殘余膽囊結(jié)石的致病因素分析與應(yīng)對(duì)策略

陳耀智

(北海市人民醫(yī)院，廣西 北海 536000)

殘余膽囊結(jié)石的致病因素分析與應(yīng)對(duì)策略

陳耀智

(北海市人民醫(yī)院，廣西 北海 536000)

目的分析殘留膽囊結(jié)石致病原因并探討其診斷與治療策略。方法選擇首次手術(shù)可追溯的36例殘留膽囊結(jié)石患者，對(duì)首次手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方法、圍術(shù)期臨床表現(xiàn)、再次診斷時(shí)間及臨床表現(xiàn)、治療情況進(jìn)行分析。結(jié)果殘余膽囊管過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)適應(yīng)證的掌握及急期手術(shù)是導(dǎo)致殘留膽囊結(jié)石的主要原因。本組36例患者經(jīng)再次手術(shù)后35例成功治愈，治愈率為97.22%，1例殘留結(jié)石患者6周后采用膽道纖維鏡經(jīng)T管竇道取石痊愈，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，其中1例為肝總管部分銳性損傷，經(jīng)修補(bǔ)膽總管放置T管支撐引流后痊愈，2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，所有患者均隨訪24個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥和殘留膽囊結(jié)石。結(jié)論殘留膽囊結(jié)石致病原因與首次手術(shù)密切相關(guān)，在行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守適應(yīng)證的選擇，術(shù)中警惕殘留膽囊結(jié)石的可能性。殘留結(jié)石一旦確診，應(yīng)即時(shí)手術(shù)切除殘余膽囊管。

殘余膽囊結(jié)石；致病因素；應(yīng)對(duì)策略

殘余膽囊結(jié)石為膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥之一，其是膽囊切除術(shù)后因膽囊頸管殘留過(guò)長(zhǎng)從而致小膽囊形成，并發(fā)結(jié)石[1]。當(dāng)結(jié)石進(jìn)入膽總管可形成繼發(fā)膽總管結(jié)石。殘余膽囊結(jié)石患者需要再次手術(shù)，而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度大大增加[2]，對(duì)患者身體和心理的傷害巨大，醫(yī)療費(fèi)用增加。本文分析殘余膽囊結(jié)石的致病因素，旨在杜絕和減少殘余膽囊結(jié)石的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年10月至2011年10月收治的首次手術(shù)可追溯的36例殘留膽囊結(jié)石患者，其中男性12例，女性24例，年齡27～66歲，平均(38.6±11.2)歲，殘留膽囊結(jié)石確診至首次手術(shù)時(shí)間5個(gè)月～9年，首次手術(shù)方式及手術(shù)類(lèi)型見(jiàn)表1。

表1 殘留膽囊結(jié)石患者首次手術(shù)方式及手術(shù)類(lèi)型

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 所有患者臨床均表現(xiàn)為不同程度的右上腹疼痛，其中19例伴墨菲氏征陽(yáng)性，占52.78%(19/36)，11例寒戰(zhàn)發(fā)熱，占30.56%(11/36)，4例黃疸，占11.11%(4/36)；查體顯示，23例患者右上腹壓痛，13例患者突下壓痛，6例患者右肝區(qū)叩痛；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，25例堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨肽轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)升高，10例患者血尿淀粉酶升高；所有患者均行影像學(xué)檢查，其中8例經(jīng)核磁共振膽胰管造影確診，2例經(jīng)CT確診，24例經(jīng)超聲確診，2例開(kāi)腹探查確診。

1.3 手術(shù)治療 本組36例患者通過(guò)臨床癥狀體征觀察、實(shí)驗(yàn)室、影像檢查及開(kāi)腹探查確診后均行再次手術(shù)治療。其中單純殘留膽囊切除術(shù)31例，5例合并膽管結(jié)石患者行殘留膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)。結(jié)石性狀顯示，殘留膽囊內(nèi)結(jié)石與膽總管內(nèi)結(jié)石相同。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石位置 31例患者殘余結(jié)石位于膽囊頸處，5例患者殘余結(jié)石位于膽囊管處。

2.2 殘余膽囊管情況 殘余膽囊管0.5～1 cm 7例，占19.44%，1～2 cm 19例，占52.78%，＞2 cm 10例，占27.78%；其中與肝總管匯合變異6例，占16.67%。

2.3 治療結(jié)果 本組36例患者經(jīng)再次手術(shù)后35例成功治愈，治愈率為97.22%，1例殘留結(jié)石患者6周后采用膽道纖維鏡經(jīng)T管竇道取石痊愈，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，其中1例為肝總管部分銳性損傷，經(jīng)修補(bǔ)膽總管放置T管支撐引流后痊愈，2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，所有患者均隨訪24個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥和殘留膽囊結(jié)石。

3 討論

3.1 致病原因分析 (1)殘余膽囊管過(guò)長(zhǎng)是殘留膽囊結(jié)石的致病因素之一[3]。本組36例患者再次手術(shù)情況顯示，殘余膽囊管長(zhǎng)度≥1 cm的患者29例，占80.56%，膽囊頸管遺留過(guò)長(zhǎng)的原因可能是由于膽囊與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，術(shù)中無(wú)法徹底分離顯露膽囊三角，在行膽囊切除術(shù)僅對(duì)膽囊底、體部大葫蘆進(jìn)行了切除，而遺漏了膽囊頸管部的小葫蘆[4]。(2)手術(shù)類(lèi)型。本組36例患者中急期手術(shù)21例，占58.33%。急期膽囊切除術(shù)由于患者處于急性期，膽囊壁充血水腫嚴(yán)重，術(shù)中剝離困難而被迫行膽囊大部切除術(shù)，同時(shí)膽囊切除后未認(rèn)真刮除膽囊殘端黏膜，未對(duì)膽囊殘部進(jìn)行徹底探查導(dǎo)致結(jié)石殘留。(3)手術(shù)方式。本組36例患者中開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、小切口開(kāi)腹膽囊切除術(shù)所占的比例分別為13.89%、44.44%和41.67%，微創(chuàng)手術(shù)比例明顯大于開(kāi)腹手術(shù)。分析微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致結(jié)石殘留的原因，可能是小切口膽囊切除術(shù)中膽囊頸部暴露不充分，術(shù)中為了不發(fā)生膽總管損傷，而只能遠(yuǎn)離膽總管對(duì)膽囊頸部進(jìn)行處理，結(jié)果處理不徹底而導(dǎo)致結(jié)石殘留，而腹腔鏡結(jié)石殘留的原因可能是膽囊三角解剖不清，術(shù)中處理不徹底，導(dǎo)致膽囊頸管過(guò)長(zhǎng)致結(jié)石殘留。

3.2 應(yīng)對(duì)策略 近年來(lái)，殘余膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[5-6]，其原因與微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用有密切關(guān)系。急性膽囊結(jié)石患者確診后，在首次治療時(shí)不認(rèn)真進(jìn)行適應(yīng)證的選擇，而一味迎合患者，追求微創(chuàng)而導(dǎo)致了殘余膽囊結(jié)石的發(fā)病率增加；另一方面影像技術(shù)水平的提高，檢出率增加，也是臨床該病發(fā)病率上升的原因之一。一直以來(lái)，由于殘余膽囊結(jié)石發(fā)病率較低，臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，患者中部分被診斷為膽囊術(shù)后綜合征而進(jìn)行治療，延誤病情。本組患者中有3例均由外院診斷為膽囊術(shù)后綜合征治療無(wú)效后前往本院就診。因此提示當(dāng)患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石癥狀，并有膽囊切除術(shù)史時(shí)應(yīng)考慮殘余膽囊結(jié)石的可能性，根據(jù)其臨床癥狀、體征選擇合理的影像學(xué)檢查手段及時(shí)診斷。

殘余膽囊結(jié)石一旦確診，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)對(duì)殘留膽囊管進(jìn)行切除，合并膽總管結(jié)石時(shí)一并切除。由于殘余膽囊結(jié)石的難度明顯大于首次手術(shù)，因此在術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估。本組患者均存在肝臟面廣泛粘連，我們?cè)谛g(shù)中經(jīng)肝臟面內(nèi)外向內(nèi)分離，顯露手術(shù)視野，仔細(xì)區(qū)別異常血管、結(jié)石和瘢痕，由于殘株膽囊深陷在肝臟內(nèi)，而且體積小，充滿(mǎn)結(jié)石時(shí)不易被鉗夾牽拉，在暴露充分的情況下可提高識(shí)別，明確膽總管與膽囊管、肝總管匯合處關(guān)系后再行切除。經(jīng)再次手術(shù)后本組36例患者中35例1期切除后痊愈，治愈率為97.22%，1例殘留結(jié)石患者6周后采用膽道纖維鏡經(jīng)T管竇道取石痊愈，所有患者均隨訪24個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥和殘留膽囊結(jié)石，提示手術(shù)是治療殘留膽囊結(jié)石的有效、安全方法。

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R657.4+2

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1003—6350（2014）14—2129—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0824

2013-12-02)

陳耀智。E-mail：byzhanshi@126.com