以鼻出血為首發(fā)癥狀的巨大侵襲性泌乳素腺瘤1例☆

周輝 王志明 蒲九君 鐘艾凌 楊剛

以鼻出血為首發(fā)癥狀的巨大侵襲性泌乳素腺瘤1例☆

周輝*王志明*蒲九君*鐘艾凌*楊剛*

鼻出血 泌乳素腺瘤 侵襲性 溴隱亭

侵襲性巨大泌乳素腺瘤臨床少見(jiàn)，約占總體垂體腺瘤的0.5%～2%[1]，常以頭痛、視力下降、高泌乳素血癥、垂體功能低下等為首發(fā)臨床表現(xiàn)，以鼻出血為首發(fā)癥狀的巨大侵襲性泌乳素腺瘤極為少見(jiàn)，常出現(xiàn)誤診?，F(xiàn)將我科收治的1例以鼻出血為首發(fā)癥狀的巨大侵襲性泌乳素腺瘤的診治及隨訪過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料

患者,男，57歲，因“間斷回涕帶血2年，視力下降6月”入院。2年前，患者回涕帶少量血絲，間斷發(fā)作，無(wú)鼻阻，無(wú)頭昏頭痛，院外行鼻咽鏡檢查未見(jiàn)異常。6個(gè)月前在回涕帶血基礎(chǔ)上出現(xiàn)雙眼視物模糊，雙眼視野受損，逐漸加重，伴性功能減退。行鼻咽部MRI及鼻咽鏡檢查活檢，MRI提示：蝶竇至右側(cè)腦室旁可見(jiàn)不規(guī)則異常信號(hào)腫塊影，范圍約4.8cm×5.0cm×8.0cm，呈混雜信號(hào)，可見(jiàn)多發(fā)片狀短T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，DWI呈等信號(hào)，雙側(cè)海綿竇包繞，鄰近顱骨骨質(zhì)破壞，向前突入篩竇，向后達(dá)斜坡，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，實(shí)性成分強(qiáng)化明顯，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段明顯腫塊包繞（圖1A、B）；電子鼻咽喉鏡提示：雙側(cè)鼻腔鼻粘膜慢性充血，右側(cè)嗅溝新生物，膿痂附著，鼻咽部黏膜光滑，慢性充血，圓枕腫脹。鼻腔部取活檢提示（右嗅裂）嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。免疫組化：Syn（+），CD56（+），CD99（+），CK（+），Ki 67 30%，CgA（－），EMA（－），S100（－），HMB（－），LCA（－），CD3（－），CD20（±），Desmin（－）。一度診斷為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，并擬行放療及化學(xué)治療，但考慮引起患者視力、視野受損主要原因?yàn)榘吧夏倚圆∽儔浩纫暯徊嫠?，且逐漸加重，單純顱底的放射治療對(duì)囊性病變無(wú)作用，為挽救視力、視野，擬先行手術(shù)去除鞍上囊性病變，視神經(jīng)減壓，后續(xù)鼻咽部放射治療。術(shù)前常規(guī)檢查垂體激素全套，PRL＞200ng/mL，睪酮1.73ng/ mL，結(jié)合患者病史、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等，考慮為巨大侵襲性垂體腺瘤，復(fù)習(xí)病理切片（圖2A、B），增加垂體瘤免疫組化指標(biāo),確診為泌乳素腺瘤。予以口服溴隱亭治療，初始劑量2.5mg，每天一次，3d后加至2.5mg，每天兩次，無(wú)惡心嘔吐等不適，1周后逐漸加量至2.5mg，每天3次維持，每3個(gè)月復(fù)查垂體激素全套1次，治療后3個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月復(fù)查頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）隨訪（圖3-5）。隨訪18個(gè)月，視力、視野明顯好轉(zhuǎn)，PRL逐漸降至正常，復(fù)查鼻咽喉鏡：鼻咽部粘膜慢性充血,鼻咽頂、雙咽隱窩,咽鼓管隆突,咽口表面光滑,未見(jiàn)新生物。鞍區(qū)MRI：鞍上囊性病變完全消失，實(shí)性腫瘤組織縮小，雙側(cè)蝶竇仍有少許腫瘤殘留。

2 討論

圖1 A、B：溴隱亭治療前，雙側(cè)海綿竇包繞，鄰近顱骨骨質(zhì)破壞，向前突入篩竇，向后達(dá)斜坡，鞍上可見(jiàn)約4.8×5.0×8.0cm囊性改變（箭頭所示），視神經(jīng)受壓上抬，腦室系統(tǒng)推擠變形

圖2 A：患者組織活檢HE染色；B：PRL免疫組化陽(yáng)性表達(dá)

圖3 A、B：溴隱亭治療3月后，鞍上囊腫迅速消失（箭頭所示），篩竇、斜坡仍可見(jiàn)腫瘤組織侵襲，包繞海綿竇，腦室系統(tǒng)恢復(fù)正常

巨大侵襲性泌乳素腺瘤是指腫瘤直徑大于4cm、侵犯海綿竇或臨近結(jié)構(gòu)、血清泌乳素大于200ng/mL的垂體腺瘤，有高泌乳素分泌癥狀或占位效應(yīng)臨床表現(xiàn)。具有以下臨床特點(diǎn)：①以中年男性和絕經(jīng)后女性多見(jiàn)；②主要表現(xiàn)為視力視野受損，女性停經(jīng)泌乳、不孕，男性性功能障礙等；③生長(zhǎng)較快，易出現(xiàn)垂體瘤卒中；④X線檢查多見(jiàn)骨質(zhì)破壞。以鼻出血為首發(fā)癥狀的垂體泌乳素腺瘤在臨床上較少見(jiàn)，van der Mey AG等于1989年報(bào)道3例侵及鼻腔的垂體腺瘤患者，其中2例首先表現(xiàn)為鼻出血[2]，之后有少量個(gè)案報(bào)道類(lèi)似患者[3，4]。由于癥狀不典型，此類(lèi)患者在就診之初易被誤診為耳鼻喉科疾病。Chaurasia PK等曾報(bào)道1例以鼻出血為首發(fā)表現(xiàn)的兒童巨大侵襲性泌乳素腺瘤[4]，耳鼻喉科治療無(wú)效，3個(gè)月后因右眼視力下降，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)巨大占位，才診斷垂體腺瘤。本例患者以回涕帶血為首發(fā)癥狀，鼻咽喉鏡發(fā)現(xiàn)右側(cè)嗅溝新生物，病理活檢提示嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但仔細(xì)閱讀MRI，該病變主要位于蝶竇、海綿竇及鞍上，侵入篩竇，鼻腔內(nèi)無(wú)明顯占位，血清泌乳素異常增高(大于200ng/mL)，與嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤特點(diǎn)不完全相符，復(fù)習(xí)病理切片，并增加免疫組化指標(biāo)，確診為泌乳素腺瘤，后期使用溴隱亭治療病變迅速縮小，隨訪血清PRL降至正常，病灶無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)查鼻咽喉部未見(jiàn)明顯異常，支持臨床診斷。

圖4 A、B：溴隱亭治療12月后，顱底腫瘤較前縮小，但仍有殘留（箭頭所示），鞍上囊腫消失，視交叉走行正常，腦室系統(tǒng)結(jié)構(gòu)清晰

圖5 A、B：溴隱亭治療18月后，鞍區(qū)腫瘤縮小，殘留減少（箭頭所示），鞍上囊腫無(wú)復(fù)發(fā)，視交叉走行正常，腦室系統(tǒng)結(jié)構(gòu)清晰

當(dāng)侵襲性垂體腺瘤侵犯鼻腔時(shí)，需與部分原發(fā)鼻腔腫瘤鑒別，如鼻咽部惡性淋巴瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤等[5]，盡管典型病例各有一定特征，但局部臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查有交叉，病理學(xué)檢查成為確診的主要依據(jù)。組織病理表現(xiàn)也可能誤導(dǎo)臨床醫(yī)師，如果腫瘤細(xì)胞是呈低分化，有較多的核分裂象時(shí)，可能被誤診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤、未分化癌或者惡性淋巴瘤[6]，所以有賴(lài)于免疫組化以明確診斷。van der Lely et al于1992年報(bào)道4例鼻腔腫瘤，經(jīng)反復(fù)病理檢查，兩例診斷為惡性未分化癌，另外兩例診斷神經(jīng)母細(xì)胞瘤，通過(guò)免疫組化方法，用相應(yīng)抗體檢測(cè)標(biāo)本中PRL、FSH、LH、GH和TSH，結(jié)合血清中垂體激素含量，證實(shí)4例均為垂體腺瘤[7]。本例患者取鼻腔內(nèi)病變組織活檢，提示為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，通過(guò)免疫組化檢測(cè)，診斷為侵襲性泌乳素腺瘤，與文獻(xiàn)中病例相似。故當(dāng)病理與臨床診斷不相符時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，必要時(shí)可增加病理免疫組化指標(biāo)，才能盡量避免誤診。除此之外還應(yīng)注意與同一部位，兩種病變同時(shí)存在的情況鑒別。有文獻(xiàn)報(bào)道泌乳素腺瘤同時(shí)存在其他功能性腺瘤的病例[8]，但未見(jiàn)與其他類(lèi)型腫瘤并存的報(bào)道[9]。本例患者病理切片復(fù)習(xí)及臨床治療效果也否定兩種疾病同時(shí)存在的可能。

巨大侵襲性泌乳素腺瘤的治療目標(biāo)是減小腫瘤體積、降低血清泌乳素水平。國(guó)內(nèi)外有較多文獻(xiàn)對(duì)巨大侵襲性泌乳素腺瘤的治療方法進(jìn)行探討，多數(shù)學(xué)者主張藥物治療。多巴胺受體激動(dòng)劑能有效達(dá)到降低血清泌乳素、縮小腫瘤體積的目標(biāo)[10]，臨床上常用甲磺酸溴隱亭,其作用機(jī)制是選擇性激動(dòng)泌乳素細(xì)胞膜上的多巴胺2受體，抑制PRL mRNA基因的表達(dá)和泌乳素細(xì)胞代謝，從而導(dǎo)致PRL合成分泌減少和腫瘤體積皺縮。本例患者鞍上病變明顯囊變，占位效應(yīng)明顯，雖有視神經(jīng)受壓視力下降表現(xiàn)，但未選擇手術(shù)治療，首選口服溴隱亭治療，短時(shí)間內(nèi)泌乳素降至正常，且3個(gè)月后復(fù)查MRI鞍上囊性病變完全消失，顱底病變縮小，視力改善，鼻出血現(xiàn)象消失，達(dá)到相當(dāng)好的治療效果，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷及高昂的費(fèi)用。但蝶竇仍有少許病灶殘留，需繼續(xù)隨訪。

綜上，以鼻出血為首發(fā)癥狀的垂體腺瘤少見(jiàn)，泌乳素腺瘤極為罕見(jiàn)，臨床上以鼻出血為表現(xiàn)的患者，除考慮常見(jiàn)鼻咽部疾病外，還應(yīng)考慮侵襲性垂體泌乳素腺瘤，病理檢查及免疫組化為診斷和鑒別診斷重要方法，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合血清泌乳素水平及鞍區(qū)MRI、CT等綜合判斷，治療上首選口服多巴胺受體激動(dòng)劑，但也應(yīng)根據(jù)患者具體情況實(shí)行個(gè)性化綜合治療。

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R651.1+9

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2014-08-13）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.014

☆國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)（編號(hào)：財(cái)社[2011]170號(hào)）資助

*重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（重慶 400016）