Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者根治術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

李正東，陳本鑫，吳德平，余有聲，陳霖霖，王興亮，劉 浩

（皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 六安市第二人民醫(yī)院外一科，安徽 六安 237008）

Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者根治術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

李正東，陳本鑫，吳德平，余有聲，陳霖霖，王興亮，劉 浩

（皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 六安市第二人民醫(yī)院外一科，安徽 六安 237008）

目的 探討Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者根治術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。方法以我院2008年2月至2010年5月收治并經(jīng)根治術(shù)治療的78例Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者作為研究對象，通過患者的隨訪資料對其轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計，并對經(jīng)單因素分析后有意義的因素進(jìn)行Cox模型多因素分析。結(jié)果患者術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)與吸煙情況、原發(fā)部位、是否為雙原發(fā)癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌結(jié)節(jié)、腫瘤分化程度、腫瘤形態(tài)、脈管瘤栓、TMN分期、T分期、化療方案、術(shù)前CEAb、術(shù)后CEAb、術(shù)前CA19-9b、術(shù)后CA19-9b有密切的關(guān)系(P＜0.05)；經(jīng)Cox模型多因素分析顯示，原發(fā)部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤形態(tài)、TMN分期、化療方案、術(shù)前CEAb、術(shù)前CA19-9b是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的主要影響因素。結(jié)論Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者根治術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移受多種因素的共同影響，其中以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TMN分期以及組織學(xué)類型等密切相關(guān)，臨床對患者預(yù)后的判斷需結(jié)合各種因素綜合考慮。

結(jié)腸癌；根治術(shù)；轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)；相關(guān)因素

結(jié)腸癌是中老人人群中較為多發(fā)的一種常見惡性腫瘤，全球每年約有800萬人新發(fā)，占所有惡性腫瘤發(fā)病率的15%[1]。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢。據(jù)相關(guān)臨床調(diào)查結(jié)果顯示[2-3]，結(jié)腸癌患者術(shù)后的5年生存率平均約57%，死亡率約為80%，其死亡原因多與術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)，因此積極有效的預(yù)防其轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的產(chǎn)生對提高患者術(shù)后生存率有著重要的作用。本文回顧性分析我院近年來收治的78例Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況及其相關(guān)因素，旨在為臨床防治工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2008年2月至2010年5月收治的78例Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者作為研究對象，所有患者經(jīng)臨床檢查和病理學(xué)檢驗(yàn)確診為Ⅱ期或Ⅲ期結(jié)腸癌(以美國癌癥聯(lián)合委員會第7版分期標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù))，其中Ⅱ期42例，Ⅲ期36例，患者年齡19～86歲，平均(42.23±18.39)歲，男性45例，女性33例。所有患者均行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)前無放化療史，排除患有家族型息肉病或炎癥性腸病者。

1.2 方法 所有患者術(shù)后每3個月復(fù)查一次，術(shù)后超過1年改半年隨訪1次，隨訪3個月～2年，行纖維腸鏡、腹部B超、腹部及胸部CT以及病理檢測，對患者術(shù)后的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計。78例患者隨訪截止日期為2013年5月31日，隨訪時間38～63個月，中位隨訪時間48個月，以無病生存時間作為患者根治術(shù)后至轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)以及其他原因死亡的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件對上述所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，對以單因素分析有意義的影響因素進(jìn)行Cox模型多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況 78例Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者術(shù)后1～3年共有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)25例，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率為32.1%，包括吻合口復(fù)發(fā)8例，盆腔轉(zhuǎn)移10例，肝臟轉(zhuǎn)移5例，肺部轉(zhuǎn)移1例，骨骼轉(zhuǎn)移3例，其中2例患者為多處轉(zhuǎn)移。1年內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)8例，2年轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)12例，3年轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)5例。

2.2 患者術(shù)后隨訪及單因素分析結(jié)果 對可能影響轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，患者術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)與吸煙情況、原發(fā)部位、是否為雙原發(fā)癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌結(jié)節(jié)、腫瘤分化程度、腫瘤形態(tài)、脈管瘤栓、TMN分期、T分期、化療方案、術(shù)前癌胚抗原(CEAb)、術(shù)后CEAb、術(shù)前腫瘤標(biāo)志物(CA19-9b)、術(shù)后CA19-9b有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)單因素分析結(jié)果[例（%）]

續(xù)表1

2.3 Cox模型多因素分析結(jié)果 對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的吸煙情況、原發(fā)部位、是否為雙原發(fā)癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌結(jié)節(jié)、腫瘤分化程度、腫瘤形態(tài)、TMN分期、T分期、化療方案、術(shù)前CEAb、術(shù)后CEAb、術(shù)前CA19-9b、術(shù)后CA19-9b因素進(jìn)行Cox模型多因素分析，其結(jié)果顯示，原發(fā)部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤形態(tài)、TMN分期、化療方案、術(shù)前CEAb、術(shù)前CA19-9b是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，見表2。

表2 Cox模型多因素分析結(jié)果

3 討論

結(jié)腸癌是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤疾病，其具有高發(fā)病率、高死亡率和高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的特點(diǎn)。近年來的臨床研究報告顯示[4-5]，有約30%的結(jié)直腸癌患者確診時已伴有肝轉(zhuǎn)移，而在死亡患者中其肝轉(zhuǎn)移的檢出率最高可達(dá)71%。目前臨床治療主要以結(jié)腸癌根治術(shù)為優(yōu)選方法，但術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者生存率下降、死亡率增高的主要原因。近40年來患者術(shù)后5年的生存率均在60%～70%之間[4]，因此我們認(rèn)為加強(qiáng)對轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)影響因素的認(rèn)識是提高患者生活質(zhì)量、延長壽命的重要途徑。

結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相比直腸癌具有多部位復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，本研究隨訪經(jīng)根治術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的25例患者，轉(zhuǎn)移部位包括吻合口轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移、肺部轉(zhuǎn)移、骨骼轉(zhuǎn)移，其中23例患者為單一部位轉(zhuǎn)移，2例患者為多處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率達(dá)32%。通過對相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析和Cox模型多因素分析結(jié)果顯示，原發(fā)部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤形態(tài)、TMN分期、化療方案、術(shù)前CEAb、術(shù)前CA19-9b是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重要影響因素，其中淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移是目前臨床已確定的影響預(yù)后的重要因素，是除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外反映結(jié)腸癌預(yù)后的最有力的指標(biāo)。國內(nèi)的臨床研究表明，結(jié)腸癌根治術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率約為25%，而病發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率可達(dá)65%。其次，有大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TMN分期也是判斷患者術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)[3，6]，其分期主要以腫瘤組織浸潤腸壁的深度和是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等作為依據(jù)。由于淋巴管位于黏膜的下層，淋巴結(jié)受累其腫瘤侵入的可能性較大，而腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)率則隨著浸潤深度的增加而上升。通常T3期的患者或已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此其轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)率最大。有報道顯示[5]，約有35%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在術(shù)后2年內(nèi)即可出現(xiàn)全身多處轉(zhuǎn)移，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其全身轉(zhuǎn)移率僅17%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中T1和T2期的患者術(shù)后3年的存活率為100%，T3期為83.3%，而T4期僅為50%～62.1%，表明分期程度越高患者3年的存活率則越低，因此目前患者的TMN分期也成為判斷其預(yù)后的重要指標(biāo)之一。此外，組織學(xué)類型在本研究中也顯示出了一定的影響作用，如黏液腺癌等分化差的腫瘤患者其復(fù)發(fā)率較分化較好的腺癌明顯增加，且復(fù)發(fā)時間縮短，結(jié)合相關(guān)調(diào)查結(jié)果[7]，分化差的腫瘤患者多為青年人，由于其增殖分裂速度較快，呈現(xiàn)出浸潤性生長的特點(diǎn)，因此容易出現(xiàn)脫落種植，因而增加了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性。

在本研究中，癌胚抗原(CEA)和腫瘤標(biāo)志物(CA19-9)的水平也表現(xiàn)出了對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響，其檢測是臨床診斷癌癥病發(fā)的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。目前的臨床研究顯示[3，5]，胰腺癌、胃癌、膽囊癌等消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)前均表現(xiàn)出不同程度的升高，并且對患者術(shù)后的生存情況有重要的影響。在本研究中也有著相似的表現(xiàn)，即術(shù)前CEA和CA19-9水平升高的患者其術(shù)后1～3年的存活率明顯低于術(shù)前水平正常的患者(P＜0.05)，在此基礎(chǔ)上，筆者對所有患者術(shù)后的CEA和CA19-9水平觀察后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后水平升高的患者其生存情況仍然不及水平正常的患者，表明術(shù)后持續(xù)水平升高的患者可能依然存在亞臨床轉(zhuǎn)移灶，因此術(shù)后CEA和CA19-9應(yīng)該作為臨床判斷預(yù)后和是否有轉(zhuǎn)移灶的重要觀察指標(biāo)。除此之外，患者的吸煙程度、腫瘤形態(tài)以及化療方案的選擇也是影響結(jié)腸癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險因素，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對其的關(guān)注度，為判斷預(yù)后提供有效的依據(jù)。

綜上所述，我們認(rèn)為吸煙情況、原發(fā)部位、是否為雙原發(fā)癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌結(jié)節(jié)、腫瘤分化程度、腫瘤形態(tài)、TMN分期、T分期、化療方案、術(shù)前CEAb、術(shù)后CEAb、術(shù)前CA19-9b、術(shù)后CA19-9b因素是影響Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者根治術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最重要的影響因素，臨床可以此綜合上述各因素情況作為判斷患者預(yù)后的輔助指標(biāo)。

[1]鄭榮壽,張思維,吳良有,等.中國腫瘤登記地區(qū)2008年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤,2012,21(2):6-17.

[2]楊 霞,杜愛民,王詠梅,等.下消化道高危癥狀對結(jié)腸癌的預(yù)測價值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2012,21(10):957-959.

[3]萬德森.我國結(jié)直腸癌的流行趨勢及對策[J].中華腫瘤雜志, 2011,33(1):481-483.

[4]曾建洪,彭志明.129例結(jié)腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(10):1877-1878.

[5]Andre T.Boni C.Navarro M.et a1.Impmved overall survival with oxaliplatin,nuorouracil and leucovorinas adjuvant treatment in stageⅡorⅢcolon cancer in the MOSAIC trial[J].J Clin Oncol,2009, 27(3):3109-3116.

[6]Kebig C,Ayala G,Wilks J,et a1.Perineural invasion is an independent predictor of outcome in colorectal carIcer[J].J Clin Oncol, 2009,27(5):5131-5137.

[7]元 新,李曉霞,逯曉波.972例結(jié)腸癌患者預(yù)后多因素分析[J].中華普通外科雜志,2010,25(7):189-192.

Analysis of the relevant factors of tumor metastasis and recurrence in stageⅡorⅢ colon cancer patients underwent radical operation.

LI Zheng-dong,CHEN Ben-xin,WU De-ping,YU You-sheng,CHEN Lin-lin,WANG Xing-liang,LIU Hao.Affiliated Hospital of West Anhui Health Vocational College,The First Surgical Department,The Second People's Hospital of Liuan City,Liuan 237008,Anhui,CHINA

Objective To explore the relevant influence factors of tumor metastasis and recurrence in patients with stageⅡorⅢcolon cancer after the radical operation.MethodsSeventy eight patients with stageⅡorⅢcolon cancer who had underwent radical operation in our hospital from February 2008 to May 2010 were enrolled.Tumor metastasis and recurrences of all patients were analysed by reviewing their follow-up data.Multi-factors Cox model analysis was carried out among the significant factors proved by single factor analysis.ResultsThe metastasis and recurrence of tumor was closely connected to smoking,primary site of tumor,whether it was double primary cancer or not,lymph node metastasis,cancer nodules,degree of tumor differentiation,tumor shape,LVSI,TMN staging,T staging,chemotherapy regimens,preoperative carcinoembryonic antigen(CEAb),postoperative CEAb,preoperative tumor markers(CA19-9b)and postoperative CA19-9b(P＜0.05),among which the primary site of tumor,lymph node metastasis,tumor shape,TMN staging,chemotherapy regimens,preoperative CEAb and preoperative CA19-9bwere the major influence factors by multi-factors Cox model analysis.ConclusionThere were many relevant influence factors of tumor metastasis and recurrence in patients with stageⅡorⅢcolon cancer after the radical operation, among which the lymph node metastasis,TMN staging and histological type were the most important ones.We should consider all these factors before we came to the prognosis of patients.

Colon cancer;Radical operation;Metastasis and recurrence;Relevant factors

R735.3+5

A

1003—6350（2014）10—1415—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0547

2013-11-15)

李正東。E-mail：lizhah@163.com