循證實(shí)踐婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的觀察

薛健

【摘要】目的系統(tǒng)研究減少婦科腹腔鏡手術(shù)患者疼痛的方法。資料與方法ASAI-II級(jí)擇期婦科手術(shù)患者，全麻麻醉，術(shù)前布托菲諾超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵，回監(jiān)護(hù)室后給予吸高流量氧、局部按摩、深慢呼吸、熱療、頭高腳低位、聽音樂、早活動(dòng)纖維素飲食等處理。結(jié)果大幅度提高了婦科腹腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。

【關(guān)鍵詞】循證；婦科；腹腔鏡；鎮(zhèn)痛；實(shí)踐

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.266文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0229-01

手術(shù)可以為患者去除疾病，但通常都伴有焦慮、禁食、麻醉藥物、疼痛和制動(dòng)，其中每個(gè)因素均輕微增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。組織的分解、體腔的開放以及細(xì)胞外液的丟失都可加重機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)，有時(shí)可使反應(yīng)達(dá)到失控的程度，因此采用微創(chuàng)和腔鏡技術(shù)可減輕不當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)[1]。但是，術(shù)后疼痛仍然是患者感到不適的重要原因之一，本研究擬對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后引起疼痛的原因進(jìn)行全面研究分析并找出切實(shí)的解決辦法，歸納總結(jié)，盡可能的解決患者的疼痛，提高手術(shù)治療，努力是患者在輕松愉悅的條件下完成手術(shù)治療。

1資料與方法

我院從2010年開始，行婦科腹腔鏡手術(shù)患者約3000多例，選擇其中ASAI-II級(jí)患者500例，進(jìn)行觀察，擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者，ASAI-II，年齡18-60歲，體重45-90kg，均采用CO2氣腹，全麻麻醉，術(shù)前均給予布托菲諾1-2mg肌注，長(zhǎng)托寧0.3-1.0mg靜注，患者入室行快速誘導(dǎo)，插入喉罩，術(shù)中維持用七氟醚吸入，丙泊酚4-12mg/kg.h，瑞芬太尼0.05-0.1ug/kg.min微泵輸注，定時(shí)追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束前給予特耐（注射用帕瑞希布納）40mg靜注。①術(shù)后給予靜脈止痛泵（舒芬太尼0.04-0.06ug/kg/h，托烷司瓊4mg），術(shù)畢患者清醒4-6L/min，持續(xù)4-6小時(shí)；②局部按摩，深慢呼吸。肩部、季肋部按摩10分鐘一次，持續(xù)2-3天，囑患者深慢呼吸，3-5分鐘一次，3次/天，持續(xù)2-3天；③熱敷30分鐘；④頭高腳低位；⑤聽音樂，分散注意力；⑥盡早活動(dòng)，6小時(shí)后在床上輕微活動(dòng)，6小時(shí)后進(jìn)少量流食，同時(shí)禁食鮮奶、甜食、雞蛋等，適當(dāng)增加青菜水果等纖維素的攝入。

記錄患者疼痛情況，采用VAS評(píng)分法0分-10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4分-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分-10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

2結(jié)果

0分472例，3分以下的25例，4-6分的3例。無痛率達(dá)94.4%，其中惡心35例，嘔吐8例。術(shù)后腹脹34例。

3討論

腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛原因主要為：

3.1切口痛常發(fā)生在術(shù)后第一天，10-80%的患者需要鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛。在機(jī)體受到傷害性刺激之前若預(yù)先采取措施制止其向中樞（脊髓和脊髓上）的傳遞，就能消除和減輕術(shù)后疼痛為超前鎮(zhèn)痛[2]，布托菲諾為阿片受體部分激動(dòng)劑，對(duì)u受體有弱的阻斷作用，可緩解中度和重度的疼痛。瑞芬太尼有痛覺過敏[4]，使阿片類藥物喪失鎮(zhèn)痛效應(yīng)，特耐可以解決這一問題[5]。特耐為注射用選擇性COX-2抑制劑，起效快速，作用持久，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，在骨科模型中，單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于4mg嗎啡，可以顯著減少術(shù)后阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛療效及安全性已經(jīng)在多個(gè)手術(shù)模型中得到證實(shí)，為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新的治療選擇。

3.2非切口痛63%患者主訴膈下及肩痛，術(shù)后24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)24-72小時(shí)，其主要原因包括膈神經(jīng)牽拉，術(shù)后腹腔內(nèi)殘留氣體等[3]。吸入高流量氧，可盡量排空腹腔內(nèi)的CO2，CO2經(jīng)腹膜吸收后在體內(nèi)產(chǎn)生H+，照成局部組織內(nèi)的酸性環(huán)境，刺激雙側(cè)膈肌和膈神經(jīng)產(chǎn)生損傷并增加炎性反應(yīng)致痛因子的釋放，適當(dāng)提高吸氧流量可加速血CO2D排出，緩解術(shù)后肩痛；局部按摩可使局部組織毛細(xì)血管開放，促進(jìn)血液循環(huán)，加速CO2排出，深慢呼吸可增加肺活量和肺泡通氣量，增加吸入氧量，提高氧分壓，增加動(dòng)脈血氧含量和血氧飽和度，減輕體內(nèi)組織對(duì)殘留CO2造成的酸性環(huán)境和對(duì)膈神經(jīng)的損傷。另外用熱可以減低感覺神經(jīng)的興奮性，以提高疼痛閾值，擴(kuò)張血管改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部代謝，舒緩肌肉痙攣，松弛神經(jīng)，改善肌腱柔軟度以達(dá)到止痛。聽輕松舒緩的音樂可分散患者注意力，減輕患者痛苦，術(shù)后腹脹使腹腔壓力而間接增加殘留CO2的張力，加速加重腹腔酸化和對(duì)膈肌的刺激而加重疼痛，建議患者術(shù)后6小時(shí)在床上輕微活動(dòng)，適當(dāng)增加纖維素飲食，禁食鮮奶、甜食、雞蛋等，促進(jìn)早排氣，減少術(shù)后腹脹發(fā)生。

總之，采用上述藥物和物理方法，全面的預(yù)防了患者術(shù)后疼痛的發(fā)生，可以大大減少婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛和不適，使術(shù)后無痛率達(dá)到90%以上，患者在輕松愉快的條件下完成手術(shù)治療，減少了廣大女性患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，保障了女性患者的健康，且方便可行，值得推廣。

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