不同麻醉方法對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

孔嵐+王建偉+周一

【摘要】 目的 比較異丙酚復(fù)合舒芬太尼全憑靜脈麻醉與七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法 選擇40例擇期行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者， 年齡均大于60歲。ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 隨機(jī)分為異丙酚復(fù)合舒芬太尼全憑靜脈麻醉組（A組）和七氟醚全憑吸入麻醉組（B組）， 每組20例。兩組患者分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1天、第2天、第5天采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）對(duì)兩組患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。記錄兩組患者術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組術(shù)后第1天、第2天的MMSE 評(píng)分與術(shù)前相比均降低， 術(shù)后第1天、第2天A、B兩組間的MMSE評(píng)分亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第5天兩組間MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1天認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 A組15%， B組45%；術(shù)后第2天認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 A組5%， B組30%。兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后第5天的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 A組0， B組5%， 兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 異丙酚復(fù)合舒芬太尼全憑靜脈麻醉較七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)早期認(rèn)知功能的影響小。

【關(guān)鍵詞】 靜脈麻醉；吸入麻醉；老年患者；腹腔鏡；認(rèn)知功能

【Abstract】 Objective To investigate the effects of different anesthsia methods on early postoperation cognitive function in laproscope surgery of elderly patients. Methods The sample included 40 patients between the ages of 60～75 who presented for laproscope surgery of rectal cancer. ASA I～I(xiàn)I， they were randomly divided into two groups with different general anesthsia. In group A were total intravenous anesthsia with propoful combined with sufentanil. In group B were whole inhalation anesthsia with sevoflurane； Each group was twenty patients. Cognitive function was assessed on 1 d before operation and 1d， 3d， 5d after operation with MMSE. Then evalution the incidence and possible risk factors of Post Operation Cognitive Function（POCD）. Results Compared to 1 d before operation， the postoperative MMSE score were decreased in both groups. Group Bwas more significant （P<0.05）. The first day after operation， 3（15%） patients occurred POCD in group A， 9（45%） in group B； The third day after operation， 1（5%） patients occurred POCD in group A， 6（30%） in group B； They all showed significant difference （P<0.05）. Conclusion The method of total intravenous anesthsia with propoful combined with sufentanil occurs less POCD than whole inhalation anesthsia with sevoflurane in laproscope surgery of elderly patients.

【Key words】 Intravenous anesthsia； Inhalation anesthsia； Elderly patients； Laproscope； Cognitive function

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而在臨床上逐漸被接受。行腹腔鏡手術(shù)的老年患者也日益增多， 有研究認(rèn)為老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post-operation cognitive dysfunction， POCD）發(fā)生率較高[1]。POCD發(fā)生的機(jī)制目前尚未完全闡明， 以往的研究多反映POCD的發(fā)生與手術(shù)類型和手術(shù)大小有關(guān)， 與麻醉方法是否有關(guān)鮮有報(bào)道。本文即比較異丙酚復(fù)合舒芬太尼全憑靜脈麻醉與七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響， 為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2013年1月～2013年7月， 本院擇期全麻下行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者40例， ASAⅠ～Ⅱ級(jí)， 男23例， 女17例；年齡60～72歲， 體重56～75 kg。所有患者術(shù)前避免使用影響術(shù)后認(rèn)知功能的藥物如安定類藥物、抗抑郁藥、阿托品、東莨菪堿、多巴胺等；同時(shí)排除存在精神疾病、視聽障礙、文盲、藥物依賴及不配合者。將患者隨機(jī)分為異丙酚復(fù)合舒芬太尼全憑靜脈麻醉組（A組）和七氟醚全憑吸入麻醉組（B組）， 每組20例。所有參加患者均征得其本人及其家屬同意。

1. 2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食， 未用術(shù)前藥， 入室后行深靜脈穿刺置管及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)， 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖， 脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg， 丙泊酚1.5～2.5 mg/kg， 順苯阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg， 舒芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射， 經(jīng)口行氣管插管， 連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。潮氣量8～10 ml/kg， 吸呼比1：2， 通氣頻率10～12次/min， 吸入氧濃度100%， 維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。采用A2000腦電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS值， 維持BIS值40～55。麻醉維持：A組采用泵注異丙酚130 μg/（kg·min）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.12 μg/（kg·min）， 間斷靜脈注射舒芬太尼。B組采用七氟醚全憑吸入麻醉， 泵注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.12 μg/（kg·min）， 間斷靜脈注射舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨， 縫皮時(shí)停用異丙酚和七氟醚。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)， 吞咽嗆咳反射恢復(fù)， 完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管送回病房。

1. 3 觀察指標(biāo) ①采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表MMSE（Mini-Mental Status Examination）對(duì)患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1、2、5天的認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)試并記錄各項(xiàng)臨床指標(biāo)。MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定向力10分， 即刻回憶力3分， 注意計(jì)算力5分， 延遲回憶力3分， 語(yǔ)言能力9分， 總分30分。正常標(biāo)準(zhǔn)為27～30分， <27分則認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。MMSE值較術(shù)前減少大于或等于2分認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知功能下降。由于術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙具有晝輕夜重的特點(diǎn)， 故將測(cè)試時(shí)間選擇在19點(diǎn)～21點(diǎn)， 測(cè)試由同一位麻醉醫(yī)生完成。②記錄兩組患者術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束到呼之睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s） 表示， 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)， 組間比較采用成組t檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 2 兩組患者術(shù)后第1天、第2天的MMSE評(píng)分均較術(shù)前降低（P<0.05）， 術(shù)后第5天MMSE評(píng)分與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天、第2天A、B兩組間的MMSE評(píng)分亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第5天兩組間MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 術(shù)后第1天、第2天兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的比例存在明顯差異（P<0.05）。

2. 4 兩組患者術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為5%， B組為35%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是指術(shù)前無(wú)精神障礙的患者受圍術(shù)期各種因素的影響， 術(shù)后發(fā)生學(xué)習(xí)與記憶、語(yǔ)言能力、感知、注意力、執(zhí)行力、抽象思維等方面的紊亂， 是一種可逆的具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征[2]。POCD是手術(shù)麻醉后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 也是長(zhǎng)期困擾麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的問(wèn)題。POCD常導(dǎo)致死亡率增加， 康復(fù)延遲， 其它并發(fā)癥增多，住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加等[3]。

對(duì)POCD患者的分析和診斷， 目前應(yīng)用最多的主觀精神心理學(xué)測(cè)試是MMSE、WAI和WMS。MMSE側(cè)重于大腦功能的認(rèn)知方面， 排除了情緒和神智異常等因素的影響。其重測(cè)信度為0.80%～0.99%， 特異性在70%～80%， 具有較高的有效性和可行性， 且簡(jiǎn)便易行。一直是國(guó)內(nèi)外最普及、最常用的POCD篩選量表[4]。本研究即采用此種測(cè)試方法。

國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)， 吸入麻醉藥對(duì)動(dòng)物空間學(xué)習(xí)和記憶能力影響持久[5]。吸入麻醉藥可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能， 其作用包括抑制乙酰膽堿的釋放， 抑制突觸體對(duì)膽堿的攝取和阻斷乙酰膽堿等， 并通過(guò)煙堿能系統(tǒng)調(diào)節(jié)其它神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺的釋放。神經(jīng)元的煙堿樣乙酰膽堿受體較骨骼肌的乙酰膽堿受體對(duì)全身麻醉藥的敏感性高， 亞麻醉濃度的吸入麻醉藥已對(duì)受體有明顯的抑制作用。由于中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸降低， 這可能是老年患者采用吸入麻醉更容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因。本研究的結(jié)果亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示， 全憑靜脈麻醉組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯較全憑吸入麻醉組低。惡心嘔吐的發(fā)生率與POCD的發(fā)生是否存在相關(guān)性， 因樣本數(shù)量較小， 尚不能得出結(jié)論。

綜上所述， 在老年患者腹腔鏡手術(shù)中， 異丙酚復(fù)合舒芬太尼全憑靜脈麻醉較七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響小。在臨床實(shí)踐中， 可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Dodds C，Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. Br J Anesth， 2005，99（3）：449-462.

[2] Deiner s， J. H. Silverstein. Postoperative delirium cognitive dysfunction. Br J Anesth， 2009，103（1）：41-46.

[3] Press Y， Velikiy N， Berzak A， et al. A retrospective analysis of the sentence writing component of the Mini-Mental Status Examination cognitive and affective aspects.Dement Geriatr Cogn Disord， 2012， 33（2-3）：125-131.

[4] 金永濤.腹腔鏡與開腹手術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2009，6（29）：26-28.

[5] Crosby C， Culley DJ， Baxter MG， et al. Spatial memory performance 2 weeks after general anesthesia in adult rats. Anesth analg， 2010， 106（5）：1389-1392.

1. 2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食， 未用術(shù)前藥， 入室后行深靜脈穿刺置管及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)， 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖， 脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg， 丙泊酚1.5～2.5 mg/kg， 順苯阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg， 舒芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射， 經(jīng)口行氣管插管， 連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。潮氣量8～10 ml/kg， 吸呼比1：2， 通氣頻率10～12次/min， 吸入氧濃度100%， 維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。采用A2000腦電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS值， 維持BIS值40～55。麻醉維持：A組采用泵注異丙酚130 μg/（kg·min）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.12 μg/（kg·min）， 間斷靜脈注射舒芬太尼。B組采用七氟醚全憑吸入麻醉， 泵注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.12 μg/（kg·min）， 間斷靜脈注射舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨， 縫皮時(shí)停用異丙酚和七氟醚。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)， 吞咽嗆咳反射恢復(fù)， 完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管送回病房。

1. 3 觀察指標(biāo) ①采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表MMSE（Mini-Mental Status Examination）對(duì)患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1、2、5天的認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)試并記錄各項(xiàng)臨床指標(biāo)。MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定向力10分， 即刻回憶力3分， 注意計(jì)算力5分， 延遲回憶力3分， 語(yǔ)言能力9分， 總分30分。正常標(biāo)準(zhǔn)為27～30分， <27分則認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。MMSE值較術(shù)前減少大于或等于2分認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知功能下降。由于術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙具有晝輕夜重的特點(diǎn)， 故將測(cè)試時(shí)間選擇在19點(diǎn)～21點(diǎn)， 測(cè)試由同一位麻醉醫(yī)生完成。②記錄兩組患者術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束到呼之睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s） 表示， 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)， 組間比較采用成組t檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 2 兩組患者術(shù)后第1天、第2天的MMSE評(píng)分均較術(shù)前降低（P<0.05）， 術(shù)后第5天MMSE評(píng)分與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天、第2天A、B兩組間的MMSE評(píng)分亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第5天兩組間MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 術(shù)后第1天、第2天兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的比例存在明顯差異（P<0.05）。

2. 4 兩組患者術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為5%， B組為35%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是指術(shù)前無(wú)精神障礙的患者受圍術(shù)期各種因素的影響， 術(shù)后發(fā)生學(xué)習(xí)與記憶、語(yǔ)言能力、感知、注意力、執(zhí)行力、抽象思維等方面的紊亂， 是一種可逆的具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征[2]。POCD是手術(shù)麻醉后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 也是長(zhǎng)期困擾麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的問(wèn)題。POCD常導(dǎo)致死亡率增加， 康復(fù)延遲， 其它并發(fā)癥增多，住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加等[3]。

對(duì)POCD患者的分析和診斷， 目前應(yīng)用最多的主觀精神心理學(xué)測(cè)試是MMSE、WAI和WMS。MMSE側(cè)重于大腦功能的認(rèn)知方面， 排除了情緒和神智異常等因素的影響。其重測(cè)信度為0.80%～0.99%， 特異性在70%～80%， 具有較高的有效性和可行性， 且簡(jiǎn)便易行。一直是國(guó)內(nèi)外最普及、最常用的POCD篩選量表[4]。本研究即采用此種測(cè)試方法。

國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)， 吸入麻醉藥對(duì)動(dòng)物空間學(xué)習(xí)和記憶能力影響持久[5]。吸入麻醉藥可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能， 其作用包括抑制乙酰膽堿的釋放， 抑制突觸體對(duì)膽堿的攝取和阻斷乙酰膽堿等， 并通過(guò)煙堿能系統(tǒng)調(diào)節(jié)其它神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺的釋放。神經(jīng)元的煙堿樣乙酰膽堿受體較骨骼肌的乙酰膽堿受體對(duì)全身麻醉藥的敏感性高， 亞麻醉濃度的吸入麻醉藥已對(duì)受體有明顯的抑制作用。由于中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸降低， 這可能是老年患者采用吸入麻醉更容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因。本研究的結(jié)果亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示， 全憑靜脈麻醉組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯較全憑吸入麻醉組低。惡心嘔吐的發(fā)生率與POCD的發(fā)生是否存在相關(guān)性， 因樣本數(shù)量較小， 尚不能得出結(jié)論。

綜上所述， 在老年患者腹腔鏡手術(shù)中， 異丙酚復(fù)合舒芬太尼全憑靜脈麻醉較七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響小。在臨床實(shí)踐中， 可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

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[4] 金永濤.腹腔鏡與開腹手術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2009，6（29）：26-28.

[5] Crosby C， Culley DJ， Baxter MG， et al. Spatial memory performance 2 weeks after general anesthesia in adult rats. Anesth analg， 2010， 106（5）：1389-1392.

1. 2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食， 未用術(shù)前藥， 入室后行深靜脈穿刺置管及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)， 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖， 脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg， 丙泊酚1.5～2.5 mg/kg， 順苯阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg， 舒芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射， 經(jīng)口行氣管插管， 連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。潮氣量8～10 ml/kg， 吸呼比1：2， 通氣頻率10～12次/min， 吸入氧濃度100%， 維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。采用A2000腦電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS值， 維持BIS值40～55。麻醉維持：A組采用泵注異丙酚130 μg/（kg·min）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.12 μg/（kg·min）， 間斷靜脈注射舒芬太尼。B組采用七氟醚全憑吸入麻醉， 泵注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.12 μg/（kg·min）， 間斷靜脈注射舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨， 縫皮時(shí)停用異丙酚和七氟醚。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)， 吞咽嗆咳反射恢復(fù)， 完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管送回病房。

1. 3 觀察指標(biāo) ①采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表MMSE（Mini-Mental Status Examination）對(duì)患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1、2、5天的認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)試并記錄各項(xiàng)臨床指標(biāo)。MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：定向力10分， 即刻回憶力3分， 注意計(jì)算力5分， 延遲回憶力3分， 語(yǔ)言能力9分， 總分30分。正常標(biāo)準(zhǔn)為27～30分， <27分則認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。MMSE值較術(shù)前減少大于或等于2分認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知功能下降。由于術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙具有晝輕夜重的特點(diǎn)， 故將測(cè)試時(shí)間選擇在19點(diǎn)～21點(diǎn)， 測(cè)試由同一位麻醉醫(yī)生完成。②記錄兩組患者術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束到呼之睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s） 表示， 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)， 組間比較采用成組t檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 2 兩組患者術(shù)后第1天、第2天的MMSE評(píng)分均較術(shù)前降低（P<0.05）， 術(shù)后第5天MMSE評(píng)分與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天、第2天A、B兩組間的MMSE評(píng)分亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第5天兩組間MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 術(shù)后第1天、第2天兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的比例存在明顯差異（P<0.05）。

2. 4 兩組患者術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為5%， B組為35%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是指術(shù)前無(wú)精神障礙的患者受圍術(shù)期各種因素的影響， 術(shù)后發(fā)生學(xué)習(xí)與記憶、語(yǔ)言能力、感知、注意力、執(zhí)行力、抽象思維等方面的紊亂， 是一種可逆的具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征[2]。POCD是手術(shù)麻醉后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 也是長(zhǎng)期困擾麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的問(wèn)題。POCD常導(dǎo)致死亡率增加， 康復(fù)延遲， 其它并發(fā)癥增多，住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加等[3]。

對(duì)POCD患者的分析和診斷， 目前應(yīng)用最多的主觀精神心理學(xué)測(cè)試是MMSE、WAI和WMS。MMSE側(cè)重于大腦功能的認(rèn)知方面， 排除了情緒和神智異常等因素的影響。其重測(cè)信度為0.80%～0.99%， 特異性在70%～80%， 具有較高的有效性和可行性， 且簡(jiǎn)便易行。一直是國(guó)內(nèi)外最普及、最常用的POCD篩選量表[4]。本研究即采用此種測(cè)試方法。

國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)， 吸入麻醉藥對(duì)動(dòng)物空間學(xué)習(xí)和記憶能力影響持久[5]。吸入麻醉藥可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能， 其作用包括抑制乙酰膽堿的釋放， 抑制突觸體對(duì)膽堿的攝取和阻斷乙酰膽堿等， 并通過(guò)煙堿能系統(tǒng)調(diào)節(jié)其它神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺的釋放。神經(jīng)元的煙堿樣乙酰膽堿受體較骨骼肌的乙酰膽堿受體對(duì)全身麻醉藥的敏感性高， 亞麻醉濃度的吸入麻醉藥已對(duì)受體有明顯的抑制作用。由于中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸降低， 這可能是老年患者采用吸入麻醉更容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因。本研究的結(jié)果亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示， 全憑靜脈麻醉組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯較全憑吸入麻醉組低。惡心嘔吐的發(fā)生率與POCD的發(fā)生是否存在相關(guān)性， 因樣本數(shù)量較小， 尚不能得出結(jié)論。

綜上所述， 在老年患者腹腔鏡手術(shù)中， 異丙酚復(fù)合舒芬太尼全憑靜脈麻醉較七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響小。在臨床實(shí)踐中， 可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

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[2] Deiner s， J. H. Silverstein. Postoperative delirium cognitive dysfunction. Br J Anesth， 2009，103（1）：41-46.

[3] Press Y， Velikiy N， Berzak A， et al. A retrospective analysis of the sentence writing component of the Mini-Mental Status Examination cognitive and affective aspects.Dement Geriatr Cogn Disord， 2012， 33（2-3）：125-131.

[4] 金永濤.腹腔鏡與開腹手術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2009，6（29）：26-28.

[5] Crosby C， Culley DJ， Baxter MG， et al. Spatial memory performance 2 weeks after general anesthesia in adult rats. Anesth analg， 2010， 106（5）：1389-1392.