老年髖部骨折內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效比較

劉毅峰

(武漢科技大學(xué)醫(yī)院外科，湖北 武漢 430081)

老年髖部骨折內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效比較

劉毅峰

(武漢科技大學(xué)醫(yī)院外科，湖北 武漢 430081)

目的比較內(nèi)固定手術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折的臨床療效。方法回顧性分析我院2010年1月至2013年6月收治的108例老年髖部骨折患者的臨床資料，其中48例患者采用內(nèi)固定手術(shù)(內(nèi)固定組)，60例患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(置換組)，比較兩種患者手術(shù)的一般情況和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果置換組患者術(shù)中出血量較內(nèi)固定組明顯增加，而在負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率上則明顯少于內(nèi)固定組，人工髖關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的功能恢復(fù)達(dá)優(yōu)率以及總體優(yōu)良率均明顯高于內(nèi)固定組，以上各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折可有效縮短術(shù)后臥床時(shí)間，盡早進(jìn)行負(fù)重行走，且其近期療效也明顯優(yōu)于內(nèi)固定組，因此人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為老年髖部骨折的首選治療方案。

內(nèi)固定術(shù)；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖部骨折；臨床療效

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化結(jié)構(gòu)的不斷加劇，由于骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的老年髖部骨折現(xiàn)象逐年增多，主要包括股骨頸骨折和粗隆間骨折[1-3]。而目前我國(guó)臨床多采用保守治療和手術(shù)治療，由于保守治療需要長(zhǎng)期臥床休息，隨之而來的肺部感染、尿路感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)不利等并發(fā)癥的出現(xiàn)也給患者預(yù)后以及日后的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[4-5]。因此在手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)以及內(nèi)固定、置入物的持續(xù)完善的條件下，臨床逐漸將手術(shù)治療作為首選治療方案，但如何選擇最佳的手術(shù)方式成為臨床研究的主要問題。本文通過對(duì)內(nèi)固定術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較分析，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2010年1月至2013年6月收治的108例老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象，將其中采用內(nèi)固定術(shù)治療的48例患者列為內(nèi)固定組，患者年齡65～83歲，平均(71.38±9.17)歲；男性27例，女性21例；其中股骨頸骨折23例，根據(jù)Garden分型Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例；粗隆間骨折25例，按Evans分型Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。將采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的60例患者列為置換組，患者年齡67～86歲，平均(73.09±9.42)歲；男性35例，女性25例；其中股骨頸骨折29例，根據(jù)Garden分型Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例；粗隆間骨折31例，按Evans分型Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型以及分型上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)固定法 ①動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)(DHS)：共31例?；颊呷⊙雠P位，墊高患側(cè)髖粗隆部，采用C臂機(jī)將其復(fù)位至滿意的程度后于股骨近段外側(cè)做切口，沿135°導(dǎo)向器插入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視至滿意位置，用三聯(lián)擴(kuò)孔器沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，選擇合適的DHS滑動(dòng)螺釘置入股骨頸骨質(zhì)中，并選用合適的DHS鋼板與股骨干固定。經(jīng)C臂機(jī)透視，位置滿意后沖洗傷口，止血，留管接負(fù)壓引流，并逐層縫合傷口。②Gammar釘內(nèi)固定術(shù)：共17例?；颊呷⊙雠P位，于患側(cè)大轉(zhuǎn)子上做一5 cm的縱形切口，于轉(zhuǎn)子間窩開孔，并插入導(dǎo)針至股骨骨折近端，將骨折復(fù)位至滿意程度后，從股骨遠(yuǎn)端依次擴(kuò)髓，選取合適長(zhǎng)度和直徑的髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔，并在C臂和瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下將近端釘鎖入股骨頸內(nèi)，并完成股骨遠(yuǎn)端鎖釘。經(jīng)再次透視證實(shí)位置滿意后，沖洗傷口，安置引流，并逐層縫合傷口。

1.2.2 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 患者取仰臥位，墊高患髖部位，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做一約13～16 cm切口，逐層分離肌群后切開髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，保護(hù)與骨折塊相連續(xù)的筋膜組織，將大小轉(zhuǎn)子復(fù)位后采用鋼絲給予固定，并于小轉(zhuǎn)子上方約1cm處行股骨頸截骨并取出。全髖關(guān)節(jié)置換常規(guī)處理髖臼，安放臼杯。然后以小粗隆為中心向前傾斜15°后運(yùn)用牙腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇合適的股骨柄假體、股骨頭假體進(jìn)行安置，完成后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試關(guān)節(jié)松緊度及頭臼匹配情況達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和輸血量、術(shù)后引流量、負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月采用Harris評(píng)分法評(píng)定療效。

1.4 評(píng)定方法 Harris評(píng)分法通過對(duì)患者的疼痛程度(0～44分)、步態(tài)(0～11分)、日?；顒?dòng)功能(0～14分)、輔助行走(0～11分)、行走距離(0～11分)、畸形情況(0～4分)以及活動(dòng)范圍(0～5分)7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。其中活動(dòng)范圍評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為其活動(dòng)度乘以相應(yīng)的系數(shù)所得，各項(xiàng)評(píng)分相加即為總分，滿分為100分，根據(jù)其總分分為優(yōu)、良、中、差4級(jí)，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSSl5.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比或率表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)一般情況比較 兩組患者的術(shù)中出血量、負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，置換組患者的術(shù)中出血量較內(nèi)固定組明顯增加，而在負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率方面則明顯少于內(nèi)固定組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)一般情況比較()

表1 兩組患者的手術(shù)一般情況比較()

組別內(nèi)固定組(n=48)置換組(n=60) χ2值P值手術(shù)時(shí)間(min) 92.8±19.4 89.5±16.5 1.795 0.073術(shù)中出血量（ml）322.5±41.5 470.5±62.7 13.251 0.000輸血量(ml) 450.5±20.7 475.3±30.2 1.756 0.081術(shù)后引流量(ml) 109.1±20.3 113.4±20.6 1.314 0.127負(fù)重時(shí)間(d) 39.5±5.4 7.8±2.5 51.179 0.000并發(fā)癥(例) 13 5 5.174 0.023

2.2 兩組患者術(shù)后的Harris評(píng)分比較 內(nèi)固定組患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的Harris的平均分分別為(71.8±10.6)分和(70.2±10.2)分，均低于置換組的(83.5±11.2)分和(82.3±10.9)分，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.035、2.103，P＜0.05)；人工髖關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的功能恢復(fù)總體優(yōu)良率均明顯高于內(nèi)固定組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后的Harris評(píng)分比較（例）

3 討論

近幾年來，隨著我國(guó)人口老齡化的不斷增長(zhǎng)，老年髖部骨折發(fā)生率日益增加，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)記載，發(fā)病率占老年人群全身骨折的3%～4%[1-2]。對(duì)于老年髖部骨折的治療，早期采用保守手術(shù)治療。然而，由于老年人骨質(zhì)疏松較為明顯，且股骨粗隆部骨折多為粉碎性不穩(wěn)定骨折，加上老年自身生理機(jī)能不斷減退，極易發(fā)生肺炎、泌尿系統(tǒng)等感染，甚至還會(huì)增加肝腎功能的衰竭，增加死亡率[3-4]。

隨著內(nèi)固定物及置換技術(shù)的不斷發(fā)展，使得內(nèi)骨定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療老年髖關(guān)節(jié)骨折的主要手術(shù)方式。其中內(nèi)固定主要分為加壓螺紋釘、動(dòng)力髖螺釘和Gamma釘三種，本研究中主要以動(dòng)力髖螺釘和Gamma釘為主。動(dòng)力髖螺釘主要由粗螺紋釘、套筒鋼板和尾加壓釘組成，其特點(diǎn)是通過軸向壓力和垂直剪力共同作用于股骨頭起到固定的作用，其中軸向壓力壓緊斷面，可以使骨折部位更好的愈合[5-6]。而Gamma釘是滑動(dòng)加壓鵝頭釘和髓內(nèi)固定的良好結(jié)合物，能夠更好的使髓內(nèi)釘和股骨頭頸連接，其具有力臂短、彎矩小的特點(diǎn)，使其在骨折部位的壓應(yīng)力和張應(yīng)力相對(duì)較小，但局部加壓作用加強(qiáng)[7-8]。但由于老年股骨頸血供的解剖特點(diǎn)，對(duì)于年齡超過70歲的患者采用內(nèi)部定術(shù)并不能夠降低股骨頭壞死的發(fā)生率。且股骨頸骨折后斷端間存很大的剪切力，即使不下地負(fù)重，豐富的髖部肌肉收縮力足以使斷端間存在很大的剪切力，致斷端不穩(wěn)，內(nèi)固定易松動(dòng)[9]。為此，對(duì)于高齡患者適宜采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可使患者早期下床行走，消除疼痛，并能過有效避免骨折畸形愈合、延遲愈合或不愈合，甚至股骨頭壞死等情況發(fā)生的可能性，對(duì)患者的恢復(fù)和預(yù)后有一定的促進(jìn)作用[10-12]。從本研究結(jié)果可看出，經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者其在負(fù)重時(shí)間上較內(nèi)固定患者顯著縮短(P＜0.01)，表明患者能盡早下地負(fù)重行走，進(jìn)而減少了患者臥床的時(shí)間，同時(shí)內(nèi)固定術(shù)患者其術(shù)后有13例(27.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥，而經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者其術(shù)后僅有5例(8.3%)出現(xiàn)并發(fā)癥，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明臥床時(shí)間的減少與并發(fā)癥的發(fā)生有一定的關(guān)系[13]。而通過對(duì)術(shù)后近期療效的隨訪調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復(fù)明顯優(yōu)于內(nèi)固定組，并表現(xiàn)出了明顯的差異性。由此，我們認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年髖部骨折上可有效縮短術(shù)后臥床時(shí)間，盡早進(jìn)行負(fù)重行走，且其近期療效也明顯優(yōu)于內(nèi)固定組，因此人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為老年髖部骨折的首選治療方案。

[1]張志勇，侯曉華，解光越，等.老年髖部骨折與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2012,33(12):1293-1295.

[2]石 濤,張立海,陳 華,等.髖部骨折的性別及年齡分布分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,(1):58-59.

[3]Beloosesky Y,Hershkovitz A,Guz A,et a1.Clinical characteristics and long-term mortality of occult hip fracture elderly patients[J].Injury,2010,41:343-347.

[4]Simunovic N,Sprague S,Bhandari M.Surgical delay and its effect on mortality in elderly hip fracture patients：a systematic review andmeta-analysis[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93:256-262．

[5]劉昌平,牛連生,臧傳義.老年股骨頸骨折的微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換[J].中國(guó)醫(yī)藥,2012,7:342-343．

[6]李紹光，孫天勝.老年人髖部骨折引發(fā)過高死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展[J].中華外科雜志,2013,51(4):372-374.

[7]黃 曉.老年髖部骨折病死率的影響因素[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18 (14):2210-2212.

[8]孟維春,蔣俊峰,曹駿敏,等.動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(6):88-89.

[9]徐永強(qiáng),王龍濱,蔣建新.Gamma釘與動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折并發(fā)癥原因分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(4): 462-463.

[10]翁繩健,李煒明,詹 洋,等.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的臨床分析(附32例報(bào)告)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,(12).

[11]Monzon DG,Iserson KV,Jauregui J,et al.Total hip arthroplasty for hip fractures:5-year follow-up of functional outcomes in the oldest independent old and very old patients[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil,2014,5(1):3-8.

[12]Kauppi M,Stenholm S,Impivaara O,et al.Fall-related risk factors and heel quantitative ultrasound in the assessment of hip fracture risk:a 10-year follow-up of a nationally representative adult population sample[J].Osteoporos Int,2014.

[13]寇冬權(quán).早期負(fù)重和步行對(duì)老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2011,33(8):614-616.

R683.42

B

1003—6350（2014）14—2133—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0826

2014-06-06)

劉毅峰。E-mail：704420757@qq.com