個(gè)人對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)中常見(jiàn)問(wèn)題的改進(jìn)對(duì)策和建議

曹文霞 郭金

【關(guān)鍵詞】細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；改進(jìn)對(duì)策和建議

【中圖分類號(hào)】R470 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01136-02

醫(yī)院微生物室的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是防治感染性疾病和監(jiān)測(cè)耐藥菌株、防范醫(yī)院感染的重要手段和方法，對(duì)臨床工作應(yīng)該具有準(zhǔn)確指導(dǎo)作用。然而，其實(shí)存在的問(wèn)題較多，根據(jù)我們科多年的調(diào)研和體會(huì)，與此相關(guān)的若干不良現(xiàn)狀卻導(dǎo)致了藥敏試驗(yàn)結(jié)果難以準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床合理選用抗生素的局面?，F(xiàn)個(gè)人分析如下：

常見(jiàn)問(wèn)題：

1：感染性疾病的微生物培養(yǎng)送檢率低，且送檢標(biāo)本質(zhì)量堪憂。

許多感染性疾病的病原微生物標(biāo)本送培養(yǎng)率都在50%以下，應(yīng)當(dāng)重復(fù)送檢的標(biāo)本更少，同時(shí)，有限的送培標(biāo)本還存在標(biāo)本合格率低即采集時(shí)機(jī)、方法、采集途徑、采集量的不科學(xué)問(wèn)題，及時(shí)采集后的保護(hù)、送檢時(shí)間、條件也有不當(dāng)造成污染或病原體破壞而影響培養(yǎng)陽(yáng)性率的情況，故在臨床工作中正是由于感染性疾病病原送培率低、送培質(zhì)量難保證，故造成了培養(yǎng)結(jié)果難以指導(dǎo)臨床選藥、經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的現(xiàn)象極為普遍的情況，遇療效不好則頻繁更換，不僅療效不佳，而且這又是產(chǎn)生和促進(jìn)細(xì)菌耐藥性增加的因素之一。

2：醫(yī)院所購(gòu)進(jìn)使用的抗生素譜有一定的差異，與商品化藥敏板中的抗生素譜較難一致。

3：醫(yī)院內(nèi)部缺乏科學(xué)系統(tǒng)的細(xì)菌耐藥性評(píng)估和由此決定的抗生素退出醫(yī)院機(jī)制。

通常是檢驗(yàn)科（微生物室）、藥劑科、院感科各管一段，沒(méi)有形成合力，藥劑科只管購(gòu)進(jìn)抗生素，檢驗(yàn)科只出培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，院感科也只將一些數(shù)字通報(bào)出來(lái)，成為缺少深入分析的“死”數(shù)字。雖然大多數(shù)醫(yī)院能將培養(yǎng)和藥敏結(jié)果報(bào)告給臨床醫(yī)師，醫(yī)師們也僅限于單對(duì)單地決定病人抗生素的選擇，而很少有人對(duì)醫(yī)院乃至全地區(qū)的細(xì)菌耐藥性宏觀上系統(tǒng)、科學(xué)地動(dòng)態(tài)地分析評(píng)比，得出某一時(shí)期內(nèi)的總趨勢(shì)，以進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)院建立起抗生素因耐藥明顯而定期退出醫(yī)院的機(jī)制，以利促進(jìn)抗生素的合理使用和防止耐藥性進(jìn)一步加劇。

問(wèn)題5：醫(yī)院使用最多的前20 位抗生素品種與藥敏試劑盒的品種吻合率低。

現(xiàn)在不少醫(yī)院使用抗生素頻率最多的抗生素往往不一定是藥敏試劑盒中的抗生素種類，而是盲目性或經(jīng)驗(yàn)性使用的抗生素。從上述問(wèn)題的調(diào)研不難看出，這個(gè)系列問(wèn)題的解決不是一個(gè)簡(jiǎn)單工作，而是一個(gè)社會(huì)性系統(tǒng)工程，社會(huì)大系統(tǒng)涉及到藥企、生物制品開(kāi)發(fā)公司、醫(yī)院以及可能需要出來(lái)協(xié)調(diào)的衛(wèi)生行政部門甚至政府；而醫(yī)院內(nèi)問(wèn)題的解決也不是一個(gè)科室能完成的，院內(nèi)的小系統(tǒng)工程必須由院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、臨床微生物室、臨床各科共同協(xié)作完成，還需要醫(yī)院行政管理干預(yù)才能完整調(diào)節(jié)，故以下建議側(cè)重以問(wèn)題解決角度提出，同時(shí)也涉及了部分具體部門和科室。

對(duì)策

1：多方努力提高感染性疾病和醫(yī)院感染病例的病原學(xué)送培率。

送培病原學(xué)的標(biāo)本少，臨床經(jīng)驗(yàn)性、盲目性用抗生素就更普遍，易造成耐藥現(xiàn)象，故提高病原學(xué)送培率是感染性疾病針對(duì)性治療的最起碼要求，故應(yīng)力求最大限度完成，建議醫(yī)院采取管理措施實(shí)現(xiàn)對(duì)抗生素使用“用藥必檢”或?qū)Ω腥拘约膊　胺昃貦z”的雙重戰(zhàn)略，以促進(jìn)現(xiàn)有不良局面的改善。

2：引導(dǎo)臨床醫(yī)師“譜對(duì)譜”用藥。

提高臨床病原送培率以及醫(yī)院抗生素譜—藥敏抗生素譜相吻合對(duì)應(yīng)后，必須嚴(yán)格規(guī)范臨床醫(yī)師“譜對(duì)譜”選用抗生素的行為，即醫(yī)院不僅定期公布耐藥菌譜和抗生素耐藥譜，而且強(qiáng)化和引導(dǎo)醫(yī)師經(jīng)常把醫(yī)院耐藥菌譜熟記于心，選藥時(shí)與相應(yīng)耐藥率高的抗生素譜相比對(duì)，盡量選擇較少耐藥的抗生素針對(duì)性給藥，既提高療效，又減少耐藥。

3：動(dòng)態(tài)調(diào)整“本土抗生素譜”和“本土藥敏試劑盒抗生素譜”。

醫(yī)院的抗生素譜應(yīng)不斷調(diào)整，這不僅有當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策對(duì)醫(yī)院抗生素目錄的管理要求，更重要的是十分必要用藥敏試驗(yàn)、耐藥率指標(biāo)、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)要求來(lái)動(dòng)態(tài)、科學(xué)調(diào)整“本土抗生素譜”，要把它當(dāng)成一項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)的制度和措施，一方面讓抗生素可“退”（退出醫(yī)院）、可“進(jìn)”（進(jìn)入醫(yī)院），退出抗生素發(fā)生后醫(yī)院藥劑科要及時(shí)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充、修訂新的“本土抗生素譜”；另一方面檢驗(yàn)科要相應(yīng)調(diào)整“本土藥敏試劑盒”的抗生素譜，使二譜的吻合率更高或完全吻合，以便及時(shí)向商家預(yù)定、購(gòu)進(jìn)新的藥敏試劑盒用于藥敏試驗(yàn)繼續(xù)滿足指導(dǎo)臨床合理選擇抗生素的要求。

4：清醒認(rèn)識(shí)抗生素不合理使用與醫(yī)院感染的關(guān)系，痛治抗生素不合理使用。

醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)意識(shí)教育和抗生素與耐藥性、不合理使用抗生素與院感關(guān)系的培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)師們具有清醒的認(rèn)識(shí)，把千方百計(jì)盡量提高病原學(xué)送培率、合理使用抗生素、利用病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)科學(xué)使用抗生素當(dāng)成自己的必修課、是自己應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)，同時(shí)醫(yī)院要制定對(duì)這種職責(zé)和義務(wù)的考評(píng)體系，用獎(jiǎng)懲辦法來(lái)“調(diào)理”這種意識(shí)和行動(dòng)。

5：建立各醫(yī)院因耐藥率高的抗生素退出醫(yī)院機(jī)制。

為了把藥敏的“死結(jié)果”變活，尤其要強(qiáng)化細(xì)菌耐藥率檢測(cè)結(jié)果對(duì)醫(yī)院抗生素使用譜的調(diào)整指導(dǎo)作用，切實(shí)出臺(tái)抗生素因耐藥率高而退出醫(yī)院的科學(xué)機(jī)制來(lái)實(shí)施必要的“率對(duì)率淘汰”，確保抗生素正確使用和防止更高的耐藥率出現(xiàn)。比如，建議對(duì)耐藥率超過(guò)30～50%的抗生素必須預(yù)警，減少使用并改進(jìn)使用的合理化程度，防止耐藥率進(jìn)一步升高，而對(duì)耐藥率超75%以上的抗生素應(yīng)暫時(shí)退出醫(yī)院，并定期監(jiān)測(cè)、以后耐藥率下降后的該抗生素又可再次進(jìn)入醫(yī)院。

參考文獻(xiàn)：

[1] 葉應(yīng)嫵，王毓三. 全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程,第2版.南京：東南大學(xué)出版社，1997：472-570.

[2] 徐秀華.臨床醫(yī)院感染學(xué).長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：81.

[3] 馬紀(jì)平.院內(nèi)感染的病因、病原菌及其藥敏結(jié)果的調(diào)查分析.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1993，16(6)：332-334.