試論常州開展城鄉(xiāng)居民大病保險的路徑

【摘要】常州市城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保和農(nóng)村農(nóng)民的新農(nóng)合保險的賠償比例和限額對于大病治療來說嚴重不足，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民因病致貧和因病返貧的矛盾十分突出，急需開展大病醫(yī)療保險。本文從常州市城鄉(xiāng)居民目前醫(yī)療保險的基本情況出發(fā)，結(jié)合國家六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，提出在常州市實施大病醫(yī)療保險的具體路徑。

【關(guān)鍵詞】常州市；城鄉(xiāng)居民；大病保險；路徑

常州市城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保和農(nóng)村農(nóng)民的新農(nóng)合保險的賠償比例和限額對于大病治療來說嚴重不足，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民因病致貧和因病返貧的矛盾十分突出，急需開展大病醫(yī)療保險，為常州市城鄉(xiāng)居民治療疾病和家庭生活的和諧起到保障作用。

一、常州市城鄉(xiāng)居民目前醫(yī)療保險基本情況

近年來隨著常州市城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保和農(nóng)村農(nóng)民的新農(nóng)合保險體系的逐步完善，醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品目錄和診療服務(wù)項目逐年擴大，醫(yī)保和新農(nóng)合保險的賠償比例和賠償限額逐年提高，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項目的費用報銷有了基本保障。同時針對職工和困難群眾又實施了大病救助辦法。但對于城鄉(xiāng)所有居民仍然有以下四個方面的費用需要大病病人自付：一是大病治療過程中醫(yī)保支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項目的費用；二是醫(yī)保支付部分比例的藥品和診療服務(wù)項目費用后由病人自付的費用；三是轉(zhuǎn)到外地醫(yī)院治療費用報銷的比例較低形成的差額費用；四是超過最高支付限額以上的費用，2012年常州市城市居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為20萬元，新農(nóng)合人員限額標(biāo)準就更低。雖然常州市對職工和城鎮(zhèn)居民一個年度內(nèi)大病自付費用超過2萬元以上部分實施二次補助，比例為50%，最高限額為1.5萬元，這僅僅是大病保險二次補助的一個較低保障水平的開端。縱觀以上四個方面需要大病病人自付費用的金額仍然很高，據(jù)不完全統(tǒng)計目前大病病人需要自付的費用（主要是醫(yī)保支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項目）占到整個醫(yī)療費用的40%左右，導(dǎo)致個別大病病人由于支付不起高額的自付醫(yī)療費用而放棄治療，甚至有極個別的大病病人擔(dān)心巨額的醫(yī)療費用拖累家庭而尋短見。

當(dāng)前大病病人特別是農(nóng)村大病病人因病致貧和因病返貧的問題比較突出，僅僅靠大病救助和群眾捐款解決不了根本性的問題，為此筆者建議常州市政府盡快制定和實施《常州市城鄉(xiāng)居民大病補充保險辦法》，通過商業(yè)補充保險的辦法對常州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用在社保和新農(nóng)合支付和報銷以外的自付費用部分實施二次補助制度。

二、貫徹落實國家六部委《意見》的舉措

《意見》指出政府負責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險機構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。同時，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。

《意見》指出大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。筆者建議實行常州市城鄉(xiāng)職工和居民大病保險一體化的原則，享受同等的補貼標(biāo)準和補貼范圍。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補償政策，大病保險補償?shù)谋壤傮w上不低于城鄉(xiāng)居民實際個人支付的60%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，筆者建議實行醫(yī)療費用個人自付金額越高，大病補償?shù)闹Ц侗壤仍礁叩脑瓌t。

大病保險涉及常州市的千家萬戶，是地方政府領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心的一項重大民生工程和民心工程，在常的保險公司特別是承辦大病保險業(yè)務(wù)的保險公司要站在“講政治、顧大局、負責(zé)任”的高度，增強責(zé)任感和使命感，正確處理政策要求與市場運作的關(guān)系、社會效益與經(jīng)濟利益的關(guān)系，切實做好大病保險。要加大產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新力度，協(xié)助政府?dāng)M定科學(xué)合理的大病保障方案；要改進和完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù)；要建設(shè)一支具有保險和醫(yī)學(xué)復(fù)合背景的高素質(zhì)專業(yè)隊伍，為開展大病保險提供人才支持和智力保證；要在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的同時，積極開發(fā)多樣化保險產(chǎn)品，進一步擴大商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的領(lǐng)域和范圍。

三、實施常州市城鄉(xiāng)居民大病保險的途徑

一是建立由常州市政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭負責(zé)，市發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生局、財政局、人力資源和社會保障局、民政局等部門領(lǐng)導(dǎo)組成的常州市城鄉(xiāng)居民大病保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，辦公室設(shè)在人力資源和社會保障局，負責(zé)全市范圍內(nèi)的政府推動和指導(dǎo)監(jiān)督工作。

二是《意見》明確要求大病保險采用商業(yè)保險的方式進行。首先建議常州市政府和職能部門盡快通過公開招標(biāo)的方式確定承辦大病補充保險的保險公司，讓常州城鄉(xiāng)居民盡早享受到保障充分的醫(yī)療保險。其次還要將地方政府與保險公司簽訂的保險協(xié)議，籌資標(biāo)準、補助比例、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。再次承辦的保險公司要堅持保本微利和服務(wù)民生的原則，要提升服務(wù)效能，盡快讓居民拿到二次補助的資金，努力做到讓政府放心，讓百姓滿意。

三是由常州市城鄉(xiāng)居民大病保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組制定《常州市城鄉(xiāng)居民大病補充保險辦法》，建議參照國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)肯定的、同時也是《意見》出臺的藍本———江蘇太倉大病醫(yī)療補充保險模式進行。首先從常州市醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的結(jié)余中按照城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準籌集資金，如果經(jīng)過測算資金不夠的話，可以從結(jié)余的醫(yī)?；鹬羞m當(dāng)提高籌資標(biāo)準或由地方政府財政補貼，總之不能以大病保險二次補助的名目向城鄉(xiāng)居民籌集資金。其次明確對于常州市城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一的大病醫(yī)療自付費用補助標(biāo)準進行二次補助，只要大病患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元的個人自付費用以上部分，就可以獲得補充醫(yī)療保險的二次補助，補助實行分段累計計算和上不封頂。建議二次補助的分段比例為：1-5萬元補助50%，5-10萬元補助65%，10-15萬元補助70%，15-20萬元補助75%，20-30萬元補助80%，30-50萬元補助82%，50萬元以上補助85%。同時由地方政府出面協(xié)調(diào)，確保保險公司辦理二次補助的辦公地點和服務(wù)窗口設(shè)在當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險的同一地點，以方便病人報銷。再次在辦法中要明確不是所有的自費醫(yī)療費用都要賠償，病人主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫(yī)療費用要在全部剔除后再計算自付費用的金額并實施二次補助，防止個別人鉆政策的空子。

醫(yī)療、養(yǎng)老和住房等民生問題是城鄉(xiāng)居民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，也是地方政府應(yīng)該花大力氣解決的現(xiàn)實問題。目前我們常州居民特別是中低收入居民的住房問題解決得較好，多次得到國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的肯定和老百姓高度認可。建議常州市政府迅速貫徹落實《意見》，盡快制定和實施《常州市城鄉(xiāng)居民大病補充保險辦法》，確保常州城鄉(xiāng)居民商業(yè)性的大病補充保險的實施時間和保障程度處于全國的前列，把大病補充保險這件惠及常州城鄉(xiāng)居民的實事辦早辦實辦好。

作者簡介：

吳忠偉（1968- ），江蘇常州人，大學(xué)本科，現(xiàn)任中國人保財險常州分公司理賠中心副主任，研究方向：財產(chǎn)保險風(fēng)險管理和操作實務(wù)