談基層醫(yī)療機構推行基本藥物制度后的問題與對策

陳明亞

【摘 要】 實施國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項重點工作之一。建立國家基本藥物制度，保證基本藥物足量供應和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權益，轉(zhuǎn)變“以藥補醫(yī)”機制，也有利于促進藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源優(yōu)化整合，對于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，維護人民健康，體現(xiàn)社會公平，減輕群眾用藥負擔，推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，具有十分重要的意義。

【關鍵詞】 基本藥物制度；問題；對策

一、實行基本藥物制度后的成效

北侖區(qū)實施基本藥物制度后，納入基本藥物制度實施范圍的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥價降幅較為明顯，財政補償機制較為合理、透明。醫(yī)護人員的績效工資總體方案已在實施階段?；舅幬镏贫鹊膶嵤┑玫搅藦V大群眾的充分肯定，藥品采購配送總體較為規(guī)范，非基本藥品配備管理較為規(guī)范。實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收支受到一些影響，但總體運行正常?；舅幬镏贫日咝麄骷皶r、合理、到位，社會反響良好。

1.藥品來源統(tǒng)一、配送規(guī)范

實施國家基本藥物制度以來，我區(qū)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照“優(yōu)質(zhì)、低價、安全、有效”的原則通過網(wǎng)絡平臺選擇購藥，同時根據(jù)配送“就近、便利、及時、穩(wěn)定”原則選擇醫(yī)藥公司，藥物的品規(guī)和產(chǎn)地日趨統(tǒng)一，配送企業(yè)范圍逐步縮小。至2013年12月底，全區(qū)公立基層醫(yī)療單位目錄內(nèi)藥品所使用品規(guī)由前期2700余種銳減至1400種，藥品供應商由原來27家減少至4家。醫(yī)療機構與醫(yī)藥公司采購協(xié)議、采購及支付流程較以往規(guī)范，這樣客觀上切斷了藥品亂、價格亂、配送亂的根源，有利于建立良好的醫(yī)患關系，杜絕腐敗的產(chǎn)生。

2.群眾負擔有所減輕

基本藥物制度實施后一年2010年3-12月份全區(qū)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用零差價基本藥物（含三家醫(yī)院）共計6266.51萬元，同比讓利約5200萬，群眾普遍反映藥價明顯下降。

3.亂用藥、亂用抗生素的現(xiàn)象得到有效遏制

由于國家基本藥物的種類規(guī)定了用藥的要求，使得過去不是按照實際需要來配藥，造成了一小部分衛(wèi)生院開大劑量藥和開大量抗生素藥，在有的醫(yī)院看一次病就得化幾百元是常事，實行基本藥物制度以后，這種現(xiàn)象明顯減少，客觀上看基本藥物種類沒有高價格藥可配，醫(yī)務人員由于對藥品不夠清楚也不敢隨意配藥。

4.基層醫(yī)療機構收支結構調(diào)整明顯

實施國家基本藥物制度以來，我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療業(yè)務收支結構發(fā)生明顯變化。公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構總體上呈現(xiàn)出門急診人次增幅減少，門診次均費用和藥費明顯下降，醫(yī)療收入占業(yè)務收入比重大幅度上升等特點。

二、基本藥物制度實施后存在的問題

1.基本藥物用藥范圍過窄，給群眾帶來不便并影響日常醫(yī)療安全

基本藥物實施以來，基層醫(yī)療單位普遍覺得不適應，一是患者不適應，未實行基本藥物制度以前，各類醫(yī)院配置的藥品大都是中高檔藥品，實施基本藥物制度以后，大部分的患者，特別是患有慢性病和常見病的老病號配不到適合自己長期服用的藥品，要改變原來的用藥習慣不適應，需要更換用藥干脆到上級醫(yī)院配藥。據(jù)統(tǒng)計，因區(qū)域疾病差異、用藥習慣不同等因素，在457種目錄內(nèi)藥品中，我區(qū)各基層醫(yī)療機構基本不用的平均約有80種，不常用的平均約有20種，再加上醫(yī)保政策對部分藥品在基層醫(yī)療機構使用的限制，實際可用品種更少，目錄內(nèi)藥品與醫(yī)保用藥、新農(nóng)合用藥及常用用藥品嚴重脫節(jié)。群眾反映：“實施基本藥物制度后藥是便宜了，但配藥太不方便了”。目前矛盾較為突出的主要是群眾常用的品牌藥、小兒適宜型藥品等小科用藥以及重病、腫瘤住院后續(xù)用藥等；二是醫(yī)務人員不適應，長期以來從對病人用藥的療效和安全性考慮，覺得現(xiàn)有的457種藥品性能和療效不夠清楚，在使用上不適應，部分關鍵藥品的缺失對日常醫(yī)療安全造成了一定影響。

2.公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務工作受到影響

在婦兒保門診等公衛(wèi)類特設門診中，大量的常用藥不在使用范圍之內(nèi)，特別是孕婦兒童使用的營養(yǎng)素類用藥等藥品不能使用，將會給部分特設門診運行帶來困難。不少重病、腫瘤住院后續(xù)用藥在社區(qū)醫(yī)療機構不能配備后，社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診開展難度急劇增加。

3.基本藥物網(wǎng)上交易和監(jiān)管平臺的功能不是很完善

一是由于現(xiàn)行使用藥品都進行網(wǎng)上采購操作，使用網(wǎng)上交易平臺的次數(shù)較多，而系統(tǒng)欠缺穩(wěn)定性，網(wǎng)頁經(jīng)常無法打開，導致日常工作不能順利開展；二是有些常用低價藥沒有掛網(wǎng)，造成中標產(chǎn)品無法采購；三是平臺功能不夠完善，如公告信息欄新信息閃爍提醒標志、藥品采購金額匯總信息、藥品庫存數(shù)量等等。

4.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構學科和人才隊伍建設受到較大沖擊

由于藥品使用上的限制，基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的小兒科、皮膚科、眼科、五官科及肛腸科等科室病人急劇流失，導致基層?？迫瞬乓裁媾R流失的處境。

5.非公立醫(yī)療衛(wèi)生單位（民營醫(yī)院、村衛(wèi)生室、非公立社區(qū)衛(wèi)生服務站）反響強烈

6.醫(yī)院保障機制不健全，抗御突發(fā)危機能力下降

藥品實行零差率銷售以后，醫(yī)院的收入主要靠政府少量的藥品補償金和有限的醫(yī)療服務收入，再加上部分公共衛(wèi)生經(jīng)費，難以承擔日益發(fā)展的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需求，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對今后的發(fā)展都比較茫然，如修購資金、醫(yī)療設備的購置和維護、公務經(jīng)費、醫(yī)務人員的培訓獎勵經(jīng)費、不可預見的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的賠償經(jīng)費等按現(xiàn)行機制都無法得到保障，如遇醫(yī)療事故和糾紛需賠償?shù)脑?，醫(yī)院就無法生存。

三、改進對策與建議

1.健全經(jīng)費補償機制

采取“財政投入增加一點、醫(yī)保節(jié)支返回一點、其它渠道整合一點”辦法解決經(jīng)費補償問題。建議明確有關對基層醫(yī)療機構實施基本藥物制度的經(jīng)濟補助政策，對資金缺口予以全額保障。一是財政補助按照各基層醫(yī)療機構核定人員的人均經(jīng)費、醫(yī)療糾紛處理、設備購置維護、信息化建設、公共衛(wèi)生服務、人才引進培養(yǎng)等進行測算，以滿足衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展為目標，逐年增長。二是探索通過醫(yī)保基金為基層醫(yī)療機構藥品零差價給予合理補償，醫(yī)保節(jié)支部分的一定比例用于對實施基本藥物制度的補助。三是盡快出臺藥事服務費，以彌補政府直接投入的不足，藥事服務費應納入醫(yī)保全額報銷。

2.完善基本藥物制度

針對當前整體醫(yī)療水平及用藥格局地區(qū)上的差異，特別是經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)在這方面的差異，建議允許縣（市）區(qū)級衛(wèi)生部門可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展及醫(yī)療發(fā)展狀況、疾病特點、群眾用藥習慣及特色?？菩枰?，按比例適當增補或調(diào)整結構部分目錄內(nèi)無法替代而符合基層醫(yī)療機構發(fā)展及群眾治療需要的藥品。同時，建議國家及省衛(wèi)生主管部門應定期對國家基本藥物目錄進行“體檢”，建立基本藥物目錄定期調(diào)整制度，增補部分群眾需求大、基層要求強烈、專科發(fā)展不可或缺的藥品。

3.明確醫(yī)保定點藥店和非營利性民營醫(yī)療機構的相關政策

進一步開放醫(yī)療服務市場，讓更多的民營醫(yī)療機構來提供一部分人群所需要的特需服務、非基本醫(yī)療服務。鼓勵其他非營利醫(yī)療機構參與基本醫(yī)療服務，如民營醫(yī)療機構愿意提供基本醫(yī)療服務的，政府應給予一定的政策支持，促進它們的健康發(fā)展。通過加強行業(yè)監(jiān)管來規(guī)范醫(yī)療行為，讓民營和公立醫(yī)療機構形成良性競爭的局面。

4.進一步完善績效工資制度，防止醫(yī)技人才流失

根據(jù)上級部署和要求，盡快完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的績效工資制度，使基層醫(yī)療機構的人員工資基本得到保障，建立嚴格的考核體系，做到獎勤罰懶，借鑒已完成的教師績效工資的模式和其他地方改革成功的經(jīng)驗，加以完善，用以提高醫(yī)務人員的積極性。

參考文獻：

http：//www.tonglu.gov.cn/issue/root/sub/xzffgj_xzffgj/xzffgj_fzyjy/xzffgj_ fzyjy_deq/20100825/297e42ee2a69ca57012aa7229e010a53/index.shtml