非高密度脂蛋白膽固醇是評(píng)價(jià)血脂異?；颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)

張鵬睿 徐 援 王 廣 楊金奎

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100005;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100020)

臨床工作中長(zhǎng)期用低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)作為評(píng)價(jià)血糖升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的血脂指標(biāo)，但是這一指標(biāo)對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)并不全面，存在大量LDL-C不高但是心血管風(fēng)險(xiǎn)極高的情況，說(shuō)明了LDL-C評(píng)價(jià)血脂增高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)有一定的局限性。文獻(xiàn)［1-2］顯示非高密度脂蛋白膽固醇(non-high density lipoprotein-cholesterol，non-HDL-C)可以作為除LDL-C之外的第2個(gè)評(píng)價(jià)心血管風(fēng)險(xiǎn)的血脂指標(biāo)，期望能夠更為全面評(píng)價(jià)血脂升高患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。但是有關(guān)血糖升高患者non-HDL-C檢測(cè)的報(bào)道并不多，尤其缺乏較大樣本的臨床研究報(bào)道，使得non-HDL-C在臨床的廣泛應(yīng)用顯得證據(jù)不夠充分。本課題組選擇了6 341例大樣本人群檢查血脂分布狀況，分析non-HDL-C與其他血脂指標(biāo)之間的關(guān)系，并且探討其作為評(píng)價(jià)血脂異常患者心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)是否具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2007年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院進(jìn)行大規(guī)?；颊吆Y查時(shí)的數(shù)據(jù)。入選人群6 341例，男性2 555例，女性3 786例，年齡11～90歲。按照空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)濃度分為2組，F(xiàn)BG＜6.1 mmol/L為血糖正常組，共4 875例，F(xiàn)BG＞6.1 mmol/L為血糖升高組，共1 466例。

1.2 研究方法

分別空腹8 h后，于08∶00抽靜脈血測(cè)定FBG、總膽固醇(total cholesterol，TC)，三酰甘油(triglyceride，TG)、HDL-C、LDL-C 濃度。采用 Beckman Unicel Dxc800生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)，由專(zhuān)人完成。非高密度脂蛋白膽固醇用總膽固醇減去低密度脂蛋白膽固醇獲得。

1.3 血脂異常分型

按血脂異常防治對(duì)策專(zhuān)題組1997年制定的臨床分類(lèi)及判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］將血糖升高組中的血脂異?；颊叻譃?個(gè)亞組:①高TC血癥亞組(高TC組):TC＞5.72 mmol/L，TG＜1.70 mmol/L;②高TG血癥亞組(高TG組):TG＞1.70 mmol/L，TC＜5.72 mmol/L;③混合型高脂血癥亞組(混合型組):TC＞5.72 mmol/L，TG＞1.70 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析法和LSD法。率的比較用χ2檢驗(yàn)。用線性相關(guān)系數(shù)描述變量間的相關(guān)性。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂異常檢出率

血糖升高組1 466例中合并血脂異常者800例，占54.57%，血糖正常組4 875例中血脂異常1 855例，占38.05%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=126.361，P=0.000)。

2.2 血糖正常組和血糖升高組的血脂異?；颊叩钠渌奖容^

血糖升高組的 TC、LDL-C、HDL-C、TG和 non-HDL-C均明顯高于血糖正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為 3.899，3.468，－ 5.800，7.499，5.911，P ＜0.01)。將血糖升高組分為高TC組、高TG組和混合組后再與血糖正常組比較，各項(xiàng)指標(biāo)差異仍然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F 值分別為 0.383，34.386，3.713，13.676，0.355，高于 TG組，高 TG組和混合組，P值均 ＜0.01)，詳見(jiàn)表1。

表1 血糖正常組和血糖升高組的血脂異?；颊叩难瑵舛缺容^Tab.1 Comparison of blood lipid parameters of euglycemia group and hyperglycemia group mmol·L－1

2.3 non-HDL-C與 LDL-C，non-HDL-C與 TG線性相關(guān)的散點(diǎn)圖

為了尋求直觀地顯示non-HDL-C與LDL-C及TG之間的關(guān)系，對(duì)6 341例患者做了散點(diǎn)圖并作趨勢(shì)擬合線(圖 1，2)。從散點(diǎn)圖的結(jié)果可以看出，non-HDL-C與LDL-C和TG均呈線性關(guān)系，其中non-HDL-C與LDL-C的線性相關(guān)關(guān)系更為明顯。相關(guān)性分析結(jié)果顯示:non-HDL-C與LDL-C之間的相關(guān)系數(shù)(r=0.719，P=0.000)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;non-HDL-C與 TG之間的相關(guān)系數(shù)(r=0.401，P=0.000)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

圖1 non-HDL-C與LDL-C的分布關(guān)系Fig.1 Scatter diagram of non-HDL-C and LDL-C

圖2 non-HDL-C與TG的分布關(guān)系Fig.2 Scatter diagram of non-HDL-C and TG

血脂異常是心血管病的重要危險(xiǎn)因素已經(jīng)是公認(rèn)的事實(shí)，其中糖尿病合并血脂異常更是危險(xiǎn)。本研究顯示血糖升高組與血糖正常組之間的血脂升高的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明血糖升高是導(dǎo)致血脂異常的因素之一。本研究選取了大樣本的臨床數(shù)據(jù)，比較了血糖正常組和血糖升高組的各項(xiàng)血脂指標(biāo)并對(duì)血糖升高組進(jìn)行了分組后分別與血糖正常組比較，結(jié)果顯示與血糖正常組相比各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明血糖增高是影響血脂異常的重要因素。本研究對(duì)6 341例患者的non-HDL-C與LDL-C和TG的關(guān)系做了散點(diǎn)圖，發(fā)現(xiàn)non-HDL-C隨著LDL-C和TG的增高而增高，呈線性正比關(guān)系，這說(shuō)明無(wú)論患者有無(wú)糖尿病，non-HDL-C都能夠同時(shí)反映LDL-C和TG增高所帶來(lái)的心血管病風(fēng)險(xiǎn)的增加。

LDL已經(jīng)成為最有力的心血管病的預(yù)測(cè)因子［4］，并且成為首要的防控因子。LDL-C作為評(píng)價(jià)心血管病風(fēng)險(xiǎn)的血脂指標(biāo)臨床上已經(jīng)應(yīng)用多年［5］，但是長(zhǎng)期以來(lái)忽略了LDL-C之外的以TG為代表的心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。為評(píng)估和管理血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)，TG濃度必須考慮進(jìn)血脂的風(fēng)險(xiǎn)之中［6］，膽固醇的剩余脂蛋白，隨TG水平升高而升高，是血脂異常合適的替代標(biāo)志。富含TG的剩余脂蛋白被認(rèn)為是致動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白［7-8］。一些前瞻性流行病學(xué)研究［9-10］已經(jīng)證明血TG水平和心臟病發(fā)病率之間的關(guān)系。富含TG的脂蛋白如剩余脂蛋白和小而密的LDL-C顆粒在高三酰甘油血癥時(shí)是增高的，并且已經(jīng)被諸多臨床研究證明為是致動(dòng)脈粥樣硬化因素。然而將血TG濃度作為致動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素卻存在爭(zhēng)議。根據(jù)Friedewald公式，TG在non-HDL-C中的風(fēng)險(xiǎn)僅占膽固醇?xì)埩麸L(fēng)險(xiǎn)的1/5，與LDL-C相比TG對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)還是比較弱的。non-HDL-C作為僅次于LDL-C的全面評(píng)價(jià)心血管方面血脂代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)的第二指標(biāo)，non-HDL反映了三酰甘油血癥和LDL膽固醇共同的風(fēng)險(xiǎn)［11-12］，研究［13］顯示 non-HDL 比 LDL 在心血管疾病方面有更好的預(yù)測(cè)效能，說(shuō)明VLDL膽固醇可能對(duì)心血管病有貢獻(xiàn)。non-HDL通過(guò)TC減去HDL-C得到，容易計(jì)算而且代表了VLDL-C/IDL-C和LDL-C膽固醇的剩余風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)大樣本的臨床數(shù)據(jù)繪制的散點(diǎn)圖顯示，無(wú)論是血糖濃度正常的人群還是血糖濃度升高的人群non-HDL-C與LDL-C和TG均呈現(xiàn)線性正比關(guān)系，這說(shuō)明non-HDL能夠完美的解釋LDL-C和TG所能夠解釋的一切心血管風(fēng)險(xiǎn)。由于內(nèi)部變異和飲食影響，TG本身不是合適的心血管病危險(xiǎn)因素。non-HDL-C不受飲食因素影響，變異程度較TG小。在對(duì)血脂異常進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，若LDL-C已下降至正常范圍，但 TG仍 ＞2.26 mmol/L時(shí)，non-HDL-C可反映此時(shí)仍存在的高TG這種致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。因此，在比較non-HDL-C與LDL-C對(duì)糖尿病并發(fā)心腦血管疾病預(yù)測(cè)作用時(shí)，應(yīng)全面考察血脂譜特點(diǎn)，如TG明顯增高，non-HDL-C可能是更好的觀察指標(biāo)。non-HDL-C反映了高三酰甘油血癥和LDL膽固醇共同的風(fēng)險(xiǎn)。

另一個(gè)能代表殘留風(fēng)險(xiǎn)和LDL-C膽固醇風(fēng)險(xiǎn)的有效標(biāo)志物是apoB［14］。apoB是所有包含apoB脂蛋白的直接標(biāo)志物，反映了脂質(zhì)殘留物和LDL-C的風(fēng)險(xiǎn)。non-HDL-C與apoB呈高度相關(guān)，但是apoB這項(xiàng)專(zhuān)門(mén)化實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目比較昂貴，臨床應(yīng)用受到很大限制，作為能反映所有apoB脂蛋白風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，non-HDL-C可以作為優(yōu)秀的致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的標(biāo)志。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)non-HDL-C不是血脂異常的特別標(biāo)志物，non-HDL-C膽固醇更應(yīng)該被看作高三酰甘油血癥和高膽固醇血癥的常規(guī)單項(xiàng)標(biāo)志。

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