乳腺癌根治術(shù)后皮瓣修復(fù)創(chuàng)面缺損的護(hù)理體會

錢海林　李青國

[摘要]目的：探討應(yīng)用皮瓣修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后皮瓣缺損的護(hù)理療效。方法：對8例乳腺癌根治術(shù)后皮瓣修復(fù)患者做好術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)后轉(zhuǎn)移皮瓣的觀察護(hù)理及康復(fù)鍛煉。結(jié)果：8例患者手術(shù)均獲成功，切口均一期愈合。結(jié)論：加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理是確保乳腺癌根治術(shù)后轉(zhuǎn)移皮瓣成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]皮瓣；乳腺癌；創(chuàng)面；修復(fù)；護(hù)理

[中圖分類號]R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）11-0932-02

Abstract： Objective To evaluate the efficacy of nursing care of repairing the wound defect after radical mastectomy. Methods Good preoperative psychological care，work closely with postoperative flaps observation and rehabilitation exercises were carried out for a total of 8 cases of breast cancer after radical mastectomy with skin flaps in repairing the wound defects. Results The skin flap in all 8 cases of patients survived， The skin flaps were healingⅠ. Conclusion To enhance care is the guarantee of success of the repairing the wound defect after radical mastectomy by skin flap.

Key words：flap；breast cancer；wound；repair；nursing care

乳腺是女性的重要器官，也是女性美的重要標(biāo)志。乳腺是身體淺表器官，若發(fā)生疾病，往往容易發(fā)現(xiàn)。但乳腺惡性腫瘤一般以無痛性腫塊首發(fā)。部分女性不易察覺。隨著生活水平及人們的保健意識提高，乳腺癌早期診斷者越來越多。但仍有部分患者就診時，已經(jīng)是局部晚期。局部腫塊切除后會造成胸部皮膚缺損。我院自2009年6月～2013年3月開展乳腺癌改良根治術(shù)后胸部創(chuàng)面缺損部位皮瓣修復(fù)手術(shù)，取得了一定的護(hù)理經(jīng)驗?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

本組共8例患者，均為女性，年齡32～55歲，平均年齡48歲。腫瘤最大10.0cm×14.0cm，最小3.0cm×3.0cm。腫瘤所在部位：乳頭上方2例，外上象限3例，內(nèi)上象限1例，內(nèi)下象限1例，中央?yún)^(qū)1例。1例行空芯針穿刺活檢，7例手術(shù)切除活檢，病理診斷：浸潤性導(dǎo)管癌6例，髓樣癌1例，腺鱗癌1例。術(shù)前臨床檢查觸及腫大淋巴結(jié)1例，術(shù)后病理檢查腋窩淋巴結(jié)陽性3例，為1～15枚陽性。

2 結(jié)果

8例患者中，5例行保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后皮膚缺損應(yīng)用背闊肌肌皮瓣行缺損充填修復(fù)并重建乳房。3例行乳腺癌根治術(shù)，局部腹壁隨意皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損。背闊肌皮瓣再造乳房術(shù)后乳房逐漸變?nèi)彳?，乳房可以隨意運(yùn)動，3個月后重建乳房體積比較手術(shù)前小，但患者較滿意。術(shù)后半年后，重建乳房較手術(shù)時縮小約20%左右。局部隨意皮瓣轉(zhuǎn)移者，皮瓣修復(fù)良好，無壞死，無皮下積液。

3 護(hù)理對策

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理：心理康復(fù)指導(dǎo)對于乳腺癌患者的康復(fù)有著及其重要的作用。將常規(guī)護(hù)理與心理干預(yù)結(jié)合起來，為乳腺癌患者提供適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，可以有效地改善心境，減輕患者的負(fù)性情緒反應(yīng)，降低其反應(yīng)發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量[1]?；颊叱跞朐簳r，或多或少已經(jīng)知道病情加之新環(huán)境，面對醫(yī)生及周邊的乳腺癌病友。使患者不同程度的有恐懼，焦慮等心理。主要心理反應(yīng)有：對惡性腫瘤的恐懼，焦慮不安，對手術(shù)創(chuàng)傷的不完全了解，對腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的猜疑等[2]；護(hù)理人員應(yīng)針對存在的心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)，講解手術(shù)治療治理效果，手術(shù)后能有效提高生活質(zhì)量。對于早期腫瘤行乳房重建患者重點(diǎn)講述乳房重建優(yōu)點(diǎn)：能避免乳房缺失造成的心理、生理損害。通過與患者家屬溝通，讓患者感受家人的關(guān)心和關(guān)愛，使不良心理的影響降到最低。對于腫瘤較大者重點(diǎn)交流手術(shù)的安全性及手術(shù)效果。指導(dǎo)術(shù)后呼吸、咳痰等方法。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全面評估：既往疾病情況；心、肺、肝、腎等功能測定。血常規(guī)了解有無貧血等情況；有破潰者創(chuàng)面的清理；本組一例乳腺鱗癌，術(shù)前乳房腫瘤破潰出血，術(shù)前予以創(chuàng)面處理及糾正貧血后予以手術(shù)。術(shù)前有營養(yǎng)不良者予以糾正。當(dāng)日術(shù)區(qū)常規(guī)準(zhǔn)備，保護(hù)皮膚，術(shù)前行解剖標(biāo)記線等。術(shù)前鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，以補(bǔ)充營養(yǎng)，增加手術(shù)的耐受性[3]。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1生命體征監(jiān)測：術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征變化包括：血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等。重點(diǎn)觀測患者呼吸情況，由于胸部手術(shù)創(chuàng)面較大，胸帶束縛包扎過緊會導(dǎo)致呼吸受限。如發(fā)現(xiàn)明顯影響呼吸，及時與醫(yī)生聯(lián)系，采取措施予以處理。患者在未完全清醒時有可能出現(xiàn)嘔吐、煩躁不安等情況。及時匯報醫(yī)生予以處理[4]。本組患者麻醉后恢復(fù)順利。

3.2.2體位擺放：全麻術(shù)后平臥6h后，對于局部隨意皮瓣轉(zhuǎn)移者，皮瓣取自胸腹壁交界處，體位無特殊要求；對于采用背闊肌肌皮瓣的患者應(yīng)采取健側(cè)臥位，以避免皮瓣受壓，第二天可取半臥位。胸帶包扎不宜過緊，以免影響血運(yùn)，造成皮瓣壞死。

3.2.3引流管護(hù)理：對于局部隨意皮瓣轉(zhuǎn)移者引流管包括腋窩和內(nèi)側(cè)供區(qū)引流管。對于背闊肌肌皮瓣重建修復(fù)者，引流管為：腋窩處、供區(qū)部位引流管。引流管接負(fù)壓袋并保持其通暢，防止扭曲壓迫引流不暢致積液發(fā)生。同時觀察引流液的顏色、量及性狀[5]。如發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流液較少，及時檢查有無扭曲，閉塞，漏氣等情況。待引流液24h少于20ml時可予以拔除[6-7]。背闊肌供區(qū)引流管放置時間宜長，避免供區(qū)發(fā)生血清腫。當(dāng)拔出引流管后出現(xiàn)局部積液，部分患者拔出后仍出現(xiàn)血清腫，可予以反復(fù)抽吸，少量積液可自行吸收。液體多者需重新放置引流。本組病例未發(fā)生積液現(xiàn)象。

3.2.4皮瓣護(hù)理：注意觀察切口轉(zhuǎn)移后皮瓣的顏色、溫度、腫脹度，發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白，若出現(xiàn)刺之出血少，或無血及皮瓣青紫，均為異常，應(yīng)及時匯報醫(yī)生進(jìn)行處理[8]。術(shù)后創(chuàng)面包扎不宜過緊，過緊易使血管蒂受壓致皮瓣血運(yùn)不良。重者致皮瓣缺血壞死。如包扎過于松弛則容易致使皮瓣與基底接觸不實，造成積液積血，不利于皮瓣存活。觀察皮緣的血運(yùn)及顏色，皮緣由于血運(yùn)障礙可能發(fā)生邊緣性壞死。少量壞死局部可自愈。本組患者愈合良好，無皮瓣壞死發(fā)生。

3.2.5術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：皮瓣壞死與皮下積液造成皮瓣長期處于游離狀態(tài)，不能及時與胸廓建立血運(yùn)關(guān)系，術(shù)后引流不暢，造成皮瓣滑脫。因此護(hù)理人員應(yīng)做好術(shù)后引流管護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)[9]。過度的鍛煉會影響傷口的愈合，進(jìn)而影響患側(cè)上肢功能的恢復(fù)。對有特殊情況的患者，應(yīng)酌情減少或延緩鍛煉時間，但不可停止練習(xí)，要長期堅持。王虹[10]采用“四位一體”康復(fù)模式，即醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬共同參與功能鍛煉計劃的制訂和實施。由醫(yī)護(hù)制定功能鍛煉路徑后向患者溝通講解路徑表的作用和意義得到患者及其家屬的配合。各康復(fù)訓(xùn)練項目先由醫(yī)生查房時在床邊親手為患者指導(dǎo)、示范，講解目的、注意事項等。其研究結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)的指導(dǎo)模式。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)主要以患者為中心制定個體化康復(fù)模式，促進(jìn)患者心理和生理上的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

乳腺癌對患者是身體上和精神上的雙重打擊。正確的手術(shù)及良好的護(hù)理配合使患者乳房心理、生理損害降到最低。同時，做好圍手術(shù)期護(hù)理，能有助于患者盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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[收稿日期]2014-02-07 [修回日期]2014-03-13

編輯/賀艷梅