對遼寧省內異地就醫(yī)即時結算的幾點建議對遼寧省內異地就醫(yī)即時結算的幾點建議

[摘要]異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越頻繁，全面推動異地就醫(yī)直接結算是目前工作的重中之重。建議統(tǒng)一統(tǒng)籌標準，加大政府投入，醫(yī)保部門加強管理，實施法律制度配套；推進并完善省平臺建設，實時上傳并處理相關數(shù)據；以“候鳥老人”為重點，并開發(fā)門診領域，積極推動遼寧省內異地就醫(yī)即時結算。

[關鍵詞]異地就醫(yī)；即時結算；建議

[中圖分類號]R197[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2014）43-0076-02

1前言

異地就醫(yī)指的是參保人由于各種原因，而造成的就醫(yī)行為和就醫(yī)產生的費用發(fā)生在戶籍所在地以外地區(qū)的醫(yī)療機構內。異地就醫(yī)管理指醫(yī)療保險機構根據參保人的異地就醫(yī)行為和在異她就醫(yī)時產生的費用而出臺相應的處理政策，并根據就診醫(yī)院級別、藥品種類和病情，參照相應的標準來撤銷醫(yī)療費用。

目前異地就醫(yī)可以概括為三種情況：一是轉診：由于參保人病情特殊或危急，憑借當?shù)蒯t(yī)療水平不能解決，這時會由出診醫(yī)院出具轉院證明，在經過當?shù)氐尼t(yī)療保險管理部門審批同意之后，轉往外地醫(yī)院就診。二是異地工作、出差或突發(fā)急診：有的企事業(yè)單位會在外地設立一些營銷機構或承接一些工程項目，還有一些政府和國有企業(yè)的駐外辦事處，這類人員長期在外地工作，醫(yī)療行為也一般發(fā)生在外地。或者有些人是短期出差或旅行，卻突發(fā)疾病，不得不在異地就醫(yī)。三是異地居住：退休后投奔子女，長期在異地居住的“候鳥老人”，他們的醫(yī)療行為一般發(fā)生在外地，但醫(yī)療保險關系卻依然在原工作單位的所在地。這種異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越普遍，異地就醫(yī)難題也越來越明顯。在當?shù)氐目床≠M用沒法報銷，發(fā)生的醫(yī)療費用需要現(xiàn)金墊付或自費承擔，這對于經常需要就醫(yī)的老年人來說有很大的地域局限性。很可能會因為醫(yī)療費用無法報銷等問題，被迫回到原參保地就醫(yī)，無法享受“候鳥式異地養(yǎng)老”的生活。

隨著社會和經濟的發(fā)展，我國人員流動量多，流動頻率高，在就醫(yī)方面出現(xiàn)了異地就醫(yī)的現(xiàn)象，不僅給保險的管理工作帶來了很多不便，更重要的是可能增加參保人就醫(yī)負擔。因此，如何加強對異地就醫(yī)的管理，成為醫(yī)療保險工作的難點和重點。十八屆三中全會提出，實現(xiàn)發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民，必須加快社會事業(yè)改革，解決好人民最關心最直接最現(xiàn)實的利益問題，更好滿足人民需求?！敖⒏庸娇沙掷m(xù)的社會保障制度，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”。從這個角度理解，跨省就醫(yī)即時結算正是解決好人民最關心最直接最現(xiàn)實的利益問題，更好滿足人民需求的具體體現(xiàn)；也是建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個具體措施。

目前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合三項醫(yī)保制度并存，城鄉(xiāng)居民總參合率維持在95%以上。雖然接近“人人享有醫(yī)?！钡哪繕?，但上述各項醫(yī)保，特別是居民醫(yī)保和新農合基金的統(tǒng)籌層次偏低，多數(shù)省份、地方的統(tǒng)籌層次停留在地市，甚至區(qū)縣一級，造成醫(yī)?；颊呖鐓^(qū)出縣就診，醫(yī)藥費報銷受限。數(shù)據顯示，2012年全國流動人口已達236億，其中跨省流動人口占到了67%。擺在他們面前的一大現(xiàn)實問題就是異地就醫(yī)能否醫(yī)保報銷。理論上說，只要參加了醫(yī)保，不論在何地就醫(yī)，都應該即時報銷。而現(xiàn)實中，各地醫(yī)保政策不統(tǒng)一，異地報銷很難實現(xiàn)。

此前，國務院辦公廳在中國政府網發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，其中異地就醫(yī)醫(yī)保報銷問題獲得專門闡述，這被認為是醫(yī)改的最新動作。國務院醫(yī)改辦的表述是，年內將在9個省份試點跨省就醫(yī)醫(yī)保即時報銷，并明確了時間表，到2015年我國將全面實現(xiàn)省內異地就醫(yī)即時報銷，初步實現(xiàn)跨省就醫(yī)即時報銷。因此，全面推開遼寧省內異地就醫(yī)直接結算是目前工作的重中之重。

早在2011年8月遼寧省社會保險事業(yè)管理局辦公室就已經發(fā)出了《關于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)省內聯(lián)網結算經辦服務規(guī)程（試行）的通知》（遼社險發(fā)[2011]24號文件），其內容針對異地就醫(yī)的三種情況提出通過省級醫(yī)療保險異地就醫(yī)網絡結算平臺（以下簡稱省平臺）即時報銷的試行方案。但是，在深入沈陽市的定點醫(yī)院進行調研后發(fā)現(xiàn)，目前真正實現(xiàn)聯(lián)網即時報銷的只是異地就醫(yī)的第一種方式即轉診，而且只有在住院情況下才能即時報銷。其他的異地就醫(yī)情況仍需回到原參保地進行報銷。而且遼寧省實現(xiàn)聯(lián)網的只有12個城市，大連、丹東尚未加入省級平臺聯(lián)網。還需說明一點的是，能在省平臺進行即時報銷的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，新農合的參保人不在聯(lián)網報銷的范圍內。

2建議

21對異地就醫(yī)即時報銷的實施難、審核難，關鍵在于統(tǒng)一標準

由于各個統(tǒng)籌地區(qū)的政策、統(tǒng)籌標準、報銷標準、報銷系統(tǒng)不一致，甚至連醫(yī)保卡本身也是不同的。異地就醫(yī)發(fā)生后，醫(yī)保信息無法獲得，報銷標準無法統(tǒng)一等問題都導致即時報銷實施困難。建議逐步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，在我省目前的形勢下，一步到位將統(tǒng)籌層次提高到省級水平是不現(xiàn)實的，要采取減少地級城市不同區(qū)縣之間的政策和管理差異，然后消除不同城市之間的差異，并在時機成熟的條件下實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算的前提條件是縮小不同地區(qū)籌資水平差距。遼寧省內不同地區(qū)間經濟發(fā)展很不平衡，因此不好統(tǒng)籌。就現(xiàn)階段而言，建議我省異地就醫(yī)最好統(tǒng)籌在市級水平，然后通過技術手段來實現(xiàn)和操作。

22加大政府投入，強力部門加強管理，法律部門實施制度配套

第一，加大資金投入，作為異地就醫(yī)即時報銷的有力支撐。第二，建議建立省級專門機構進行統(tǒng)一管理（也可由省社保局擔當），監(jiān)督各地醫(yī)保經辦機構合理合法地執(zhí)行異地就醫(yī)管理嚴格審核報銷程序，杜絕人為因素的影響，使醫(yī)保費用審核流程更加公正合理。并由統(tǒng)一的專門機構負責受理異地就醫(yī)患者的投訴、意見和建議，妥善解決醫(yī)、患、保三者之間的問題和糾紛，以最大限度地維護異地就醫(yī)患者的合法權益和醫(yī)療保障，推動我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展，加快向公平醫(yī)保、便捷醫(yī)保、和諧醫(yī)保的目標邁進。同時，貼近基礎工作管理人員，及時了解基層最新情況。第三，法律保障和制度配套迫在眉睫，目的是規(guī)范流程和手續(xù)，減少基層管理人員工作負擔。對異地就醫(yī)的行為進行監(jiān)管時，有時醫(yī)療保險機構需要親自趕赴就醫(yī)地的醫(yī)療機構調查，對就醫(yī)的過程干預能力低，有的醫(yī)療機構不配合，基層監(jiān)管人員需要看別人的臉色，這樣不但使管理成本增加，還造成效率低下、效果差。必須制定省內統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理法律法規(guī)，使各地醫(yī)保經辦機構、醫(yī)保定點醫(yī)療機構以及享有醫(yī)療保險待遇的老百姓的行為，均在法制的制約下，并相互之間配合工作。

23推進并完善省平臺建設，實時上傳并處理相關數(shù)據

加強省平臺建設，要利用現(xiàn)代化的計算機網絡技術的優(yōu)勢，建立一套完善的異地就醫(yī)數(shù)據的管理、交換機制和統(tǒng)一的數(shù)據指標，包括統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄，統(tǒng)一的報銷比例、結算方式等。我省已經有12個市建立了省平臺，大連、丹東也應盡快參與到省平臺，并統(tǒng)一相關標準。通過省平臺實現(xiàn)醫(yī)保信息資源共享，一方面要及時更新藥品目錄、診療項目目錄等；另一方面患者參保后立即上傳參保人的參保信息，建立異地就醫(yī)人員基本信息數(shù)據庫，就醫(yī)后實時上傳病人費用，與省平臺對接后通過數(shù)據交換進行即時報銷，患者只需支付自付部分的醫(yī)療費用，其余費用由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構直接結算。

24以“候鳥老人”為重點，并開發(fā)門診領域，積極推動遼寧省內異地就醫(yī)即時結算目前省內的流動人口，都會有需要異地就醫(yī)的情況。因工作或旅行等原因流動的人口還可以在回到原參保地后進行報銷，而老人由于很少再回到原參保地，其身體狀況一般較差，屬于經?？床〉娜巳?，但卻因為身體原因而不方便來回報銷。因此，異地就醫(yī)需求最大的，就是那些隨兒女到其他城市定居的老人。我省已經實現(xiàn)了異地就醫(yī)中的第一種情況即轉診的即時報銷，而異地居住的老人還無法即時報銷。其實異地居住和轉診的差別在于可否避免中間醫(yī)院。也就是說異地居住的人群直接跨過在原參保地看病的過程，直接“轉診”到另一個城市的定點醫(yī)療機構實現(xiàn)直接異地就醫(yī)。參照轉診的實施現(xiàn)狀，直接異地就醫(yī)應該并不難，只需在原參保地和居住城市辦理手續(xù)，但是到現(xiàn)在還未真正實施，關鍵在于缺乏強力部門的推動和管理。

另外，在異地報銷上，遼寧只在住院方面實現(xiàn)了聯(lián)網，門診還沒有聯(lián)網。門診聯(lián)網實際上也是一個突出的問題，就是說異地老百姓到門診看病也應該享受這種異地就醫(yī)即時結算的待遇。一般定點醫(yī)院都是比較大型的醫(yī)院，由于床位空缺，大部分人都只能選擇門診就醫(yī)，而回原參保地報銷，無疑是增加了患者就醫(yī)負擔。如果門診不能像住院一樣聯(lián)網進行即時報銷，還可能出現(xiàn)“小病也住院、門診能解決的也住院”，從而占用醫(yī)療資源的情況。因此，建議盡快開發(fā)門診領域，將門診藥品和診療項目等納入省平臺，積極推動遼寧省內異地就醫(yī)即時結算。

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[作者簡介]孫伊婷（1995—），女，漢族，遼寧沈陽人，中國醫(yī)科大學99期七年制。研究方向：臨床醫(yī)學。