床邊血濾串聯(lián)灌流治療重癥橫紋肌溶解7例

于志敏

（中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院血液凈化科，湖北 武漢 430070）

橫紋肌溶解征是一組由于各種原因所致的可逆或不可逆的橫紋肌細(xì)胞損傷，細(xì)胞膜完整性改變，橫紋肌損傷后大量的肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶進(jìn)入外周血的臨床癥候群，常伴有代謝紊亂和急性腎衰竭[1]。有研究顯示，橫紋肌溶解死亡率很高（3% ～ 27% ）[2]。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2011年2月至2012年3月我院收治橫紋肌溶解征患者 7例，年齡28～49歲。病因:無(wú)誘因2例，自服減肥藥 1例，擠壓3例，大量飲酒導(dǎo)致1例?；颊呔橛兄w腫脹疼痛，急性腎功能不全，電解質(zhì)紊亂，均意識(shí)清醒。

1．2 治療方法

患者在確診為橫紋肌溶解征后，根據(jù)其血管情況緊急建立血管通路。使用重慶出產(chǎn)的SWS3000A床邊血濾機(jī)，透析器使用PES－150DS（聚醚砜膜），灌流器使用 HA130，連續(xù)床邊濾過(guò)，治療前使用肝素鹽水預(yù)沖灌流器，血流量200～220 mL／min，治療2 h后去掉灌流器繼續(xù)床邊血濾，血流量230～260 mL／min，每次8～12 h，透析液的溫度36～38℃，根據(jù)凝血功能的不同，采用低分子肝素鈣體外抗凝或無(wú)肝素治療。在治療前、中、后給予患者相應(yīng)的護(hù)理，比較患者治療前后的生化指標(biāo)，主要對(duì)比的生化指標(biāo)有肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶、血清肌酐、鉀離子、血液透析濾過(guò)前頭。

1．3 護(hù)理方法

患者每做1次治療要花費(fèi)幾千元，承受著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，且在患者治療時(shí)有大量的血液引出，加大了患者的恐慌，有的患者甚至拒絕治療。醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)分別和患者及其家屬溝通，增加他們對(duì)治療基本知識(shí)的了解，增進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的感情和信賴，護(hù)理操作前向家屬解釋說(shuō)明，有會(huì)診時(shí)請(qǐng)家屬參加，充分讓家屬了解本病的發(fā)病特點(diǎn)、治療和護(hù)理。

治療前護(hù)理：患者在治療時(shí)，嚴(yán)格按照操作步驟安裝管道，根據(jù)患者的凝血情況不同使用不同量肝素，患者均為緊急情況的靜脈插管，在治療時(shí)，簡(jiǎn)單評(píng)估患者的管道，使用5 mL注射器回抽管道中的封管液，注意是否有阻力及有無(wú)血栓形成，插管部位有無(wú)紅腫、滲血和濃性分泌物等，如有以上情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。發(fā)生管道堵塞可選擇肢體其他部位穿刺經(jīng)行治療。

治療中護(hù)理：1）時(shí)刻關(guān)注患者的病情變化，觀察管道有無(wú)脫出、滲血，密切觀察患者的生命體征、面色及意識(shí)變化，為了更好地監(jiān)測(cè)血壓，我科護(hù)理人員親自測(cè)量血壓同時(shí)關(guān)注血濾機(jī)屏幕上的數(shù)據(jù)（靜脈壓、跨膜壓、脫水量等），根據(jù)檢測(cè)數(shù)據(jù)使用0．9%氯化鈉注射液沖管，觀察透析器和動(dòng)靜脈壺的凝血情況，如有異常匯報(bào)醫(yī)生，調(diào)整肝素用量。2）患者橫紋肌損傷，大量的肌紅蛋白、磷酸肌酸、乳酸脫氫酶進(jìn)入血液循環(huán)至腎小管，損傷腎小管，引起急性腎功能衰竭，同時(shí)血容量不足也可加快腎衰竭的發(fā)生[3]。所以大量補(bǔ)液堿化尿液，改善腎臟缺血，降低肌紅蛋白濃度，靜脈給予 5%碳酸氫鈉 500～700 mL／d。

治療后的護(hù)理：1）飲食護(hù)理?；颊叨酁楦叻纸獯x，改善營(yíng)養(yǎng)是提高預(yù)后的重要因素之一，給予高蛋白、高維生素、高熱量、低磷食物。2）管道的護(hù)理。在治療階段，管道就是患者的生命線，嚴(yán)禁在管道處輸血、輸液及其他護(hù)理操作，嚴(yán)防管道堵塞，影響治療，封管時(shí)嚴(yán)格消毒動(dòng)靜脈端接口，根據(jù)管腔的容積，使用20 mL 0．9%氯化鈉注射液，每邊10 mL脈沖式推入，5 mL注射器抽取4 mL 0．9%氯化鈉注射液 ＋普通肝素鈉（12 500 U）1 mL精確推入動(dòng)靜脈管道內(nèi)，然后用紗布包扎，膠布固定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料行 χ2檢驗(yàn)和 t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1。6例患者治療后均好轉(zhuǎn)出院，1例患者救治無(wú)效死亡。

表1 患者治療前后生化指標(biāo)比較（X±s）

3 討論

橫紋肌溶解征治療的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、及時(shí)干預(yù)，對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要[2]，而床邊血濾和串聯(lián)灌流不僅可糾正電解質(zhì)紊亂還可持續(xù)、緩慢、平穩(wěn)地使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，肌紅蛋白相對(duì)分子質(zhì)量為17 800，不易被清除，理論上易被血液濾過(guò)，血液灌流清除[5]。我科使用床邊血濾串聯(lián)灌流同時(shí)輔助護(hù)理可有效緩解患者的癥狀，增進(jìn)與患者的情感和信賴，進(jìn)一步提高了患者的生存率。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁艷冰，唐 皓，馬中富，等．伴急性腎功能衰竭橫紋肌溶解綜合征臨床分析[J]．熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（9）：915．

[2]張日欣，王立明，羅福文，等．橫紋肌溶解綜合征致急性腎功能衰竭一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．中國(guó)綜合臨床，2010，26(2)：202 －203．

[3]陳 文，劉保蓮，陳 芳．床邊急診腹膜透析治療橫紋肌溶解綜合征并發(fā)急性腎功能衰竭25例護(hù)理體會(huì)[J]．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26（2）:126．

[4]于 穎，孟建中．CRRT治療重癥橫紋肌溶解綜合征合并急性腎功能衰竭[J]．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26(9):9 －11．

[5]Nicolau D，F(xiàn)eng YS，Wu A，et al．Myoglobin clearance during continuous venovenous hemofiltration with or without dialysis[J]．Int J Artif Organs，1998，21:205 － 209．