手段。分離是外科手術(shù)中一項(xiàng)重要技能，可分為銳性分離和鈍性分離兩種。帶教時(shí)根據(jù)具體手術(shù)時(shí)局部的解剖情況靈活地將兩種方法結(jié)合應(yīng)用，交替進(jìn)行。如做狗的后肢靜脈切開(kāi)置管術(shù)時(shí)，順后肢動(dòng)脈走行切開(kāi)皮膚后，助手用有齒鑷提起雙側(cè)皮膚，主刀用彎血管鉗和組織剪鈍銳結(jié)合分離皮下筋膜組織，即可在搏動(dòng)的后肢動(dòng)脈內(nèi)側(cè)顯露后肢靜脈，然后再用蚊式血管鉗在后肢靜脈兩側(cè)順血管走向鈍性分離周圍組織。

2.3 止血

在手術(shù)過(guò)程中，因組織被切開(kāi)、分離、切除等操作，手術(shù)創(chuàng)口必然會(huì)發(fā)生不同程度的出血。出血會(huì)影響手術(shù)視野的清晰，嚴(yán)重者則會(huì)危及生命，因此手術(shù)中必須及時(shí)、徹底地進(jìn)行止血。動(dòng)物外科手術(shù)帶教時(shí)由于動(dòng)物外科手術(shù)室條件限制，主要向醫(yī)學(xué)生示教兩種最常用的止血法：結(jié)扎止血法和壓迫止血法。

結(jié)扎止血法又分為單純結(jié)扎和縫合結(jié)扎兩種方法。動(dòng)物外科狗盲腸切除手術(shù)中處理盲腸系膜是向醫(yī)學(xué)生示教縫合結(jié)扎法最好的時(shí)機(jī)，從系膜遠(yuǎn)端開(kāi)始用血管鉗分次穿破、鉗夾、切斷和結(jié)扎系膜，注意分離系膜時(shí)應(yīng)盡量靠近盲腸，避免影響回腸血供。壓迫止血法適用于毛細(xì)血管滲血或小血管出血，如凝血功能正常，壓迫后多可自行止血；對(duì)無(wú)明顯出血點(diǎn)的毛細(xì)血管滲血?jiǎng)?chuàng)面，可用紗布?jí)浩戎寡?。腹部正中切開(kāi)時(shí)可以向?qū)W生示教壓迫止血法。

醫(yī)學(xué)生在做動(dòng)物外科手術(shù)時(shí)常犯的錯(cuò)誤是用紗布擦血，這樣不但不能止血，反而會(huì)損傷組織加重出血，因此必須予以糾正。另外，在手術(shù)過(guò)程中因誤傷血管等原因引起活動(dòng)出血時(shí)，學(xué)生容易犯的錯(cuò)誤是在慌亂中用血管鉗在看不清出血點(diǎn)的血泊中盲目鉗夾，這樣容易損傷其他重要組織，因此亦必須予以糾正。這種情況應(yīng)先使用紗布暫時(shí)壓迫創(chuàng)面，用紗布?jí)|吸盡積血，看清出血部位，找到出血點(diǎn)后再用血管鉗夾住出血點(diǎn)予以結(jié)扎。

2.4 結(jié)扎

術(shù)中對(duì)切斷血管的止血和手術(shù)切口的縫合都要用線結(jié)扎，正確的結(jié)扎在于打結(jié)方法的熟練掌握，打結(jié)的速度直接影響著手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，所以打結(jié)是直接關(guān)系到外科手術(shù)效果與預(yù)后的基本技術(shù)。結(jié)扎必須正確、迅速、牢固可靠。學(xué)生在動(dòng)物外科實(shí)驗(yàn)前已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)打結(jié)的基本動(dòng)作，在動(dòng)物外科實(shí)驗(yàn)帶教過(guò)程中，除了要強(qiáng)調(diào)打結(jié)的速度，更重要的是注重打結(jié)的質(zhì)量，要熟練地完成高質(zhì)量的打結(jié)，拉線的方向必須準(zhǔn)確無(wú)誤，用力均衡，而且要正確領(lǐng)會(huì)打結(jié)的交叉原則，即“線交叉手不交叉，線不交叉手交叉”。

醫(yī)學(xué)生在動(dòng)物外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)中結(jié)扎操作經(jīng)常出現(xiàn)以下問(wèn)題：（1）斷線：常見(jiàn)的原因是由于初學(xué)者沒(méi)有順著結(jié)的方向拉線，兩線間呈銳角，兩線間摩擦力過(guò)大，線的張力過(guò)大，而沒(méi)有選擇粗細(xì)合適的線結(jié)扎也可導(dǎo)致斷線；（2）滑結(jié)：常常是不按交叉的原則打結(jié)出現(xiàn)的結(jié)果；（3）撕脫結(jié)扎點(diǎn)：常常發(fā)生于初學(xué)者打第二個(gè)結(jié)時(shí)，往往擔(dān)心第一結(jié)松脫而習(xí)慣性地用力上提，導(dǎo)致線結(jié)部的張力過(guò)大引起的。糾正的方法是打完第一結(jié)后由助手協(xié)助用止血鉗或無(wú)齒鑷將第一結(jié)扣住，這時(shí)主刀就可以放松打第二結(jié)，待收緊第二結(jié)扣時(shí)，再撤去止血鉗或無(wú)齒鑷。最后在剪線時(shí)要注意嚴(yán)格按照“靠、滑、斜、剪”的動(dòng)作要領(lǐng)，防止將線結(jié)剪斷。

2.5 縫合

縫合是將外傷裂開(kāi)或切開(kāi)的組織予以對(duì)合，從而促進(jìn)傷口愈合的手段。一般在組織愈合能力正常的情況下，愈合是否完好取決于縫合方法和技術(shù)是否得當(dāng)，因此縫合也是外科手術(shù)基本操作的關(guān)鍵基本功之一?？p合的基本要求是由深到淺逐層對(duì)齊、對(duì)合緊密，無(wú)張力和死腔。根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)，縫合可分為單純對(duì)合縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合3類，其中內(nèi)翻縫合和外翻縫合是動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)帶教中的難點(diǎn)。

單純對(duì)合縫合后切口邊緣平整對(duì)合。動(dòng)物外科手術(shù)中常用的有4種：間斷縫合法應(yīng)用在動(dòng)物外科手術(shù)中皮膚、皮下組織的縫合；連續(xù)縫合法可應(yīng)用在動(dòng)物外科手術(shù)中腹膜的縫合；“8”字縫合法常用于縫合張力較大的腱膜，可應(yīng)用在動(dòng)物外科手術(shù)中易滑脫組織出血的縫扎；毯邊縫合法又稱為鎖邊縫合法或連續(xù)交鎖縫合法，可應(yīng)用在動(dòng)物外科胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)中后壁內(nèi)層的縫合。

內(nèi)翻縫合后創(chuàng)緣內(nèi)翻，外表面光滑。動(dòng)物外科手術(shù)中常用的有4種：垂直褥式法（Lembert法）分間斷和連續(xù)兩種，見(jiàn)圖1，主要應(yīng)用在動(dòng)物外科手術(shù)中腸端端吻合術(shù)和胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)中漿肌層的縫合；水平褥式法分間斷（Halsted法）和連續(xù)（Cushing法）兩種，見(jiàn)圖2～3，主要應(yīng)用在動(dòng)物外科手術(shù)中腸端端吻合術(shù)和胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)中漿肌層的縫合；連續(xù)全層水平褥式（Connell法）縫合法，見(jiàn)圖4，主要應(yīng)用在動(dòng)物外科胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)中前壁內(nèi)層的縫合；荷包縫合應(yīng)用在動(dòng)物外科中胃造瘺管的固定、盲腸切除后殘端的包埋，注意縫合時(shí)縫合線只在漿肌層內(nèi)，不進(jìn)入腔內(nèi)。

圖1 垂直褥式內(nèi)翻縫合法（Lem bert法）

圖2 間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法（Halsted法）

圖3 連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合法（Cushing法）

圖4 連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法（Connell法）

外翻縫合后創(chuàng)緣外翻，內(nèi)面比較光滑?？蓱?yīng)用在動(dòng)物外科手術(shù)中皮膚和腹膜的縫合，基本縫合法為褥式縫合法，分為垂直褥式和水平褥式兩種，見(jiàn)圖5～6，每種又有間斷和連續(xù)兩種方法。

圖5 間斷垂直褥式外翻縫合法

圖6 間斷水平褥式外翻縫合法

上述內(nèi)容涵蓋了外科手術(shù)基本技術(shù)的大部分內(nèi)容，是動(dòng)物外科手術(shù)帶教的重點(diǎn)、難點(diǎn)部分。動(dòng)物外科手術(shù)教學(xué)給醫(yī)學(xué)生打下了基礎(chǔ)，要想熟練掌握這些內(nèi)容還需要他們以后反復(fù)刻苦地練習(xí)，循序漸進(jìn)地不斷熟練掌握要領(lǐng)。

3 運(yùn)用合作學(xué)習(xí)法培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神

在動(dòng)物外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)中，我們將醫(yī)學(xué)生分成若干個(gè)手術(shù)小組，每組4～5人，每位小組成員輪流擔(dān)任手術(shù)中的不同角色，各司其職。在實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)生普遍對(duì)擔(dān)任主刀躍躍欲試，而對(duì)助手或其他角色就缺乏熱情，這樣的結(jié)果常常是手術(shù)臺(tái)上只有擔(dān)任主刀的醫(yī)學(xué)生忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，而其他人都心不在焉。為此，在教學(xué)中我們引入了合作學(xué)習(xí)的教學(xué)方法[3]，同時(shí)開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量和時(shí)間的比賽，看哪一個(gè)小組最先高質(zhì)量地完成手術(shù)，比賽后讓大家共同分析，是什么因素影響手術(shù)的速度和質(zhì)量。討論的結(jié)果說(shuō)明除了基本手術(shù)操作不夠熟練外，最重要的是小組成員間的配合協(xié)作不到位影響了手術(shù)的速度和質(zhì)量，使醫(yī)學(xué)生明白任何手術(shù)都是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的工作，手術(shù)的成功并不是主刀或哪一個(gè)人的功勞，而是所有參加手術(shù)的人員共同協(xié)作的結(jié)果，這樣也在潛移默化中培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生相互配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神。

國(guó)際著名外科醫(yī)師、醫(yī)學(xué)教育家R·M·Zollinger父子在他們的著作《外科手術(shù)圖譜》的序中寫(xiě)到：“外科手術(shù)是一門藝術(shù)，只有在外科醫(yī)師意識(shí)到其內(nèi)在的危險(xiǎn)時(shí)才能恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)出來(lái)。不論是最簡(jiǎn)單的或最嚴(yán)重的和大范圍手術(shù)，同樣的原則構(gòu)成手術(shù)的基礎(chǔ)。青年醫(yī)師學(xué)習(xí)了無(wú)菌技術(shù)、止血、充分暴露和對(duì)組織輕柔等基礎(chǔ)規(guī)范，已經(jīng)掌握了最艱難的課程。而且，一旦外科醫(yī)師達(dá)到這一境地，他將不斷進(jìn)步……直到他最終成為藝術(shù)家，而非工匠?！毕嘈烹S著外科手術(shù)學(xué)教學(xué)方法的不斷豐富，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，外科手術(shù)學(xué)教學(xué)將會(huì)幫助年輕的醫(yī)學(xué)生成為藝術(shù)家，而非工匠。

[1]馬躍美.外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[2]馬兵，紀(jì)廣玉，栗景峰，等.外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中多元化教學(xué)法的應(yīng)用與體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（2）：388-390.

[3]郭建英，李維新.合作學(xué)習(xí)在手術(shù)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16（3）：610-611.