成人髁狀突頸部骨折52例手術與保守治療的臨床研究

李曉軍 李錦峰 陳竹林 毛多喜 高媛

[摘要]目的：探討成人髁狀突頸部骨折的有效治療手段。方法：隨機抽取我院52例（67側）成人髁狀突頸部骨折的病例，根據手術和保守治療的適應證，分手術治療組（切開復位鈦板內固定）和保守治療組（手法復位+牙弓夾板固定+頜間彈性牽引），根據治療后咬合關系、面型、最大開口度和其他并發(fā)癥的情況，對比兩種方法的治療效果。結果：經過6～36個月隨訪，手術治療后平均最大開口度38mm，95%咬合關系良好，無明顯的面型改變。保守治療后平均最大開口度為33mm，83.3%咬合關系良好，口腔衛(wèi)生相對較差。通過t檢驗，P<0.05，兩組治療效果在最大開口度、面型、平均牽引時間等方面有顯著性差異。結論：對于成人髁狀突頸部骨折，在無嚴格手術禁忌癥的情況下，應盡可能行切開復位內固定手術治療。

[關鍵詞]成人；髁狀突骨折；頸部；臨床研究

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）06-0450-04

Two surgical methods for 52 adult patients with condylar neck fracture

LI Xiao-jun1,2,LI Jin-feng1,CHEN Zhu-lin2,MAO Duo-xi2,GAO Yuan2

(1.Department of Oral & Maxillofacial Surgery,Hospital of Stomatology of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China;2.Department of Oral & Maxillofacial Surgery,Hanzhong 3201 Hospital)

Abstract: ObjectiveTo investigate the efficient treatment of the condylar neck fracture in adult patients. MethodsThe clinical records of 52 cases with the fracture of mandibular condylar neck from 2008 to 2013 were divided into conservative group (12 cases) and surgical group (40 cases). The average clinical informations and treatment data were analyzed. ResultsThe cases were followed up for 6～36 months after surgery. In the surgical treatment group, the average maximal mouth opening was about 38mm and 95% of them got satisfactory occlusion contact,no severe facial asymmetry.In the conservative treatment group, the average maximal mouth opening was about 33mm and 83.3% of them got satisfactory occlusion contact, with bad oral hygiene.There were significant differences between surgical and conservative groups. ConclusionThe open-reduction and internal fixation surgical treatment is better in condylar neck fracture in adult patients.

Key words:adult;condylar fracture;neck;clinical study

下頜骨是頜面部骨折中發(fā)生率最高的骨骼，髁狀突骨折占下頜骨骨折的比例非常高（16%～52%）[1-2]，髁狀突頸部為下頜骨中結構較薄弱處,約59%髁狀突骨折發(fā)生在髁狀突頸部,髁狀突骨折多發(fā)生于青壯年,占60%,兒童發(fā)病率較低,其主要臨床癥狀表現為張口受限（84.7%）和咬合關系紊亂（72.2%）[3]，在治療方式上也存在頗多爭議,處理不當，會發(fā)生咬合關系紊亂、面部畸形、關節(jié)強直等后遺癥[4-5]，其治療的目的主要在于恢復咬合關系和關節(jié)功能。對于髁狀突骨折的治療方法，已經由傳統(tǒng)的非手術治療過度到現在的保守治療和手術治療并存的階段，但治療方式仍缺乏統(tǒng)一標準，臨床爭議存在較大分歧[6]。近年來，關于堅強內固定技術的臨床應用效果評價的報道逐漸增多[7-9]，Abdul Rasheed[10]，Vijay Ebenezer[11]等國外學者在手術和非手術治療的療效對比研究中發(fā)現，手術治療在最大開口度和咬合關系方面優(yōu)于非手術治療。迄今為止，國內學者在成人髁狀突骨折多主張手術治療，但在兒童髁狀突骨折的治療方面仍存在較大爭議。對于保守治療，國內外仍沒有統(tǒng)一認識，隨著更多治療手段的探索，也取得了一定的進展。本研究的目的是對我院2008～2013年收治的52例（67側）成人髁狀突頸部骨折的患者進行手術和保守治療分析對比，來探討成人髁狀突頸部骨折的有效治療手段，現報道如下。

1材料和方法

1.1一般資料：隨機抽取我院2008年6月～2013年3月收治的成人髁狀突頸部骨折患者52例（67側），其中男43例，女9例，年齡16～47歲，平均27歲。治療前均經臨床檢查、全頜曲面斷層片、顱頜骨CT或三維成像檢查，證實為髁狀突頸部骨折。按照本研究確定的適應證分成手術治療組（40例）和保守治療組（12例）兩組。手術治療適應證的選擇：①髁狀突頸部骨折，骨折片移位者；②咬合關系紊亂者；③無全身系統(tǒng)性疾病、精神性疾病、昏迷或意識障礙等手術禁忌者。保守治療適應癥的選擇：①骨折片無明顯移位者；②家庭經濟情況較差，拒絕手術治療者；③合并有全身系統(tǒng)性疾病、精神性疾病、昏迷或意識障礙等手術禁忌者。治療后臨床檢查、全頜曲面斷層片、顱頜面骨CT等復查。隨訪時間為6～36個月。

1.2 治療方法

1.2.1手術治療：全麻鼻腔插管，采用頜間牽引螺釘行頜間牽引。常用耳屏前切口，對于顯露固定困難者，可加用輔助切口。本研究對于近髁狀突基部的骨折多采用耳屏前切口向前上方顳部發(fā)跡內順延。對于頸部低位骨折，則采用耳屏前切口向下繞過耳垂向后下近似于腮腺手術的“S”形切口。均于腮腺筋膜淺面翻瓣，以減少暴露時的張力，翻瓣后于腮腺后界前潛行分離，直至下頜后緣，切開骨膜，分離顯露骨折斷端。分離過程中注意不能過度牽拉，精細分離并保護術區(qū)面神經分支，盡量減少對面神經顳支、顴支和頰支的損傷。顯露骨折斷端后，復位時盡量減少對髁狀突頭的牽拉和扭轉，以免對關節(jié)囊和關節(jié)盤的再次損傷，骨折復位后立即行頜間牽引恢復咬合，一般常規(guī)于髁狀突頸部后緣和外側，沿應力曲線固定兩塊鈦板。固定后解除頜間牽引，沖洗術腔，嚴密縫合骨膜、腮腺后界與耳屏前，避免死腔。在縫合肌皮瓣前，用地塞米松注射液稀釋兩倍后局部濕敷5～10min，以減少因術中牽拉造成的局部水腫，進一步減輕對面神經的損傷，減少術后面癱的發(fā)生。術中盡量保護腮腺筋膜，損傷后及時給予縫扎，術后次日全麻完全清醒后，采用顱頜繃帶術區(qū)局部加壓包扎，減少死腔，預防涎漏。術后嚴密觀察咬合，對于內固定后仍顯不穩(wěn)定或咬合關系仍不理想者，術后間斷行頜間彈性牽引；早期功能鍛煉（復位固定滿意者，術后1周開始；內固定后仍顯不穩(wěn)定或咬合關系仍不理想者，根據咬合關系，行術后間斷頜間彈性牽引）。咬合關系穩(wěn)定后，盡早拆除牽引釘。

1.2.2保守治療：對于骨折片無移位者，行上下頜牙弓夾板固定，一般頜間持續(xù)彈性牽引6～8周，后根據咬合關系恢復情況，咬合關系良好者，每牽引2周，行功能鍛煉1周；咬合關系仍不理想者，適當延長間斷彈性牽引時間；對于骨折片有明顯移位者，加用患側磨牙區(qū)放置2～3mm牙合墊，保持下頜升枝高度。

1.3觀察隨訪項目及方法：52例患者，隨訪6～36個月，平均18個月。觀察隨訪項目：最大開口度、面型（下頜偏斜）、咬合關系、頜間牽引時間。隨訪的52例患者，均通過CT檢查證實骨折愈合，無1例關節(jié)強直發(fā)生。

1.3.1觀察指標

1.3.1.1 最大開口度：測量最大張口是上下頜中切牙切緣之間的距離，以“mm”表示。

1.3.1.2面型：觀測下頜自然靜態(tài)和張口運動時頦點是否偏離面正中線。

1.3.1.3咬合關系：觀察下頜正中位時，上下頜牙齒是否為廣泛的尖窩咬合關系，有無頜干擾和鎖頜。

1.3.1.4牽引時間：每例患者實際絕對頜間彈性牽引時間，以“天”計算。

1.4統(tǒng)計學處理：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件（SPSS公司，美國）進行統(tǒng)計學分析。采用自身配對t檢驗對成人髁狀突頸部骨折的手術組和保守組的數據進行統(tǒng)計學分析。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

本研究中，手術治療組40例（52側)，保守治療組12例（15側）。手術組有1例患者出現暫時性面癱，經6個月口服藥物治療和物理治療后基本恢復。無1例鈦板松動、斷裂和排異發(fā)生。頜間牽引時間平均0.55天（僅2例間斷牽引，1例8天，1例14天），咬合關系均良好。2例出現面型不對稱2/40（5%），其余患者均對面型滿意。平均最大開口度均大于(38±3)mm。保守治療組平均牽引時間48.5天，平均最大開口度(33±6)mm。面型改變占2/12（16.7%）。最大開口度的測量計算方法：每個病例分別在術后6、8和12個月時測量1次，取平均值作為個體最大開口度。咬合關系良好的判定標準：牙尖交錯 時上下牙列接觸廣泛均勻無礙；咬合運動時，有平衡接觸，無干擾；無其他明顯不適。采用t檢驗，兩組在最大開口度和面型方面存在顯著性差異（P<0.05），見表1。

3討論

髁狀突骨折，至今仍被廣泛采用最具代表性的是Lindahl提出的分類方法,其從3個角度對髁突骨折進行了分類：①依據骨折線的水平分為髁頭骨折(即囊內骨折)、髁頸骨折、髁突下骨折；②依據骨折斷端的位置關系分為:無移位;偏斜但無重疊;有移位且伴有內外側重疊;有移位且伴有前后方重疊;脫離接觸；③依據髁突與關節(jié)窩的位置關系分為無移位、移位、脫位[6]。2005年李祖兵等按骨折的部位、移位程度、患者年齡等進行綜合分類，提出了PDA分類系統(tǒng)。這些分類方法對髁狀突骨折治療方法的選擇有一定的指導作用[12]。筆者認為，任何部位的骨折，都應該考慮到綜合因素，而且易于掌握，對治療要有重要的指導意義。最近幾年有些學者建議將撐開復位器治療方法(dynam-ic distraction treatment)引用在單側下頜骨髁狀突骨折治療過程[13]。目前，小型和微型鈦板的使用和手術治療的適應證報道逐年增多，并且取得了很好的治療效果。但手術治療需要遵循正確的解剖復位、可靠的固定和最小的損傷3個原則[14]。有學者經口內入路進行髁狀突切除術[15]，Schon等[16]在關節(jié)內窺鏡導航下髁突骨折口內切開復位、鈦板內固定術，周慶豪[17]在內鏡下從面部植入鈦板內固定術等。但目前仍因直視下易于復位。

手術治療的適應證，國外學者認為明顯移位的不穩(wěn)定的髁突頸及髁突基底部骨折是進行切開復位內固定術的適應證[6]；有些學者提出有關手術指征的具體數據如骨折端移位角度大于30°～40°、下頜升支垂直高度降低超過4～5mm、保守治療后張口受限小于2cm等需手術治療[18]。近些年來李祖兵[12]認為，按照其PDA分類法選擇治療方法。體外實驗證實，髁突的前外側是張應力的集中區(qū),后面是壓應力的集中區(qū)在前后緣各用一塊鈦板固定能夠更好地分散應力,更加符合生理情況下髁突的受力。因此在有足夠骨質用以固定的情況下兩塊鈦板是更好的選擇[14，22]。另外，郅克謙等[23]對5例髁狀突囊內骨折的患者采用單純摘除術，也取得了較好的效果。

對于髁狀突骨折的非手術治療方法，常見的有牙弓夾板牙合間固定、頜間彈性牽引、顱頜彈性牽引、磨牙區(qū)頜墊、理療及功能鍛煉等的相互組合使用。近些年，為了減輕牙弓夾板引起的痛苦，減少牙齦損傷，保持口腔衛(wèi)生，有學者采用了固定矯治器[19]、澳提恩微型鉤（Otten mini-hooks）[20]、頜間牽引螺釘進行頜間牽引，均取得了較好的效果。但均需選擇合適的適應證。目前比較公認的非手術治療的適應證為：①無移位或移位較小的髁狀突骨折；②兒童患者；③移位或脫位骨折，采用非手術治療可獲得滿意咬合關系及下頜功能運動者；④病員不愿意接受手術治療者[21]。

對于髁狀突骨折的治療效果評價，目前較統(tǒng)一的有以下幾點：①咬合關系；②最大開口度；③面型；④下頜運動；⑤顳下頜關節(jié)的功能；⑥術后局部瘢痕影響美觀。

本研究的對象主要是成人（16歲以上）的髁狀突頸部骨折。手術治療組采用耳屏前切口，輔助顳部、下頜后切口或下頜下切口，視野顯露清楚。采用的兩塊鈦板固定，根據應力曲線，于髁狀突頸部后緣和前外側沿應力曲線各放置一塊小型鈦板固定。保守治療組主要采用上下頜牙弓夾板固定，彈性牽引，磨牙區(qū)放置牙合墊，后期功能鍛煉。手術組骨折片復位效果良好，可有效的恢復患側下頜升枝高度，無需頜間牽引，或牽引時間明顯縮短（本研究中術后間斷牽引時間最長的為2周）?？谇恍l(wèi)生良好，早期功能鍛煉，張口度明顯優(yōu)于保守治療組。因骨性和軟組織性組織均能得到盡早的恢復，所以面型無明顯改變。且術后恢復時間短，咬合關系恢復良好。但相對保守治療的費用較高，術后可能出現頜面部瘢痕、面癱、涎漏、感染、鈦板松動、排異等并發(fā)癥。所以筆者認為，首先要解剖清楚，盡量減少組織過度，牽拉避免損傷面神經。本研究不刻意解剖面神經，如果面神經顯露，則給與保護，且術中采用地塞米松局部濕敷。術中盡量減少對腮腺的損傷，術后嚴密消除死腔，減少感染機會。鈦板固定一次完成避免松動。另外，術中盡量減少對髁狀突頭的牽拉和扭轉，減少對關節(jié)盤的進一步損傷。因為附加顳部發(fā)跡內和頜后頜下切口均較隱蔽，術后頜面部手術瘢痕，患者均能接受。

本研究無1例發(fā)生關節(jié)強直，但仍有待于更長時間的隨診。另外，因為骨折后咀嚼肌群的平衡被打斷，所以無論手術或保守治療，后期的功能鍛煉都非常重要，教會患者功能鍛煉的方法和定期隨診尤為關鍵。本研究選擇的對象較局限，對于兒童和其他類型的骨折的治療，以及髁狀突骨折后顳下頜關節(jié)結構和功能的變化、咬合關系和關節(jié)面、關節(jié)盤的改建情況的相關性，關節(jié)強直和骨折部位、年齡、治療時機和治療方法的關系有待于更多病例和深入的研究。

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[收稿日期]2014-01-15[修回日期]2014-02-20

編輯/何志斌