以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)的IgA腎病一例

曹丹，曹陽

(1.重慶市第五人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶 400062；2.重慶市第五人民醫(yī)院普外科，重慶 400062)

·短篇報道·

以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)的IgA腎病一例

曹丹1，曹陽2

(1.重慶市第五人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶 400062；2.重慶市第五人民醫(yī)院普外科，重慶 400062)

高血壓；IgA腎病

IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病[1]。臨床上可表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀鏡下血尿伴或不伴蛋白尿、蛋白尿、高血壓、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭。在兒童IgA腎病患者中高血壓的發(fā)生率僅占5%。過去報道中以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)的兒童IgA腎病報道較少，現(xiàn)將一典型病例報道如下：

1 病例簡介

患者徐XX，女，16歲，主訴“反復(fù)頭痛1周，加重2 h”于2013年8月23日入院。4年前有皮膚紫癜病史，診治情況不詳。查體：血壓200/120 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，顏面部無浮腫，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺(-)，心界稍向左下擴大，心率82次/min，律齊，腹(-)，雙下肢不腫。

入院后檢查：血清肌酐146 mmol/L，K+3.2 mmol/L；尿常規(guī)尿蛋白+++，紅細胞+++。24 h尿蛋白定量2.17 g?？筄、免疫球蛋白、補體、血清立臥位醛固酮、兒茶酚胺水平正常。篩查、抗中性粒細胞胞漿抗體及抗腎小球基底膜抗體陰性。心臟彩超提示室間隔增厚；雙腎及腎血管彩超：腎臟測值稍增大，實質(zhì)回聲異常。腎上腺CT未見異常。眼底檢查：高血壓視網(wǎng)膜病變。診斷：(1)腎炎綜合征：IgA腎病？急性鏈球菌感染后腎小球腎炎？(2)腎性高血壓；高血壓性心臟??；心臟增大；心功代償。

診療經(jīng)過：入院后予以厄貝沙坦、左旋氨氯地平、卡維地洛降壓，血壓控制在130/80 mmHg左右，于入院第5天行腎穿刺活檢。腎穿光鏡結(jié)果提示19個腎小球，其中4個腎小球球性硬化，3個腎小球節(jié)段性硬化，其余腎小球系膜細胞及基質(zhì)中度增生，可見2個細胞性，4個細胞纖維性，1個小細胞纖維性新月體形成，腎小管上皮細胞顆粒及空泡變性，腎間質(zhì)水腫，灶片狀炎癥細胞浸潤伴輕度纖維化。

2 結(jié)果

系膜增生性IgA腎病伴部分腎小球新月體形成及硬化，相當(dāng)于Lee分級IV級(見圖1～4)。予以強的松50 mg口服抑制免疫炎癥反應(yīng)，同時聯(lián)合厄貝沙坦300 mg減輕尿蛋白，1周后復(fù)查24 h尿蛋白定量1.6 g，好轉(zhuǎn)出院。

圖1 HE見腎小球內(nèi)細胞數(shù)增多；圖2PAS見節(jié)段性硬化性腎小球；圖3 PASM見毛細血管袢部分受壓，基底膜無明顯增厚；圖4免疫熒光見IgA沉積

3 討論

患者系青年女性，入院時血壓高，針對此年輕高血壓患者，首先須考慮繼發(fā)性高血壓：(1)腎實質(zhì)性高血壓：患者出現(xiàn)高血壓的同時有蛋白尿、血尿，血肌酐升高，考慮腎實質(zhì)性高血壓。結(jié)合既往反復(fù)扁桃體炎及過敏性紫癜病史，考慮IgA腎病可能性大，腎穿刺活檢亦證實系膜區(qū)IgA的沉積。(2)內(nèi)分泌性高血壓：患者年輕，有嚴重高血壓、低血鉀，需警惕有無原發(fā)性醛固酮增多癥或嗜鉻細胞瘤。但患者血壓升高無明顯陣發(fā)性特點，同時不伴面色蒼白、出汗及震顫等交感興奮的表現(xiàn)，無多毛痤瘡及向心性肥胖，醛固酮、兒茶酚胺水平正常，故嗜鉻細胞瘤、原醛癥和Cushing氏綜合征無臨床依據(jù)。(3)腎血管性高血壓：上腹部未聞及血管雜音，腎血管超聲未提示腎動脈狹窄，不支持腎血管性高血壓。(4)結(jié)締組織?。夯颊邿o多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，未聞及血管雜音及四肢脈搏對稱不支持大動脈炎。入院后行腎穿活檢提示IgA腎病(Ⅳ級)，原因考慮與反復(fù)扁桃體炎、既往過敏性紫癜導(dǎo)致腎臟損害可能性大。腎穿提示間質(zhì)大量炎癥細胞浸潤，且合并細胞新月體形成，考慮活動性病變?yōu)橹?，?4 h尿蛋白定量大于1 g，予以糖皮質(zhì)激素1 mg/(kg·d)口服抑制免疫炎癥反應(yīng)后尿蛋白減少，治療有效[2]。

本病例提示在高血壓為首發(fā)表現(xiàn)診斷不清的腎臟疾病患者，在血壓控制在安全范圍后，應(yīng)及早進行腎穿刺活檢明確腎臟病理類型，指導(dǎo)治療。過敏性紫癜患者應(yīng)隨訪尿常規(guī)、腎功能，了解有無紫癜性腎炎。

[1]Berger J,Hinglais N.Intercapillary deposits of IgA-IgG[J].J Urol Nephrol,1968,74:694-695.

[2]Pozzi C,Bolasco PG,Fogazzi GB,et al.Corticosteroids in IgA nephropathy:A randomized controlled trial[J].Lancet,1999,353: 883-887.

R692

D

1003—6350（2014）13—2011—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0782

2013-12-10)

曹丹。E-mail：52293859@qq.com