PDCA循環(huán)在危重患者護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用

關(guān)純 辛雪琳 劉志敏

【摘 要】通過(guò)深刻領(lǐng)會(huì)PDCA質(zhì)量環(huán)中計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)督、行動(dòng)四個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)涵，將其應(yīng)用到危重患者護(hù)理評(píng)估的實(shí)施和改進(jìn)中，促使危重患者護(hù)理評(píng)估工作持續(xù)改進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)；危重患者；護(hù)理評(píng)估

【中圖分類號(hào)】R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01098-01

在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，要做到以病人為中心就必須主動(dòng)了解病人的期望和需求，知道病人所處的狀態(tài)，積極采取安全有效的診治方法。患者評(píng)估則是達(dá)到這個(gè)目的重要的手段 [1] 。在我院迎接三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審的過(guò)程中，我們系統(tǒng)學(xué)習(xí)了戴明博士推廣的PDCA質(zhì)量循環(huán)理念，并將其應(yīng)用在危重病人護(hù)理評(píng)估質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中。從中我們體會(huì)到，雖然只是看似簡(jiǎn)單的計(jì)劃、執(zhí)行、檢查與行動(dòng)，每一步都需要剖析，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，產(chǎn)生最佳效益[2]。

根據(jù)衛(wèi)生部《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》落實(shí)整體護(hù)理是其中非常重要的內(nèi)容。落實(shí)整體護(hù)理，第一步必需全面、科學(xué)的落實(shí)護(hù)理評(píng)估工作。本案例通過(guò)深刻領(lǐng)會(huì)PDCA質(zhì)量環(huán)中計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)督、行動(dòng)四個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)涵，通過(guò)逐層的原因分析，最后確定“缺少必要的工作程序來(lái)約束或督促護(hù)士實(shí)施護(hù)理評(píng)估”是影響護(hù)理評(píng)估工作落實(shí)的根本原因。針對(duì)此項(xiàng)工作的根本原因及其相關(guān)的影響因素制定一系列改進(jìn)措施，通過(guò)修改護(hù)理記錄單，制定《重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理評(píng)估要求與方法》，全員培訓(xùn)等方法進(jìn)行落實(shí)。先小范圍試點(diǎn)，再全面推廣，并在實(shí)施過(guò)程中跟蹤查檢，進(jìn)一步修正改進(jìn)，最終促使危重患者護(hù)理評(píng)估工作得到落實(shí)并形成良好的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

1 計(jì)劃階段（Plan）

1.1 逐層原因分析：見下表

1.2 制定改進(jìn)計(jì)劃

通過(guò)上表可以看出，盡管在第二層原因分析時(shí)，找到許多相關(guān)因素，但通過(guò)逐項(xiàng)進(jìn)行的進(jìn)一步分析，最終發(fā)現(xiàn)“缺少必要的工作程序來(lái)約束或督促護(hù)士實(shí)施護(hù)理評(píng)估、護(hù)理記錄單不能滿足護(hù)理評(píng)估的要求、科室缺少系統(tǒng)培訓(xùn)”是影響護(hù)理評(píng)估落實(shí)的幾個(gè)根本原因。據(jù)此進(jìn)一步制定改進(jìn)計(jì)劃如下。

1.2.1 制定護(hù)理評(píng)估制度，進(jìn)一步全院培訓(xùn)、動(dòng)員，使護(hù)士明確為什么要進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并自覺(jué)執(zhí)行。

1.2.2 修訂護(hù)理記錄單，使之符合護(hù)理評(píng)估工作的要求且護(hù)士易于掌握和應(yīng)用。

1.2.3 制定重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理評(píng)估程序，使護(hù)士明確何時(shí)評(píng)估、評(píng)估什么，怎么評(píng)估。

2 第二階段（Do）

2.1 全院動(dòng)員：通過(guò)科室全體護(hù)士會(huì)進(jìn)行。明確提出護(hù)理評(píng)估是落實(shí)整體護(hù)理的第一步也是重要一步；學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的護(hù)理評(píng)估制度；討論科室制定的落實(shí)該項(xiàng)工作的計(jì)劃，大體時(shí)間進(jìn)度。

2.2 設(shè)計(jì)修訂護(hù)理記錄。組織科室質(zhì)量控制小組和培訓(xùn)小組成員討論目前科室護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題（如缺少?？朴^察要點(diǎn)，入院評(píng)估格式不統(tǒng)一，護(hù)理措施在病情欄記錄不醒目等），提出改進(jìn)意見，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)討論意見修訂護(hù)理記錄單，再次組織人員的對(duì)新設(shè)計(jì)的記錄單和記錄方法進(jìn)行討論，最終制定試用稿。抽取2個(gè)護(hù)理責(zé)任組中各1名患者進(jìn)行試點(diǎn)記錄1個(gè)月，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后全科推廣使用。

2.3 全員培訓(xùn)。將護(hù)理評(píng)估分為入院評(píng)估、專項(xiàng)評(píng)估（如壓瘡評(píng)估、鎮(zhèn)靜評(píng)估、疼痛評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估……）、各?？萍膊≡u(píng)估三項(xiàng)內(nèi)容，分三次近2個(gè)月時(shí)間進(jìn)行集中培訓(xùn)，通過(guò)日常查房對(duì)護(hù)士掌握情況進(jìn)行指導(dǎo)糾正。

2.4 制定《重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理評(píng)估要求與方法》，全員培訓(xùn)，推廣。根據(jù)上述內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)反饋和臨床護(hù)士實(shí)施的具體情況基礎(chǔ)上，進(jìn)修整理后制定。例如：CPR術(shù)后患者，根據(jù)相應(yīng)病理生理過(guò)程，指導(dǎo)護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注以下護(hù)理問(wèn)題：①維持有效循環(huán)和腦灌注壓。②維持有效的呼吸。③缺血缺氧性腦病。④缺氧引起其他臟器損傷。⑤應(yīng)激性潰瘍。對(duì)于各個(gè)護(hù)理問(wèn)題，再指導(dǎo)護(hù)士通過(guò)哪些指標(biāo)評(píng)價(jià)。如：維持有效的呼吸重點(diǎn)評(píng)估患者有無(wú)三凹征、鼾音、有無(wú)深大呼吸或淺慢呼吸、呼吸機(jī)潮氣量與分鐘通氣量等。缺氧引起的其他臟器損害，腦損害重點(diǎn)評(píng)估患者有無(wú)煩躁、抽搐、強(qiáng)直或尿崩等；腎臟損害重點(diǎn)評(píng)估患者有無(wú)休克腎（尿量）；肝功損害重點(diǎn)評(píng)估患者有無(wú)黃疸、凝血、肝酶情況；休克肺重點(diǎn)評(píng)估患者氧合指數(shù)（PO2/FiO2）、SpO2、PO2等。通過(guò)以上指導(dǎo)，護(hù)士可以按照一定的方法和程序?qū)嵤┳o(hù)理評(píng)估工作。

3 第三階段（Chect）

執(zhí)行的有效性最關(guān)鍵的是執(zhí)行力的保證[3]，而執(zhí)行力的保證很大程度依賴日常的檢查與追蹤。首先在全員動(dòng)員會(huì)后，護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)檢查護(hù)士是否執(zhí)行此項(xiàng)工作，每次發(fā)現(xiàn)沒(méi)有評(píng)估的情況，護(hù)士長(zhǎng)均落實(shí)到相關(guān)護(hù)士本人，給予提醒和指導(dǎo)，每周晨會(huì)反饋?zhàn)o(hù)理評(píng)估落實(shí)情況。該項(xiàng)工作與護(hù)理質(zhì)控分?jǐn)?shù)掛鉤，即實(shí)施績(jī)效考核；在全體護(hù)士基本能自覺(jué)執(zhí)行護(hù)理評(píng)估后，重點(diǎn)檢查評(píng)估的內(nèi)容是否符合病情和科室基本要求，即評(píng)估是否及時(shí)、內(nèi)容完整、描述與記錄符合要求。此項(xiàng)工作主要通過(guò)每日護(hù)理查房進(jìn)行督查，存在問(wèn)題時(shí)以指導(dǎo)為主，多給予鼓勵(lì)，一般不與質(zhì)控掛鉤，即一般不影響?yīng)劷稹?/p>

4 第四階段（Action）

本階段是對(duì)前期工作的系統(tǒng)總結(jié)，肯定積極的因素，找出存在的問(wèn)題，對(duì)存在的問(wèn)題再次進(jìn)行根因分析，制定改進(jìn)計(jì)劃。

4.1 改進(jìn)效果評(píng)價(jià)

4.1.1 護(hù)理評(píng)估執(zhí)行率逐月上升，從67.35%上升到99.46%。

評(píng)估后提出的護(hù)理問(wèn)題欠全面，重點(diǎn)掌握欠準(zhǔn)確。針對(duì)此問(wèn)題再次進(jìn)行根因分析，發(fā)現(xiàn)主要由于護(hù)士業(yè)務(wù)水平參差不齊，工作能力差距導(dǎo)致，重點(diǎn)措施指導(dǎo)護(hù)士從?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)管理、管道管理等四個(gè)方面提出問(wèn)題，2013年通過(guò)運(yùn)作?？谱o(hù)士工作模式確定重點(diǎn)關(guān)注的護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)一步落實(shí)整體護(hù)理，即進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊大鎖,沈正善,殷曉紅,程敏.做好患者評(píng)估完善醫(yī)療服務(wù)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14（1）：10~12.

[2] 應(yīng)嵐,賀曉鳴.對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的認(rèn)識(shí)與思考[J].醫(yī)院管理論壇,2012,29（3）：41~42.

[3] 李玉明.以患者安全為目標(biāo)的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2010,30（5）：25.