脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床和MRI影像學(xué)分析

蔣山姍，王顯龍，馮呂金，于 昊，張 婧，洪桂洵

（1.深圳市福田區(qū)中醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518034；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)學(xué)診斷中心，廣東 廣州 510282；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 廣州 510080）

脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床和MRI影像學(xué)分析

蔣山姍1，王顯龍2，馮呂金2，于 昊2，張 婧2，洪桂洵3

（1.深圳市福田區(qū)中醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518034；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)學(xué)診斷中心，廣東 廣州 510282；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 廣州 510080）

目的 探討脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）的臨床和MRI影像學(xué)特點(diǎn)。方法 回顧性分析12例SCD患者的MRI影像圖像及臨床診治資料。結(jié)果12例患者均因神經(jīng)系統(tǒng)損害體征起病，血清維生素B12降低6例，升高2例，正常4例。1例MRI檢查未見(jiàn)明顯異常。11例患者M(jìn)RI檢查能直觀地顯示病灶，其中1例表現(xiàn)為脊髓萎縮，其余10例表現(xiàn)為頸胸段脊髓后、側(cè)索的對(duì)稱性T1WI等或稍低信號(hào)和T2WI高信號(hào)，其中1例合并顱內(nèi)異常信號(hào)。患者經(jīng)維生素B12治療后，11例癥狀有明顯改善，1例無(wú)明顯改善。結(jié)論MRI檢查能準(zhǔn)確顯示病變部位，且病灶形態(tài)具有一定影像學(xué)特異性，對(duì)SCD的診斷有輔助作用。

脊髓亞急性聯(lián)合變性；維生素B12缺乏；磁共振成像

脊髓亞急性聯(lián)合變性(Subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD)是由于維生素B12吸收和(或)代謝障礙引起的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，本文收集經(jīng)臨床診斷、治療后證實(shí)的SCD共12例，對(duì)其臨床資料及MRI征象進(jìn)行回顧性分析，旨在加深對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009年3月至2013年9月期間住院治療的SCD患者共12例，診斷均符合Hemmer等[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性8例，女性4例，年齡33～65歲，平均(54.7±21.6)歲，以中老年男性多見(jiàn)；就診時(shí)病程2個(gè)月～2年；既往病史包括長(zhǎng)期素食或節(jié)食2例，酗酒史1例，慢性淺表性胃炎2例，胃部分切除2例，克隆恩病1例，糖尿病3例，1例無(wú)特殊病史。

1.2 臨床癥狀及體征 (1)首發(fā)癥狀：雙下肢或四肢麻木4例，行走不穩(wěn)2例，雙下肢無(wú)力1例，雙下肢麻木并行走不穩(wěn)2例，雙下肢無(wú)力并行走不穩(wěn)1例，雙下肢麻木、無(wú)力合并行走不穩(wěn)2例。(2)感覺(jué)障礙：末稍型痛溫覺(jué)減退4例，傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙7例；深感覺(jué)障礙7例，束帶感1例，深感覺(jué)障礙合并束帶感4例。(3)運(yùn)動(dòng)障礙：雙下肢肌力Ⅳ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)1例，四肢輕癱1例，雙下肢肌萎縮1例；肌張力增高7例，肌張力減低2例，肌張力無(wú)明顯改變3例。(4)反射：腱反射亢進(jìn)5例，腱反射減低1例，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性2例，腱反射亢進(jìn)合并雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性3例，雙側(cè)巴彬斯基征可疑1例。(5)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性5例，Romberg征陽(yáng)性7例。精神癥狀2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病例治療前均行血常規(guī)、血清維生素B12檢查。血常規(guī)示血紅蛋白降低5例，平均紅細(xì)胞體積增大2例，血紅蛋白降低合并平均紅細(xì)胞體積增大2例，3例血常規(guī)未見(jiàn)明確異常；血清維生素B12降低6例，升高2例，4例未見(jiàn)異常。本組SCD患者中7例進(jìn)行了腦脊液檢查，其中3例結(jié)果異常，表現(xiàn)為腦脊液蛋白輕度增高。

1.4 MRI影像學(xué)檢查 所有患者均根據(jù)查體定位行頸椎或胸椎MRI檢查，其中5例行頸椎、胸椎聯(lián)合掃描，2例行頭部、頸椎聯(lián)合掃描。采用SIMENSE3.0T或PHILIPS 3.0T磁共振掃描機(jī)及脊柱矩陣線圈，F(xiàn)SE序列行矢狀位T1WI、T2WI及軸位T2WI掃描，頻率選擇脂肪抑制技術(shù)行T2WI壓脂掃描，層厚3 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 32 cm。4例行頸椎或胸椎矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg體重，行T1WI，掃描方法與參數(shù)同平掃。其中2例行常規(guī)頭顱平掃，軸位T1WI、T2WI及冠狀位FLAIR，F(xiàn)OV 230 mm，層厚7 mm，間距0.7 mm。

2 結(jié) 果

2.1 MRI影像學(xué)表現(xiàn) 本組12例患者中初次MRI報(bào)告提示SCD診斷者9例，3例未能提示SCD診斷。10例MRI提示病變范圍為C2～T12，病灶長(zhǎng)度為3～15個(gè)椎體，其中1例合并顱內(nèi)病變。此10例患者頸椎或（和）胸椎矢狀面圖像上顯示脊髓背側(cè)不同范圍的細(xì)長(zhǎng)條狀異常信號(hào)。T2WI上均為高或較高信號(hào)，T1WI上為等信號(hào)者7例、稍低信號(hào)者3例(見(jiàn)圖1、圖2)，T2WI FLAIR圖像上病灶高信號(hào)不被抑制；橫軸面T2WI顯示后索受累6例，后索、側(cè)索同時(shí)受累4例，表現(xiàn)為脊髓后索、側(cè)索部位雙側(cè)對(duì)稱性小斑片狀異常高信號(hào)影，呈“山”或“八”字形改變(見(jiàn)圖1、圖2)，相應(yīng)部位脊髓均無(wú)膨脹性改變；其中4例行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，病灶無(wú)明顯強(qiáng)化（見(jiàn)圖1、圖2）。1例合并顱內(nèi)病變的患者表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球、腦干、小腦、胼胝體壓部多發(fā)小斑片樣異常信號(hào)，T2WI為較高信號(hào)，T1WI上為等或稍低信號(hào)；1例表現(xiàn)為頸胸段脊髓輕度萎縮；1例頸椎掃描未見(jiàn)異常改變。

圖1 女，27歲，頸髓SCD

圖2 男，33歲，胸髓SCD

2.2 治療與隨訪結(jié)果 本組12例SCD患者均肌肉注射500～1 000 μg/d維生素B12，并補(bǔ)充鐵劑、葉酸，聯(lián)合肢體康復(fù)鍛煉、針灸理療等，11例患者脊髓側(cè)后索損害癥狀及體征有不同程度好轉(zhuǎn)，其中3例行MRI復(fù)查，示病灶范圍縮小、消失。另1例未見(jiàn)明顯改善。

3 討 論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 脊髓亞急性聯(lián)合變性是與維生素B12缺乏有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，正常人體內(nèi)維生素B12完全來(lái)源于食物，胃黏膜內(nèi)因子能加速維生素B12在回腸黏膜吸收，若吸收和(或)代謝過(guò)程中任一環(huán)節(jié)障礙均可引起維生素B12缺乏。如胃腸道疾病如慢性萎縮性胃炎、回腸炎、胃回腸大部分切除術(shù)后或長(zhǎng)期藥物(常用胃酸抑制劑或雙胍類口服降糖藥)；自身免疫性疾病出現(xiàn)抗內(nèi)因子抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體使內(nèi)因子過(guò)度損耗，也可引起維生素B12吸收異常。本組12例患者除1例無(wú)明確特殊病史外中11例均屬于吸收類病因。在轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中如果相應(yīng)的運(yùn)鈷胺蛋白缺乏或異常，可在血清維生素B12正常的情況下減少組織中活性維生素B12[2]。本文中12例患者均在肌肉注射維生素B12前行血清維生素B12檢查，其中降低6例(50%)，正常4例(25%)，另2例(16.7%)升高。因此臨床懷疑SCD的患者酌情可加做維生素B12吸收實(shí)驗(yàn)以及測(cè)定紅細(xì)胞中維生素B12濃度。2例血清維生素B12升高的患者，結(jié)合病史推測(cè)可能與自行不規(guī)律口服B族維生素有關(guān)。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，維生素B12通過(guò)甲基維生素B12(MeB12)以及腺苷維生素B12(AdoB12)兩種形式影響髓鞘的形成和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性而起作用。作為必要的輔助因子，維生素B12作用于甲硫氨酸合成酶和甲基丙二酰輔酶A變位酶的催化反應(yīng)中，生成的S-腺苷甲硫氨酸作為唯一來(lái)源提供甲基給中樞神經(jīng)系統(tǒng)眾多甲基化反應(yīng)。這些甲基化反應(yīng)可以促進(jìn)合成神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白，參與形成髓鞘、突觸內(nèi)線粒體和核糖體膜，并且同時(shí)增強(qiáng)合成髓鞘的主要成分卵磷脂[3]，因此維生素B12數(shù)量異?？蓪?dǎo)致不同程度的髓鞘功能損害。在SCD的發(fā)病過(guò)程中，MeB12導(dǎo)致髓鞘甲基化明顯障礙[4]而AdoB12阻礙合成正常脂肪酸[5-6]，降低髓鞘結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，引起髓鞘纖維的繼發(fā)損害，神經(jīng)細(xì)胞的最終死亡。

3.2 SCD的臨床表現(xiàn) SCD多見(jiàn)于中老年人男性，但男女均可發(fā)病，本組病例中8例(66.7%)為男性，符合文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]。本病呈亞急性或慢性起病，通常以下肢麻木為首發(fā)癥狀，感覺(jué)障礙由下肢遠(yuǎn)端逐漸向上持續(xù)進(jìn)展，主要臨床表現(xiàn)以痙攣性癱瘓、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)及周圍神經(jīng)障礙的脊髓后索、側(cè)索癥狀為主，可伴有四肢感覺(jué)異常、下肢肌力及肌張力改變，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有腱反射亢進(jìn)或減退，病理征陽(yáng)性或陰性，如累及顱內(nèi)可出現(xiàn)大腦受損癥狀，如反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等。本文中12例患者均以下肢感覺(jué)障礙伴不同程度肌力改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，其中感覺(jué)障礙以傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙(58.3%)最多見(jiàn)。而下肢肌力降低的同時(shí)多伴肌張力的異常，絕大多數(shù)伴隨腱反射改變，巴彬斯基征、跟膝脛試驗(yàn)或Romberg征等病理征陽(yáng)性。本組患者中1例出現(xiàn)腱反射減低，此例雙下肢輕度萎縮合并傳導(dǎo)束型痛溫覺(jué)減退，肌電圖示周圍神經(jīng)損害。本文中2例合并精神癥狀，1例頭顱MRI顯示為雙側(cè)大腦半球、腦干、小腦、胼胝體壓部多發(fā)小斑片樣異常信號(hào)，提示大腦白質(zhì)受累，另1例未做頭顱MRI檢查。

3.3 SCD的MRI特點(diǎn) SCD是一種脊髓亞急性脫髓鞘病變，目前只有MRI是能顯示SCD脊髓病灶的唯一一種影像學(xué)檢查方法[9]。MRI示SCD病變主要位于頸胸段脊髓，本組12例患者中10例表現(xiàn)為病變位于頸和(或)胸段的髓內(nèi)，其中脊髓后索受累6例，后索、側(cè)索聯(lián)合受累4例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-12]。有文獻(xiàn)報(bào)道SCD同時(shí)累及后索、側(cè)索、前索和部分灰質(zhì)[13]，本組未發(fā)現(xiàn)類似病例。本組10例患者在MRI矢狀面圖像上病灶顯示脊髓背側(cè)不同范圍的縱行細(xì)長(zhǎng)條狀異常信號(hào)，T1WI為等或稍低信號(hào)、T2WI為高信號(hào)，病變區(qū)脊髓無(wú)增粗或膨脹性改變，在橫軸位圖像上病變特征性地對(duì)稱性分布于后索及側(cè)索，使病灶呈“W”或“八”字形改變，其中4例加做增強(qiáng)，顯示病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。而有文獻(xiàn)報(bào)道病灶可有輕度強(qiáng)化，推測(cè)當(dāng)髓鞘脫失、膠質(zhì)增生導(dǎo)致血腦屏障破壞時(shí)病灶可出現(xiàn)強(qiáng)化[12]。此10例患者中1例聯(lián)合頭顱MRI檢查顯示雙側(cè)大腦半球、腦干、小腦、胼胝體壓部多發(fā)小斑片樣異常信號(hào)，此例合并顱內(nèi)病變推測(cè)與SCD引發(fā)大腦錐體束及脊髓小腦變性改變有關(guān)[14]，另2例患者1例頸椎掃描未見(jiàn)異常改變，1例表現(xiàn)為頸胸段脊髓輕度萎縮。Murata等[15]認(rèn)為慢性階段的SCD以纖維增生為主，膠質(zhì)細(xì)胞增生不明顯，因此MRI表現(xiàn)可正常[15]，若病程繼續(xù)延長(zhǎng)，增生的纖維使神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕收縮，則表現(xiàn)為脊髓萎縮[16]，本文中表現(xiàn)為脊髓輕度萎縮的1例患者，病程超過(guò)2年。本文3例患者治療后MRI復(fù)查示病灶范圍明顯縮小，其中2例患者病程不超過(guò)3個(gè)月，1例為4個(gè)月，提示SCD早期治療效果明顯。

3.4 SCD的MRI鑒別診斷 (1)脊髓多發(fā)性硬化(MS)：女性多見(jiàn)，為脫髓鞘病變，MR示髓內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)條狀T2WI高信號(hào)，分布無(wú)對(duì)稱趨勢(shì)，脊髓無(wú)明顯增粗，而活動(dòng)期Gd-DTPA增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，應(yīng)用激素治療有效，臨床病史反復(fù)。(2)急性脊髓炎：主要為病毒感染引起的自身免疫反應(yīng)繼而導(dǎo)致的中樞系統(tǒng)脫髓鞘，發(fā)病年齡低，兒童、青年多見(jiàn)。典型病灶位于脊髓中央的灰質(zhì)，且病變區(qū)脊髓腫脹明顯，邊緣模糊，增強(qiáng)后病灶呈輕度小斑片狀強(qiáng)化。起病急且發(fā)病前常有上呼吸道、消化道感染前驅(qū)癥狀或疫苗接種史。(3)髓內(nèi)腫瘤：起病緩慢，占位效應(yīng)明顯，但一般病灶范圍受限,常同時(shí)累及脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)，增強(qiáng)后呈結(jié)節(jié)樣或花環(huán)樣顯著強(qiáng)化。

SCD所引起的神經(jīng)功能缺損早期是可逆的，發(fā)病3個(gè)月內(nèi)早期正規(guī)應(yīng)用維生素B12治療，能治愈或者明顯改善癥狀50%以上的患者，但癥狀較重的、病程較長(zhǎng)的患者會(huì)后遺程度不同的神經(jīng)功能損害[17]，因此臨床強(qiáng)調(diào)早期診斷以早期治療。而SCD起病隱匿，缺乏特征性癥狀體征，很容易誤診或漏診，臨床主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，神經(jīng)電生理檢查等輔助檢查來(lái)協(xié)助診斷。MRI可明確SCD病變部位與范圍，不僅對(duì)SCD的早期診斷與鑒別診斷有重要輔助作用，而且對(duì)臨床治療和隨訪有一定價(jià)值。而越來(lái)越多新涌現(xiàn)出的MRI技術(shù)，如擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、多b值的擴(kuò)散加權(quán)成像、擴(kuò)散張量成像(DTI)、脊髓擴(kuò)散張量纖維束示蹤成像(DTT)及脊髓功能磁共振技術(shù)(fMRI)必將為脊髓疾病SCD的診斷提供更多有意義的線索，我們期待更進(jìn)一步的研究。

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Clinical and MRI features of subacute combined degeneration of the spinal cord.

JIANG Shan-shan1,WANG Xian-long2,FENG Lv-jin2,YU Hao2,ZHANG Jing2,HONG Gui-xun3.1.Department of Radiology,Futian Hospital of TCM,Shenzhen 518034,Guangdong,CHINA;2.Medical Diagnosis Center,The Affiliated Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510282,Guangdong,CHINA;3.Medical Imaging Department,The First Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangzhou 510080,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the clinical and MRI features of patients with subacute combined degeneration of the spinal cord(SCD).MethodsThe MRI images and other clinical data of 12 patients with SCD were collected and retrospectively analyzed.All the patients had underwent MRI scan before clinical diagnosis and four of them accepted enhanced MRI scan and three of them undertook the follow-up MRI scan after Vitamin B12 treatment. Results The initial clinical features of 12 patients were damage in nervous system among whom there were 6 patients with low serum vitamin B12level,4 patients with normal serum vitamin B12level and 2 patients with high serum vitamin B12level.In these 12 cases,there was 1 case with no MRI abnormality and 11 cases with obvious lesions, among which there was 1 case of amyelotrophy and the other ten cases were of lesions in dorsal columns or lateral columns of cervical or thoracic spinal cord showing symmetric hyperintensity on T2WI and isointensity or mild hypointensity on T1WI.In these 10 cases,there was 1 case complicated with intracranial abnormal signals.After Vitamin Bl2supplementation，significant improvement was observed in 11 patients and 1 case with no improvement in symptoms. Conclusion SCD has specific MRI characteristics and the extent of lesion could be clearly showed on MRI.MRI study is helpful for the diagnosis of SCD.

Subacute combined degeneration;Vitamin B12deficiency;Magnetic resonance imaging

R445

A

1003—6350（2014）10—1460—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0562

2014-01-02)

洪桂洵。E-mail：trueangel_xun@163.com