動脈粥樣硬化所致下肢動脈狹窄或閉塞患者的血管腔內治療及療效觀察

李軻東，張崇國，管 敬，馮玉明，周 良

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 南京 210011)

動脈粥樣硬化所致下肢動脈狹窄或閉塞患者的血管腔內治療及療效觀察

李軻東，張崇國，管 敬，馮玉明，周 良

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 南京 210011)

目的探討動脈粥樣硬化所致下肢動脈狹窄或閉塞血管腔內治療的臨床可行性及應用價值。方法2009年1月至2013年12月我科收治經CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)證實為動脈粥樣硬化性下肢動脈狹窄或閉塞患者36例(42條患肢)，將行經皮腔內球囊擴張血管成形術(PTA)或/和支架植入術治療。按照Fontaine分型治療后臨床癥狀改善1級或1級以上為臨床成功，PTA后血管殘余狹窄小于30%為技術成功。通過術后臨床癥狀改善和CTA/MRA隨訪來評價治療效果。結果PTA技術成功率為95.2%(40/42)，1條技術不成功，1例術后合并動脈血栓，無血管夾層形成。39條肢體癥狀改善明顯，2條無明顯改善，踝肱指數(shù)從(0.50±0.11)至(0.82±0.15)。術后隨訪6個月Fontaine分型提高1、2、3級的患者分別為23例、13例和4例(40條患肢)。隨訪3～15個月，1條股動脈在12個月再次閉塞，1條脛后動脈術后8月再次閉塞，通暢率為92.8%。結論動脈粥樣硬化所致下肢動脈狹窄或閉塞腔內介入治療是安全，有效的，其有助于改善下肢血運，提高通暢率，改善患者生存質量，提高中長期保肢率。

動脈粥樣硬化；下肢動脈狹窄閉塞；介入治療

下肢動脈血管管腔狹窄或閉塞的常見病因是動脈粥樣硬化，初期表現(xiàn)為行走后疼痛，即間隙性跛行，進一步發(fā)展表現(xiàn)為靜息痛、足底潰瘍或壞疽[1]。傳統(tǒng)治療方法為外科手術治療，包括內膜剝脫術及血管旁路移植術，但是多數(shù)患者年齡偏大，合并其他重要臟器的疾病，難以耐受較大的手術創(chuàng)傷。我院2009年1月至2013年12月經皮腔內球囊擴張血管成形術(Percutaneous endovascular angioplasty，PTA)或/和血管內支架植入術治療下肢動脈硬化狹窄或閉塞36例(42條患肢)，經隨訪療效良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年12月經CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)證實為動脈粥樣硬化性下肢動脈狹窄或閉塞的患者36例(42條患肢)，其中男性20例，女性16例；年齡62～85歲，平均72歲；合并高血壓18例，糖尿病4例，糖尿病合并高血壓4例。踝肱指數(shù)為(0.50±0.11)。臨床表現(xiàn)為下肢慢性缺血癥狀，間隙性跛行及肢體的壞死，病程0.5個月至5.0年，平均2.5年。全部患肢足背及脛后動脈搏動明顯減弱或未觸及，肢體皮溫明顯降低。下肢動脈狹窄或閉塞部位分布：髂動脈狹窄3例(3條患肢)，髂動脈伴股腘及腘以下動脈狹窄和閉塞共6例(6條患肢)，髂-股動脈狹窄和閉塞共21例(21條患肢)，股-腘動脈狹窄或閉塞9例(9條患肢)，腘動脈以下狹窄和閉塞9例(12條肢體)；狹窄長度2～5 cm，平均3 cm，閉塞長度2.0～10.0 cm，平均6.5 cm。按照Fontaine分型見表1。

表1 根據下肢缺血臨床表現(xiàn)分為四級

1.2 治療方法 所有手術操作均在家屬及患者知情同意的情況下于DSA下進行。病變于股淺動脈中段以遠的行患側肢體股動脈穿刺，向遠端股淺動脈置血管鞘，合并髂動脈病變或病變在股淺動脈近端時采用健側向心方向置血管鞘。局麻后穿刺股動脈，置入導管鞘，先插入超滑導絲，通過狹窄或閉塞段血管，跟入導管通過狹窄及閉塞段，交換硬滑導絲，退出導管，硬滑導絲導引下4F或5F球囊導管于狹窄部位，球囊直徑多為1.5～8.0 mm、長度2.0～6.0 cm球囊。以標準壓力泵注入稀釋的造影劑，8～10個大氣壓擴張球囊，擴張時間一般為2～3 min，待狹窄段擴張后腘動脈以上置入金屬支架(長度4～12 cm，直徑5～10 mm)，腘動脈以下僅行球囊擴張術，拔除導管導鞘后采用穿刺點壓迫止血。術后常規(guī)給予抗凝、抗血小板治療。

1.3 療效判斷 PTA技術成功標準為術后血管殘余狹窄小于30%。根據臨床癥狀改善情況將療效分4類：顯效：癥狀顯著緩解，間歇性跛行患者跛行消失，可正常行走，或靜息痛者疼痛完全消失；有效：癥狀緩解，跛行距離顯著延長或靜息痛顯著減輕(鎮(zhèn)痛藥物可控制，且用量顯著減少)；無效：癥狀無變化。惡化：癥狀加重，即跛行或靜息痛加重，或壞疽平面發(fā)展。

1.4 觀察指標 術后隨訪3～15個月，觀察指標為：①患者間隙性跛行距離及癥狀改善，按Fontaine分型評價；②術后血管血流通暢程度，按CTA或MRA表現(xiàn)判斷；③術后踝肱指數(shù)值變化情況。

2 結果

PTA即時成功率為95.2%(40/42)，36例患者33例行球囊擴張內置支架術，均置放成功，共置入38枚支架，其中髂動脈置入6枚支架，股淺動脈置入32枚支架。39條肢體癥狀改善明顯，2條無明顯改善，1條患肢因導引鋼絲不能通過狹窄閉塞部位而放棄，改行人工血管轉流術。臨床表現(xiàn)為下肢疼痛消失，皮膚溫度變暖，潰瘍愈合。術后隨訪6個月時Fontaine分型提高1、2、3級的患者分別為23例、13例和4例(40條患肢)。隨訪3～15個月，1條股淺動脈在12個月再次閉塞，1條脛后動脈術后8個月再次閉塞，通暢率為92.8%。踝肱指數(shù)從(0.50±0.11)提高至(0.82±0.15)。1例術后合并股淺動脈血栓塞，經保留導管溶栓后恢復。

3 討論

介入治療下肢動脈硬化所致管腔狹窄或閉塞已成為較成熟的治療手段，方法包括PTA、血管內支架置入術、內膜下血管成形術等。Harward等[2]認為，至少50%的患者病變趨于復雜，可因腹主、髂動脈合并股-腘段動脈病變導致下肢嚴重缺血。因此，為改善臨床癥狀及降低截肢率，改善生活質量，多需手術或同時做流入道及流出道的重建。而為數(shù)不少的患者因年齡大、全身情況差，合并有心、肺、腦功能不全，不能耐受較長手術時間及較大的手術創(chuàng)傷。

一般認為PTA適合于下肢髂股動脈的短段狹窄、閉塞性病變，文獻報道下肢動脈長段閉塞也可通過PTA及血管內支架置入術，并取得較好的療效，從而避免了開放手術[3-4]。對于是否需要應用血管內支架，有文獻報道單純的PTA并沒有提高長期通暢率，而支架能夠降低因血管彈性同縮的再閉塞率，也可防治因PTA后血管內膜撕裂，夾層形成可能導致的不良后果[5-6]。文獻報道股淺動脈支架植入后3、6、12、24、36、48、60個月的通暢率分別達到86%、80%、75%、66%、60%、58%和52%[7]。本組資料顯示PTA及支架置入后，隨訪期間股淺動脈通暢率比文獻報道高，考慮與本組病例選擇樣本量偏少有關，但表明了股淺動脈支架對于保持血管的通暢作用是明顯的。而Gandini等[8]回顧性隨訪10年觀察138例髂股動脈病變血管內介入的支架長期療效顯示術后3、5、7、10年一期支架通暢率分別為90%、85%、80%、68%，5年髂動脈支架置放后通暢率與血管旁路移植術相同，進一步提供了腔內介入治療的依據。

對于膝下動脈狹窄或閉塞可以行球囊擴張，一般不主張支架植入，PTA治療的最佳效果是重建脛前、脛后動脈向足部的直接血運，也可擴張腓動脈及側支動脈，使腓動脈的血流經擴張后的前、后穿支到達足背和足底。膝下動脈PTA后可以迅速恢復遠端組織供血，為缺血性潰瘍的治愈贏得時間，或者利于截除壞死足趾后的傷口愈合；擴張后的再狹窄是逐漸的過程，肢體的側支循環(huán)也隨再狹窄的過程逐漸代償建立，這是救肢率遠大于血管通暢率的關鍵點；且球囊擴張具有可重復性，有助于提高缺血肢體的救肢率[9]。孟慶友等[10]報道了60例膝下動脈病變患者進行腔內介入治療的療效，其技術成功率達83.3%，癥狀緩解率為88.4%；隨訪時間10 d～30個月，平均(14.5±1.2)個月，保肢率為88.9%(48/54)；復發(fā)率為9.2%，通暢率為81.5%，1年累積通暢率為57.3%。本組病變中膝下病變3例，技術成功率為100%，癥狀均明顯緩解，足部潰瘍愈合。隨訪期間，1例患者8個月后脛后動脈閉塞，分析病史，患者同時合并糖尿病，因此需認識到糖尿病性小動脈閉塞所致流出道不佳是PTA難以取得良好療效的主要因素之一，在選擇患者時，應充分考慮糖尿病對PTA術后療效的影響。

在技術成功率高及提高通暢率的前提下，操作所產生的并發(fā)癥少，本組病例患者中1例出現(xiàn)股淺動脈血栓，溶栓處理后改善，下肢疼痛消失，皮膚溫度變暖，潰瘍愈合。因此，對于動脈粥樣硬化所致外周動脈狹窄或閉塞患者，術前CTA和DSA明確血運情況有利于制定治療方案，下肢動脈PTA或/和支架置入是治療下肢動脈狹窄或閉塞的一種安全有效的方法。

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[10]孟慶友,李曉強,錢愛民,等.腔內介入治療膝下動脈缺血性疾病[J].中華普通外科雜志,2008,23(9):699-701.

Endovascular interventional treatment and its efficacy for 36 cases of lower limb artery stenosis or occlusiondue to atherosclerosis.

LI Ke-dong,ZHANG Chong-guo,GUAN Jing,Feng Yu-ming,ZHOU Liang. Department ofInterventional Radiology,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo assess the clinical value of endovascular interventional treatment for lower limb artery stenosis or occlusion due to atherosclerosis.MethodsThirty-six lower limb artery stenosis or occlusion cases(42 limbs)proved by CTA/DSA between Jan.2009 and Dec.2013 from the hospital were collected and given treatment of percutaneous transluminal angioplasty(PTA)or/and stent implantation.According to Fontaine classification,clinical success was identified when patients`clinical symptoms were improved by one or more grade,and residual stenosis＜30% were defined as technical success.The treatment'efficacy was evaluated through the improvement of clinical symptoms and manifestation of CTA/MRA follow-up.ResultsThe PTA technical success rate was 95.2%(40/42),with one failed and one with postoperative combined arterial thrombosis and no dissection.Clinical symptoms were improved signifi-cantly in 39 limbs while not obvious in 2 limbs,ankle-brachial index(ABI)increased from(0.50±0.11)to(0.82±0.15). After 6 months of follow-up,there were respectively 23,13,and 4 cases(40 limbs)of Fontaine grade 1,2 and 3 improvements.After 3～15 months of follow-up,there were one femoral artery occlusion at the 12thmonth and one posterior tibial artery reocclusion at the postoperative 8th month,the total patency rate was 92.8%.ConclusionEndovascular interventional treatment is safe and effective for lower limb artery stenosis or occlusion.The treatment could improve lower limb blood supply,patency rate,life quality,and the long-term rate of limb salvage.

Atherosclerosis;Lower limb artery stenosis or occlusion;Endovascular interventional treatment

R541.4

A

1003—6350（2014）23—3517—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1372

2014-06-10)

張崇國。E-mail：379158460@qq.com