于志敏
(中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院血液凈化科,湖北 武漢 430070)
橫紋肌溶解征是一組由于各種原因所致的可逆或不可逆的橫紋肌細(xì)胞損傷,細(xì)胞膜完整性改變,橫紋肌損傷后大量的肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶進(jìn)入外周血的臨床癥候群,常伴有代謝紊亂和急性腎衰竭[1]。有研究顯示,橫紋肌溶解死亡率很高(3% ~ 27% )[2]。
選擇2011年2月至2012年3月我院收治橫紋肌溶解征患者 7例,年齡28~49歲。病因:無(wú)誘因2例,自服減肥藥 1例,擠壓3例,大量飲酒導(dǎo)致1例?;颊呔橛兄w腫脹疼痛,急性腎功能不全,電解質(zhì)紊亂,均意識(shí)清醒。
患者在確診為橫紋肌溶解征后,根據(jù)其血管情況緊急建立血管通路。使用重慶出產(chǎn)的SWS3000A床邊血濾機(jī),透析器使用PES-150DS(聚醚砜膜),灌流器使用 HA130,連續(xù)床邊濾過(guò),治療前使用肝素鹽水預(yù)沖灌流器,血流量200~220 mL/min,治療2 h后去掉灌流器繼續(xù)床邊血濾,血流量230~260 mL/min,每次8~12 h,透析液的溫度36~38℃,根據(jù)凝血功能的不同,采用低分子肝素鈣體外抗凝或無(wú)肝素治療。在治療前、中、后給予患者相應(yīng)的護(hù)理,比較患者治療前后的生化指標(biāo),主要對(duì)比的生化指標(biāo)有肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶、血清肌酐、鉀離子、血液透析濾過(guò)前頭。
患者每做1次治療要花費(fèi)幾千元,承受著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,且在患者治療時(shí)有大量的血液引出,加大了患者的恐慌,有的患者甚至拒絕治療。醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)分別和患者及其家屬溝通,增加他們對(duì)治療基本知識(shí)的了解,增進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的感情和信賴,護(hù)理操作前向家屬解釋說(shuō)明,有會(huì)診時(shí)請(qǐng)家屬參加,充分讓家屬了解本病的發(fā)病特點(diǎn)、治療和護(hù)理。
治療前護(hù)理:患者在治療時(shí),嚴(yán)格按照操作步驟安裝管道,根據(jù)患者的凝血情況不同使用不同量肝素,患者均為緊急情況的靜脈插管,在治療時(shí),簡(jiǎn)單評(píng)估患者的管道,使用5 mL注射器回抽管道中的封管液,注意是否有阻力及有無(wú)血栓形成,插管部位有無(wú)紅腫、滲血和濃性分泌物等,如有以上情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。發(fā)生管道堵塞可選擇肢體其他部位穿刺經(jīng)行治療。
治療中護(hù)理:1)時(shí)刻關(guān)注患者的病情變化,觀察管道有無(wú)脫出、滲血,密切觀察患者的生命體征、面色及意識(shí)變化,為了更好地監(jiān)測(cè)血壓,我科護(hù)理人員親自測(cè)量血壓同時(shí)關(guān)注血濾機(jī)屏幕上的數(shù)據(jù)(靜脈壓、跨膜壓、脫水量等),根據(jù)檢測(cè)數(shù)據(jù)使用0.9%氯化鈉注射液沖管,觀察透析器和動(dòng)靜脈壺的凝血情況,如有異常匯報(bào)醫(yī)生,調(diào)整肝素用量。2)患者橫紋肌損傷,大量的肌紅蛋白、磷酸肌酸、乳酸脫氫酶進(jìn)入血液循環(huán)至腎小管,損傷腎小管,引起急性腎功能衰竭,同時(shí)血容量不足也可加快腎衰竭的發(fā)生[3]。所以大量補(bǔ)液堿化尿液,改善腎臟缺血,降低肌紅蛋白濃度,靜脈給予 5%碳酸氫鈉 500~700 mL/d。
治療后的護(hù)理:1)飲食護(hù)理?;颊叨酁楦叻纸獯x,改善營(yíng)養(yǎng)是提高預(yù)后的重要因素之一,給予高蛋白、高維生素、高熱量、低磷食物。2)管道的護(hù)理。在治療階段,管道就是患者的生命線,嚴(yán)禁在管道處輸血、輸液及其他護(hù)理操作,嚴(yán)防管道堵塞,影響治療,封管時(shí)嚴(yán)格消毒動(dòng)靜脈端接口,根據(jù)管腔的容積,使用20 mL 0.9%氯化鈉注射液,每邊10 mL脈沖式推入,5 mL注射器抽取4 mL 0.9%氯化鈉注射液 +普通肝素鈉(12 500 U)1 mL精確推入動(dòng)靜脈管道內(nèi),然后用紗布包扎,膠布固定。
采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料行 χ2檢驗(yàn)和 t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果見(jiàn)表1。6例患者治療后均好轉(zhuǎn)出院,1例患者救治無(wú)效死亡。
表1 患者治療前后生化指標(biāo)比較(X±s)
橫紋肌溶解征治療的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、及時(shí)干預(yù),對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要[2],而床邊血濾和串聯(lián)灌流不僅可糾正電解質(zhì)紊亂還可持續(xù)、緩慢、平穩(wěn)地使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道,肌紅蛋白相對(duì)分子質(zhì)量為17 800,不易被清除,理論上易被血液濾過(guò),血液灌流清除[5]。我科使用床邊血濾串聯(lián)灌流同時(shí)輔助護(hù)理可有效緩解患者的癥狀,增進(jìn)與患者的情感和信賴,進(jìn)一步提高了患者的生存率。
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