三種手術(shù)方式治療三型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的比較

楊良棟 張翼飛

【摘 要】目的：探討采用克氏針?shù)摻z張力帶、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定治療三型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法：克氏針?shù)摻z張力帶、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定治療三型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者78例，其中采用克氏針?shù)摻z張力帶20例，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定28例，喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定30例，對(duì)三組患者進(jìn)行療臨床效觀察，隨訪肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分及肩鎖關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分，并通過(guò)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)三種方法的療效作出分析評(píng)價(jià)。結(jié)果：鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定治療三型肩鎖關(guān)節(jié)脫位, 喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定組明顯好于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組，這兩組結(jié)果好于鋼絲張力帶組，末次隨訪喙鎖韌帶重建組肩關(guān)節(jié)功能JOA評(píng)分及肩鎖關(guān)節(jié)疼VAS評(píng)分對(duì)比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定是治療三型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥相對(duì)較少,并且早期可功能鍛煉,遠(yuǎn)期療效滿意，療效確切可靠，是三型肩鎖關(guān)節(jié)脫位較理想的臨床治療方法，值得在臨床上廣泛的推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】鋼絲張力帶；鎖骨鉤鋼板；喙鎖韌帶重建；三型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

【中圖分類(lèi)號(hào)】R658.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-01151-01

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部比較常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，青壯年多見(jiàn)，大約占肩部損傷的9%，I、II型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般用保守治療，治療效果較為滿意。III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常采用手術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)方法很多，目前對(duì)于III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法有三種：鋼絲張力帶、鎖骨鉤鋼板固定與喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定。2010年1月～2013年4月我科應(yīng)用上述三種方法內(nèi)固定治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位78例，對(duì)三組進(jìn)行回顧性分析，比較三者的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

克氏針?shù)摻z張力帶治療20例，男15例，女5例，平均年齡32.6歲；車(chē)禍傷16例，摔傷4例；鎖骨鉤鋼板固定組28例，男18例，女10例，平均年齡31.8歲；車(chē)禍傷20例，摔傷8例；喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定方法治療患者30例，男35例，女5例，平均年齡28.8歲；車(chē)禍傷24例，摔傷4例，其他原因2例。

1.2手術(shù)方法 應(yīng)用臂叢+頸叢麻醉。患者仰臥位，頭偏向健側(cè)，肩肱關(guān)節(jié)內(nèi)收，患肩下放置軟枕。切口自喙突到肩鎖關(guān)節(jié)的橫形切口，長(zhǎng)約8cm左右，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙突。清除血腫及影響關(guān)節(jié)復(fù)位的關(guān)節(jié)軟骨碎片。

1.2.1克式針張力帶固定組 在肩鎖關(guān)節(jié)下緣弧形切口入路，顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)，清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織、破碎的關(guān)節(jié)盤(pán)。復(fù)位后自鎖骨外側(cè)緣向內(nèi)跨肩鎖關(guān)節(jié)穿2枚克氏針固定，再于距鎖骨末端2-3 cm橫向鉆孔，穿過(guò)鋼絲，后將鋼絲“8”字繞于遠(yuǎn)端克氏針下，打結(jié)固定。修補(bǔ)撕裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊以及三角肌、胸大肌的附著部。探查肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。逐層關(guān)閉切口。術(shù)后懸吊患肢，5-7天后行患肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板固定組 肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，用同側(cè)鎖骨鉤鋼板，將鋼板尖鉤插入肩峰下后方，按壓鋼板使鋼板體部緊貼鎖骨上方的皮質(zhì)，螺絲釘固定,沖洗傷口，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后懸吊患肢，5-7天后行患肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.3 喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定組 在喙突上擰入2枚錨釘，鎖骨遠(yuǎn)端自上向下鉆2個(gè)約4mm孔，將錨釘線穿過(guò)空洞下壓鎖骨復(fù)位后拉緊打結(jié)，自小腿脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方取出半腱肌腱1根，繞過(guò)喙突下方穿過(guò)孔道拉緊打結(jié)，并在其上絲線縫合，然后將肌腱拉向肩峰處拉緊縫合，將錨釘線縫合于肩峰上并打結(jié)，查復(fù)位良好，固定牢固，沖洗傷口，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后懸吊患肢，5-7天后行患肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3術(shù)后處理

兩組均術(shù)后三角巾胸前懸吊患肢，12-14天拆線，術(shù)后3周進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后4周去除三角巾胸前懸吊患肢，在不負(fù)重情況下開(kāi)始逐漸練習(xí)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后8周練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、上舉、內(nèi)收、外展各個(gè)方向的活動(dòng)。6-10個(gè)月后于臂叢麻醉下將鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定拆除，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1.JOA肩關(guān)節(jié)疾病治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)JOA 是一個(gè)綜合性的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),包括肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、X 線評(píng)定及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性五個(gè)方面。各項(xiàng)累90 -100 分為優(yōu)秀,80-89 分為良好,70 -79 分為一般,60 -69 分為較差, 低于60分為最差。

1.4.2.視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定 0分表示無(wú)痛, 10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛"。臨床評(píng)定以“0-2”分為優(yōu)，“3-5”分為良, “6-8”為可,“>8”分為差。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用分型為T(mén)ossy分型[1]，分為三型：I型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，X線上表現(xiàn)為鎖骨有輕度移位；II型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，在應(yīng)力X線上,鎖骨外端直徑一半上翹突出超過(guò)肩峰；III型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，出現(xiàn)“琴鍵”征, X 線片示鎖骨遠(yuǎn)端完全移位。

目前國(guó)內(nèi)學(xué)者使用的鉤鋼板固定技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位很普及，取得了良好的臨床效果。但是，隨著時(shí)間的推移，缺點(diǎn)日益顯現(xiàn)[2]：胸鎖乳突肌和胸大肌等肌肉牽拉致鎖骨遠(yuǎn)端活動(dòng)，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)并產(chǎn)生疼痛等不適癥狀；鉤鋼板可移位、脫出而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位；由于手術(shù)復(fù)位不理想、鉤端放置位置不佳、鋼板預(yù)彎弧度不夠、肩峰下過(guò)多軟組織被勾住、關(guān)節(jié)面未有效清理和制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛；取鋼板時(shí)局部組織損傷大，可能產(chǎn)生脫位復(fù)發(fā)；因此，必須喙鎖韌帶的重建顯得顯得十分關(guān)鍵。

喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘能更好恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，同時(shí)又符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)，避免了鉤鋼板內(nèi)固定出現(xiàn)肩峰下磨損、撞擊等，降低了術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率；肩鎖韌帶維持水平方向的穩(wěn)定，喙鎖韌帶維持垂直方向的穩(wěn)定[3]；韌帶重建強(qiáng)度牢固可靠，可以早期進(jìn)行患肩功能鍛煉，有助于提高患肢遠(yuǎn)期功能康復(fù)的療效。④保持肩鎖關(guān)節(jié)正常的微動(dòng)狀態(tài)，恢復(fù)其正常生理狀態(tài)；手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，傷口感染等風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

總之，喙鎖韌重建重建聯(lián)合縫合錨釘固定使肩鎖關(guān)節(jié)較好的解剖復(fù)位，臨床效果滿意，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于鉤鋼板內(nèi)固定，減輕了患者的痛苦，減少了并發(fā)癥，是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最為理想的一種方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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