氣管切開患者兩種氣道濕化方法的效果比較

張花瓊，楊建國，2，余 杰

（1.十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000；2.武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071)

氣管切開患者兩種氣道濕化方法的效果比較

張花瓊1，楊建國1，2，余 杰1

（1.十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000；2.武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071)

目的 通過比較兩種持續(xù)氣道濕化方法對氣管切開患者氣道的濕化效果，為臨床上進(jìn)一步選擇合理有效的氣道濕化方法提供依據(jù)。方法選取2012年1月至2013年9月期間入住ICU的138例氣管切開患者為研究對象，按照住院號單雙號分為實驗組(81例)和對照組（57例），實驗組采用低流量氧氣驅(qū)動霧化吸入持續(xù)氣道濕化法，對照組采用微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化法。比較兩組患者的濕化效果、氣道濕化并發(fā)癥(痰痂形成、氣管黏膜損傷以及肺部感染)發(fā)生率。結(jié)果實驗組的濕化效果優(yōu)于對照組(χ2=7.001，P＜0.01)，實驗組氣道濕化并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=46.672，P＜0.01)。結(jié)論對于氣管切開患者，低流量氧氣驅(qū)動霧化吸入持續(xù)氣道濕化方法的效果優(yōu)于微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化方法，前者可降低氣道濕化并發(fā)癥的發(fā)生率。

氣道濕化；氣管切開；持續(xù)氣道濕化

氣管切開較之氣管插管更有利于患者脫機，它在一定程度上可以減少無效腔，降低氣道阻力，更有利于呼吸道分泌物的清除，并可降低誤吸的風(fēng)險，這在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域作為重要的搶救措施之一，已是毋庸置疑[1]。氣管切開臨床實踐指南推薦氣管切開后患者吸入氣體應(yīng)當(dāng)經(jīng)過加濕，更符合人體生理[2]，然而對于氣道濕化方法的選取尚有不同觀點。我科自2012年1月起采用低流量氧氣驅(qū)動霧化吸入持續(xù)氣道濕化對氣管切開后非機械通氣患者進(jìn)行氣道濕化，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年9月期間入住我科的氣管切開術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年人、昏迷、氣管切開、非機械通氣、氣管切開后行氣道濕化干預(yù)時間超過1周。納入對象按住院號單雙號隨機分成實驗組(住院號為單號：給予低流量氧氣驅(qū)動霧化吸入持續(xù)氣道濕化)和對照組(住院號為雙號：給予微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化)。其中實驗組81例：男性53例，女性28例，年齡19～68歲；對照組57例：男性31例，女性26例，年齡18～69歲。所有患者行氣道濕化干預(yù)前均經(jīng)常規(guī)胸片或胸部CT證實無肺部感染，痰培養(yǎng)結(jié)果陰性。兩組患者在性別、年齡等一般情況方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 氣道濕化方法 遵醫(yī)囑按比例配制濕化液，然后按如下步驟對患者進(jìn)行氣道濕化：①實驗組，低流量氧氣驅(qū)動霧化吸入持續(xù)氣道濕化法，采用面罩式霧化器(佛山市南海鳳華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，將5～10 ml濕化液加入霧化面罩儲液小杯內(nèi)，連接氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量為3～5 L/min，以看到細(xì)小的霧珠為宜，將霧化器面罩對向患者氣管套管外口端，霧化器內(nèi)始終保持有濕化液，及時添加。②對照組：微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化法——將濕化液抽入50 ml注射器，連接延長管，使用微量泵持續(xù)均勻低速向氣管切開套管內(nèi)滴入濕化液，滴入速度2～6 ml/h；氣管切開常規(guī)給氧方法，氧流量同實驗組3～5 L/min。兩組患者其他氣道護(hù)理方法相同，如定時更換氣管切開傷口敷料和氣管套管內(nèi)芯等等。

1.2.2 評價指標(biāo)及評價方法 (1)氣道濕化效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①濕化有效：患者肺部聽診呼吸音清晰，無痰鳴音；痰液量適宜，稀薄易吸出，無痰痂形成或者咳出；②濕化無效：分為兩種情況，一是濕化過度——患者頻繁咳嗽，肺部聽診有痰鳴音，痰較多，呈泡沫樣，需反復(fù)吸痰；一是濕化不足——肺部聽診呼吸音粗，痰液較黏稠且不易吸出。(2)氣管濕化并發(fā)癥評價方法：①痰痂形成：滿足下列條件之一即為痰痂形成[4]：患者咳出痰痂；吸痰時在吸痰管內(nèi)觀察到痰痂；發(fā)現(xiàn)痰痂附著于氣管套管內(nèi)。②氣道黏膜損傷[3]：吸痰時痰中帶血絲或吸出血性痰液，粉紅色泡沫痰(肺水腫)除外。③肺部感染[3]：經(jīng)胸部X線檢查確定，或痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性。伴有肺部濕啰音、體溫升高、痰液顏色改變等。所有患者于氣管切開后當(dāng)日開始實施氣道濕化護(hù)理，連續(xù)觀察3 d，于第3天進(jìn)行氣道濕化效果及氣道濕化并發(fā)癥的評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 濕化效果 實驗組與對照組比較，濕化有效率分別為80.25%和59.65%，經(jīng)χ2檢驗，兩組濕化有效率比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.001，P＜0.01)，可以認(rèn)為低流量氧氣驅(qū)動霧化吸入持續(xù)氣道濕化法的氣道濕化效果優(yōu)于微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化法，見表1。

表1 兩種氣道濕化方法的濕化效果比較[例(%)]

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生率 實驗組與對照組比較，實驗組的痰痂形成發(fā)生率、氣道黏膜損傷發(fā)生率和肺部感染發(fā)生率均低于對照組。兩組患者氣道濕化并發(fā)癥總體發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.672，P＜0.01)，可以認(rèn)為低流量氧氣驅(qū)動霧化吸入持續(xù)氣道濕化法較之微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化法可以降低氣道濕化并發(fā)癥(痰痂形成、氣道黏膜損傷以及肺部感染)的發(fā)生率，見表2。

表2 氣道濕化并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討 論

3.1 氣管切開患者氣道濕化的重要性 正常生理情況下，呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和加濕作用，吸入的空氣經(jīng)上呼吸道，主要是鼻及咽部的加溫、加濕和濾過后進(jìn)入肺組織。然而，對于氣管切開患者，黏液腺和杯狀細(xì)胞極度活躍，產(chǎn)生過多的痰液[5]。吸入的大部分氣體經(jīng)過氣管套管直接進(jìn)入肺泡組織，喪失了正常呼吸道對吸入氣體溫度和濕度的調(diào)節(jié)功能，容易造成氣道黏膜干燥、氣管內(nèi)痰痂形成[6]。溫度和相對濕度的失常是吸入氣體對纖毛損傷的重要發(fā)病機制[5]。纖毛的損傷可導(dǎo)致痰液不易咳出，呼吸道堵塞[7-9]。失去上呼吸道對吸入氣體的加溫和加濕作用會引起下呼吸道黏膜的損傷[6]。連續(xù)的溫度和水分的丟失造成支氣管黏膜的損傷[5]。為了避免氣道損傷、痰痂形成和氣道堵塞，氣道濕化對氣道正常生理功能的重塑顯得尤為重要[10]。合理有效的氣道濕化是氣管切開后患者氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)[9]。理想的氣道濕化方法應(yīng)滿足適宜的溫度和濕度，符合生理需要，有利于氣道纖毛的正?；顒樱龠M(jìn)痰液的排出，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。

3.2 微量泵控制滴入濕化法 微量泵控制滴入濕化法是運用微量泵勻速緩慢推注濕化液，推注速度根據(jù)痰液粘稠度調(diào)節(jié)，一般為2～6 ml/h[12]。雖然能均勻控制滴入速度，但在這種濕化裝置中，采用延長管連接頭皮針細(xì)管與吸氧管合并，其前端置入氣管套管內(nèi)5 cm左右，固定不牢固，在患者用力咳嗽嗆咳或因護(hù)理翻身叩背過程中容易脫出，有污染的風(fēng)險。其次，頭皮針細(xì)管與吸氧管合并處因體位的改變而發(fā)生管道受壓彎折，造成濕化管道阻塞濕化不及時、不徹底。此外，濕化滴入管前端置入氣管內(nèi)的位置固定，濕化液往往沿氣管的一側(cè)壁滴入，造成對側(cè)壁濕化不全，痰液易結(jié)痂，吸痰時出現(xiàn)黏膜出血、痰液排出不暢，甚至堵塞，而引起肺不張及呼吸道感染。黃湘暉等[13]報道指出，采用滴入濕化法，濕化液不能和分泌物充分混合，隨咳嗽進(jìn)入氣道的液體可使痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入小氣道和肺葉，從而加重肺部感染。套管口用無菌生理鹽水紗布遮蓋會影響通氣面積，而覆蓋的濕紗布也為細(xì)菌繁殖提供了理想的寄居地，同時脫落的纖維可能進(jìn)入呼吸道[14]。微量泵雖然可以控制濕化液推注的速度，但是濕化程度難以控制。濕化不足，則痰液黏稠，不易排出，且易形成痰痂，造成氣道阻塞；濕化過度，則痰液過于稀薄，需要增加吸痰次數(shù)，痰液容易向下呼吸道墜積，造成肺部感染[12]。

3.3 低流量氧氣驅(qū)動霧化呼入氣道濕化法 低流量氧氣驅(qū)動霧化呼入氣道濕化法是通過物理作用，以氧氣流將濕化液霧化成微小粒子，集給氧、濕化氣道為一體的氣道護(hù)理方法，且操作簡便，經(jīng)濟實用[15]。通過霧化，藥物更容易進(jìn)入氣道，發(fā)揮濕化、化痰等作用[16]。霧化微粒經(jīng)吸入可到達(dá)終末細(xì)支氣管，解除小氣管痙攣、控制炎癥、消除水腫[17]。趙德美等[18]報道，利用氧氣氣流可以降低濕化液體表面的張力，直接將濕化液撞擊成微小粒子，并推動小粒子與氧氣一起緩慢均勻進(jìn)入氣道深部，到過肺部及細(xì)小支氣管，利于維持氣管上皮細(xì)胞的生理功能，預(yù)防肺部感染。它將面罩置于與氣管切開處，保持一定距離，可達(dá)到既不減少有效通氣面積，又使?jié)窕浞值男Ч?，也有效的控制肺部感染。姜金花等[19]的研究也表明，氧氣驅(qū)動霧化吸入濕化法可以起到化痰的作用，且不易出現(xiàn)痰痂形成，也減少了因多次吸痰造成的氣道黏膜損傷，并可降低肺部感染發(fā)生率。持續(xù)濕化可以滿足氣道持續(xù)丟失水分的生理需求，使氣道持續(xù)處于近似生理濕化狀態(tài)；低流量氧氣驅(qū)動可以做到小量持續(xù)，對氣道黏膜刺激小[20]。

綜上所述，持續(xù)低流量氧氣驅(qū)動霧化吸入氣道濕化法可以減少氣道黏膜刺激，可解除支氣管痙攣，控制炎癥和消除水腫，能同時滿足給氧和濕化氣道的需求，并可降低肺部感染的發(fā)生率。

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1003—6350（2014）10—1548—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0602

2013-10-24)

張花瓊。E-mail：153004707@qq.com