腫瘤醫(yī)院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理使用的干預(yù)效果

楊 琳，謝瑞祥，何勁松，范 芳

（福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象日益嚴(yán)重，圍手術(shù)期抗菌藥的不合理使用，特別是清潔手術(shù)不合理應(yīng)用抗菌藥的現(xiàn)象較為普遍[1－3]。衛(wèi)生部通過(guò)頒發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱《原則》）《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）等一系列文件來(lái)規(guī)范臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用。我院從2011年7月始開(kāi)展抗菌藥物的專項(xiàng)整治活動(dòng)，重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的干預(yù)。為評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性，筆者對(duì)干預(yù)前、后抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了回顧性比較和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性隨機(jī)抽取我院普外科2010年7月至2011年6月清潔手術(shù)患者200例作為非干預(yù)組，2011年7月至2012年6月清潔手術(shù)患者200例作為干預(yù)組。非干預(yù)組中男21例，女179例；平均年齡43．37歲；甲狀腺手術(shù)83例，乳腺手術(shù)117例。干預(yù)組中男 26例，女174例；平均年齡41．52歲；甲狀腺手術(shù)77例，乳腺手術(shù)123例。兩組患者男女比例、平均年齡、手術(shù)種類等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

查閱患者的出院病歷，記錄患者的一般信息（病歷號(hào)、性別、年齡、入院和出院時(shí)間），手術(shù)信息（手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)起止時(shí)間），抗菌藥物應(yīng)用信息（藥物選擇、給藥時(shí)間、用法用量、給藥途徑），術(shù)后情況（手術(shù)愈合、預(yù)防結(jié)果、住院抗菌藥物費(fèi)用）等。

1．3 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與干預(yù)方法

參照衛(wèi)生部《原則》《通知》及《方案》制訂醫(yī)院清潔手術(shù)抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。制訂醫(yī)院2011年《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作計(jì)劃》，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣講及培訓(xùn)，成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的抗菌藥物管理工作組，定期或不定期組織臨床藥師、臨床醫(yī)師組成的專家組，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，視情形予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)、報(bào)請(qǐng)吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》等處理。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 用藥情況

非干預(yù)組方面，預(yù)防用抗菌藥物共涉及5大類16種藥物；干預(yù)組為1大類1種藥物。圍手術(shù)期抗菌藥物分布情況見(jiàn)表1。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物分布情況統(tǒng)計(jì)[例／百分率 (%)，n＝200]

2．2 用藥時(shí)機(jī)與持續(xù)用藥時(shí)間

非干預(yù)組術(shù)前超過(guò)2 h給藥的有5例（2．50%），首劑術(shù)后給藥的有 11例（5．50%），術(shù)后超過(guò)24 h給藥的有 46例（23.00%）；干預(yù)組都在術(shù)前0．5～2 h給藥，且療程都不超過(guò)24 h。

2．3 不合理用藥情況

干預(yù)組的不合理用藥主要有無(wú)適應(yīng)證給藥、藥物選擇不當(dāng)、用法用量不當(dāng)，干預(yù)組不合理用藥主要有用藥療程長(zhǎng)、短時(shí)間手術(shù)（＜2 h）、術(shù)后追加用藥1次，詳見(jiàn)表2。

表2 不合理用藥情況比較[例／百分率 (%)，n＝200]

2．4 抗菌藥物應(yīng)用合理性

抗菌藥物的應(yīng)用全部符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的才判定為合理，只要有一項(xiàng)不符合要求，即為不合理。合理干預(yù)組有188例（94．00%），非干預(yù)組有57例（28．50%），干預(yù)組較非干預(yù)組顯著提高(P＜0．01）。

2．5 其他

平均住院時(shí)間，干預(yù)組為5．53 d，明顯低于非干預(yù)組的7．79 d；平均抗菌藥物費(fèi)用，干預(yù)組為14．79元，顯著低于非干預(yù)組的424．56元；兩組均無(wú)手術(shù)切口感染發(fā)生。

3 討論

3．1 抗菌藥物使用率明顯下降

根據(jù)《方案》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不應(yīng)超過(guò)30%。非干預(yù)組200例手術(shù)中，僅14例未使用抗菌藥物，使用率高達(dá)93．00%，反映出醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的過(guò)度依賴；干預(yù)組的使用率顯著下降為12．50%，達(dá)到了衛(wèi)生部的要求。且無(wú)適應(yīng)證使用也從原來(lái)的74例減少為3例。表明經(jīng)過(guò)醫(yī)院有效的干預(yù)措施，醫(yī)生們的觀念從原來(lái)的過(guò)度、盲目依靠抗菌藥物來(lái)預(yù)防和控制感染，轉(zhuǎn)變?yōu)楦匾暿中g(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好器具、敷料的消毒滅菌等。

3．2 抗菌藥物的選擇與換用情況改善

按照《通知》中《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》，本次調(diào)查的清潔手術(shù)應(yīng)選擇第1代頭孢菌素，并且《通知》明確指出，需嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。清潔手術(shù)感染菌為陽(yáng)性球菌，第3代頭孢對(duì)陽(yáng)性菌的作用較差；氨基苷類抗菌藥物抗菌譜相對(duì)較窄，對(duì)陰性菌效果較好，但對(duì)清潔手術(shù)切口感染常見(jiàn)的除葡萄球菌屬外的其他革蘭陽(yáng)性菌效果并不好[4]。

非干預(yù)組中預(yù)防用藥涉及5大類16種藥物，離衛(wèi)生部的要求相距甚遠(yuǎn)，其中有29例選擇了第3代頭孢，1例選擇了喹諾酮類，1例選擇了氨基苷類。干預(yù)后預(yù)防用藥全部為第1代頭孢，符合要求，且干預(yù)后也不存在干預(yù)前出現(xiàn)的更換藥物頻繁或無(wú)依據(jù)或聯(lián)合用藥無(wú)指針等現(xiàn)象。

3．3 抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)與療程更加合理

術(shù)前0．5～2 h給藥更符合藥代動(dòng)力學(xué)特征，切口暴露時(shí)局部組織已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。用藥時(shí)間過(guò)早，藥物被機(jī)體代謝，血藥濃度降低，當(dāng)?shù)陀谟行舛葧r(shí)難以達(dá)到預(yù)防感染的目的，且易造成細(xì)菌耐藥性。首劑術(shù)后給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)防效果[5]。預(yù)防性用藥應(yīng)短期用藥，持續(xù)用藥數(shù)日并不能進(jìn)一步降低手術(shù)感染的發(fā)生率，反而會(huì)增加菌群失調(diào)與耐藥菌的產(chǎn)生[6]。

3．4 實(shí)現(xiàn)抗菌藥使用的安全、有效、經(jīng)濟(jì)

經(jīng)過(guò)醫(yī)院的干預(yù)后，清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理率達(dá) 94．00% ，比干預(yù)前的 28．50% 有顯著提高（P ＜ 0．01），且 12例不合理用藥都集中在2011年7月至12月，2012年1月至6月未抽查到不合理用藥情況。說(shuō)明經(jīng)過(guò)半年強(qiáng)有力的干預(yù)，我院清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的使用更加規(guī)范，已符合衛(wèi)生部要求，更證明此干預(yù)模式可行、有效；而且平均住院抗菌藥物費(fèi)用顯著減少，平均住院天數(shù)縮短，且未發(fā)生感染，促進(jìn)了圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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