超聲與CT診斷宮內節(jié)育器意外穿孔6例的相關性研究

孫麗華　王海芹　劉正

【摘要】 目的：探討超聲與CT對宮內節(jié)育器意外穿孔的診斷價值，并對節(jié)育器的安全使用進行相關研究。方法：統(tǒng)計6例經超聲與CT確診為宮內節(jié)育器意外穿孔的病例資料，進一步分析其發(fā)生原因并研究防范措施。結果：超聲與CT能夠明確診斷宮內節(jié)育器意外穿孔，并可較好地對補救手術進行指導。結論：超聲與CT在宮內節(jié)育器放置術前后體檢、確診意外穿孔以及指導補救手術中都具有重要的應用價值。選用合適的宮內節(jié)育器類型、提高術者操作水平和責任心、保證患者具備合適的身體狀況等措施，可防范節(jié)育器意外穿孔。

【關鍵詞】 超聲檢查； 體層攝影術； X線計算機； 宮內節(jié)育器； 穿孔

宮內節(jié)育器（Intrauterine Device，IUD）（又稱節(jié)育環(huán)）是一種長期、高效、經濟、可逆的常用避孕和節(jié)育器具。首次設計IUD并應用于人類的是波蘭醫(yī)師Richard Richter，自1909年至今經過不斷改進和變化，目前在用的各種類型和材質的IUD就有30～40種之多，其中主要有圓形、T形、V形、Y形及鏈條形等，臨床一般會根據不同類型和材質IUD的特點選擇性應用。我國是實行計劃生育制度的大國，有統(tǒng)計顯示我國使用IUD的女性約占育齡婦女的50%以上[1]，在用人數應有幾億之多，所以安全使用IUD并防止穿孔等并發(fā)癥更為重要。子宮穿孔是放置IUD較為嚴重的并發(fā)癥，子宮穿孔常合并腹腔內出血，若未嚴密觀察和及時治療，可危及患者生命[2]。有統(tǒng)計國內IUD引起穿孔的發(fā)生率為0.02%～0.88%[3]，但隨著醫(yī)療技術越來越規(guī)范化的操作，發(fā)生穿孔的意外情況顯得更為少見。本文收集6例經超聲與CT兩種檢查確診的IUD意外穿孔病例資料進行分析和探討，旨在進一步規(guī)范IUD的使用和嚴格防范意外的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者放置IUD時均為已婚已育的育齡女性，年齡分別在23～41歲之間，均自愿要求并選擇IUD放置術施行避孕，經婦科體檢均符合IUD放置術條件，無禁忌證，遂分別按照相關醫(yī)學操作施行了IUD放置術。在放置術后2～12個月內，本組中有4例分別出現了不同程度的腹痛、腰痛、腰酸不適等感覺，以及白帶增多、月經量增加等癥狀，遂入院就診；另外2例在放置術后1～2年時，均發(fā)現避孕失敗而已“帶環(huán)懷孕”，遂分別進行了流產刮宮術，其中1例在流產后1個月內又因持續(xù)腹痛、腰酸而就診，另1例流產后為了繼續(xù)避孕，倉促之下再次放置了IUD，3個月后出現憋尿時明顯腹痛、不適等癥狀又到院就診。以上6例最后就診均經超聲與CT兩種檢查確診為IUD意外穿孔，并最終經過手術證實。

1.2 方法 采用意大利百勝AU6彩色多普勒超聲診斷儀、PHILIPS MX 4000 Dual多層螺旋CT掃描機作為IUD意外穿孔的診斷設備，分別對6例患者進行超聲和CT診斷。

2 結果

就診后考慮到發(fā)生IUD意外穿孔的可能性，6例患者均分別進行了超聲與CT相應檢查，并均明確了意外穿孔的診斷及穿孔異位的具體部位。最典型的是前述最后1例“帶環(huán)懷孕”者，在施行流產刮宮術后，因其急于要求避孕又倉促再次放置了IUD，結果出現了憋尿后明顯的腹痛、不適等癥狀，就診后經超聲檢查診斷為IUD穿孔異位于膀胱（圖a）；進一步CT掃描顯示膀胱右側壁處、子宮腔內分別有一處不規(guī)則形高密度影，其中膀胱右側壁處者為“帶環(huán)懷孕”前最先放置并穿孔異位于膀胱的IUD（圖b），而子宮腔內者是流產術后再次倉促放置的IUD（圖c）；盆腔正位X線片也清楚顯示了兩枚IUD影（圖d）。經統(tǒng)計發(fā)現，本組6例意外穿孔的IUD形態(tài)分別為V形、T形和鏈條形，均帶有不同程度的尖角，而非圓鈍的圓形或弧邊形IUD形態(tài)。本組中有2例為IUD部分性穿孔于子宮壁外，但仍有少部分嵌頓于子宮壁內，4例為完全性穿孔并游離異位于子宮壁之外。經患者同意，根據超聲與CT的診斷和指導，及時為6例IUD意外穿孔的患者進行了不同方式的補救取環(huán)術，術后再次行超聲、CT檢查確認無誤，并給予相應抗炎補液等處理，至全部痊愈出院。

3 討論

IUD放置術后若出現不同程度的腹痛、腰痛、腰酸不適等感覺，以及白帶、月經量增加等癥狀時，要考慮到有IUD意外穿孔的可能性，超聲與CT檢查無疑是明確診斷和指導下步補救手術的重要方法，本組6例均得益于此。

有學者認為具有尖端銳角的IUD，其下端可刺入子宮頸管皺襞或穿透子宮壁[4]。本組6例意外穿孔的IUD全帶有尖角，全組均符合這一觀點。IUD放置術畢竟不是直視的操作過程，術者有時對子宮的位置和傾斜程度、是否患有子宮肌瘤或畸形等不能做到詳盡了解和掌握，加之水平良莠不齊，如果手術操作不嚴謹或技術水平差，則可出現子宮穿孔、節(jié)育器異位，甚至大出血危及生命[4]。再說，產后及哺乳期的育齡婦女為避免不必要的懷孕機會，大都在產后不長時間就急于放置IUD及時避孕，而此時的宮體相對柔軟、宮壁相對較薄，IUD嵌插及穿孔則顯得相對容易。同時，IUD畢竟是異物，子宮會有自然的排異反應“臆想”將其擠出，收縮擠壓時則必將受到來自IUD的反擠壓力，也給穿孔創(chuàng)造機會。另外，IUD在子宮內的位置過低、大小與宮腔不匹配、各種原因的IUD變形等，都有可能出現避孕失敗而“帶環(huán)懷孕”，何曉濤[5]曾收集88例帶節(jié)育器意外懷孕患者進行觀察研究；而一旦“帶環(huán)懷孕”，胚胎組織的生長和占位也會擠壓IUD而使宮壁受力；更為重要和不應該的是，帶環(huán)懷孕后的流產刮宮術一旦操作有誤，宮壁就會出現人為損傷，IUD嵌入和穿孔的機會則更大。還有，婦女絕經后因雌激素分泌水平顯著降低，子宮功能相應性退化并逐漸萎縮，宮壁變薄的同時其韌度也降低，但堅硬材質的IUD是不會變小和軟化的，此時也產生IUD的穿孔機會。

筆者認為可從以下幾個方面防范IUD意外穿孔的發(fā)生：（1）盡量選用不帶尖角的圓形或弧邊形IUD，增加局部宮壁的接觸面積，從而減少和避免帶有尖角的IUD插穿機會。（2）放置IUD后無奈出現“帶環(huán)懷孕”行刮宮流產術時，術者一定要規(guī)范操作、輕取輕放，避免產生宮壁的人為損傷的同時，杜絕發(fā)生殘存與嵌插現象，并且要重視刮宮流產術后及時超聲或CT復查的必要性，另外，因IUD密度高，為確診進一步行X線透視及攝片等檢查亦可[2]。（3）充分利用超聲和CT檢查的技術優(yōu)勢，在放置IUD術前詳盡掌握子宮的位置、宮腔的方向以及是否患有子宮肌瘤或畸形等情況，力求IUD放置術操作輕柔仔細，進入宮腔的手術器械方向必須與宮腔的方向、屈度一致，如遇阻力需查清原因，切勿用力過猛地操作，是預防IUD穿孔的關鍵措施[6]。（4）要放置形態(tài)、型號、大小與子宮宮腔容積相匹配的IUD，洪英[7]比較過Tcu380A型宮內節(jié)育器比一般類型的更安全、有效。忌用過大型號的IUD，已有報道IUD過大過硬或其他原因時可造成IUD逐漸移位達腔外[8]。（5）放置IUD后出現明顯腰酸腹痛以及白帶或月經量增多等癥狀時，放置IUD后無奈避孕失敗又意外懷孕時，普通X線透視發(fā)現IUD的位置有明顯偏差時，都要高度警惕有IUD意外嵌頓、穿孔的可能性，可及時進行超聲、CT等檢查確定。（6）婦女絕經后可以盡早的將IUD取出。（7）放置IUD后要重視定期行超聲、CT或透視等復查定位的必要性，至少應每年1次。

總之，在IUD放置術前查體、放置術后復查以及IUD穿孔后檢查確診和指導補救手術時，超聲與CT都具有明顯的檢查優(yōu)勢和較高的應用價值，是既必要又重要的技術方法。另外，選用最合適類型和形狀的IUD、提高術者的操作水平和責任心、保證患者具備適合的身體條件等措施，可以有效防范IUD的意外穿孔發(fā)生。一旦經超聲與CT等檢查確診IUD穿孔異位后，要依據異位部位采取正確的取出手術方式，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生和再次傷害的出現，對意外穿孔進行及時并安全的補救措施[9-10]。

參考文獻

[1]顧美皎.臨床婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：614.

[2]徐增祥，楊辛，盛韻姑.婦產科急診學[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：535.

[3]胡倫穎，張元珍，李家福，等.婦產科疑難病案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：527.

[4]任翠玲，藺玉紅.宮內節(jié)育器致子宮完全穿孔4例分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2003，31（3）：130-131.

[5]何曉濤.帶宮內節(jié)育器妊娠實施藥物流產的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（10）：19-20.

[6]向太權.宮內節(jié)育器致子宮穿孔12例臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（5）：172-173.

[7]洪英.280例Tcu380A宮內節(jié)育器放置4年臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（7）：96-97.

[8]孫鵬，周瑋.宮內節(jié)育器異位盆腔并宮內節(jié)育器下移1例臨床分析[J].當代醫(yī)學，2010，16（9）：95.

[9]溫永紅.剖宮產婦女放置固定式宮內節(jié)育器的臨床調查[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（3）：102-103.

[10]范玉蘭.宮內節(jié)育器異位分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（9）：188-189.

（收稿日期：2013-11-15） （本文編輯：歐麗）endprint

【摘要】 目的：探討超聲與CT對宮內節(jié)育器意外穿孔的診斷價值，并對節(jié)育器的安全使用進行相關研究。方法：統(tǒng)計6例經超聲與CT確診為宮內節(jié)育器意外穿孔的病例資料，進一步分析其發(fā)生原因并研究防范措施。結果：超聲與CT能夠明確診斷宮內節(jié)育器意外穿孔，并可較好地對補救手術進行指導。結論：超聲與CT在宮內節(jié)育器放置術前后體檢、確診意外穿孔以及指導補救手術中都具有重要的應用價值。選用合適的宮內節(jié)育器類型、提高術者操作水平和責任心、保證患者具備合適的身體狀況等措施，可防范節(jié)育器意外穿孔。

【關鍵詞】 超聲檢查； 體層攝影術； X線計算機； 宮內節(jié)育器； 穿孔

宮內節(jié)育器（Intrauterine Device，IUD）（又稱節(jié)育環(huán)）是一種長期、高效、經濟、可逆的常用避孕和節(jié)育器具。首次設計IUD并應用于人類的是波蘭醫(yī)師Richard Richter，自1909年至今經過不斷改進和變化，目前在用的各種類型和材質的IUD就有30～40種之多，其中主要有圓形、T形、V形、Y形及鏈條形等，臨床一般會根據不同類型和材質IUD的特點選擇性應用。我國是實行計劃生育制度的大國，有統(tǒng)計顯示我國使用IUD的女性約占育齡婦女的50%以上[1]，在用人數應有幾億之多，所以安全使用IUD并防止穿孔等并發(fā)癥更為重要。子宮穿孔是放置IUD較為嚴重的并發(fā)癥，子宮穿孔常合并腹腔內出血，若未嚴密觀察和及時治療，可危及患者生命[2]。有統(tǒng)計國內IUD引起穿孔的發(fā)生率為0.02%～0.88%[3]，但隨著醫(yī)療技術越來越規(guī)范化的操作，發(fā)生穿孔的意外情況顯得更為少見。本文收集6例經超聲與CT兩種檢查確診的IUD意外穿孔病例資料進行分析和探討，旨在進一步規(guī)范IUD的使用和嚴格防范意外的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者放置IUD時均為已婚已育的育齡女性，年齡分別在23～41歲之間，均自愿要求并選擇IUD放置術施行避孕，經婦科體檢均符合IUD放置術條件，無禁忌證，遂分別按照相關醫(yī)學操作施行了IUD放置術。在放置術后2～12個月內，本組中有4例分別出現了不同程度的腹痛、腰痛、腰酸不適等感覺，以及白帶增多、月經量增加等癥狀，遂入院就診；另外2例在放置術后1～2年時，均發(fā)現避孕失敗而已“帶環(huán)懷孕”，遂分別進行了流產刮宮術，其中1例在流產后1個月內又因持續(xù)腹痛、腰酸而就診，另1例流產后為了繼續(xù)避孕，倉促之下再次放置了IUD，3個月后出現憋尿時明顯腹痛、不適等癥狀又到院就診。以上6例最后就診均經超聲與CT兩種檢查確診為IUD意外穿孔，并最終經過手術證實。

1.2 方法 采用意大利百勝AU6彩色多普勒超聲診斷儀、PHILIPS MX 4000 Dual多層螺旋CT掃描機作為IUD意外穿孔的診斷設備，分別對6例患者進行超聲和CT診斷。

2 結果

就診后考慮到發(fā)生IUD意外穿孔的可能性，6例患者均分別進行了超聲與CT相應檢查，并均明確了意外穿孔的診斷及穿孔異位的具體部位。最典型的是前述最后1例“帶環(huán)懷孕”者，在施行流產刮宮術后，因其急于要求避孕又倉促再次放置了IUD，結果出現了憋尿后明顯的腹痛、不適等癥狀，就診后經超聲檢查診斷為IUD穿孔異位于膀胱（圖a）；進一步CT掃描顯示膀胱右側壁處、子宮腔內分別有一處不規(guī)則形高密度影，其中膀胱右側壁處者為“帶環(huán)懷孕”前最先放置并穿孔異位于膀胱的IUD（圖b），而子宮腔內者是流產術后再次倉促放置的IUD（圖c）；盆腔正位X線片也清楚顯示了兩枚IUD影（圖d）。經統(tǒng)計發(fā)現，本組6例意外穿孔的IUD形態(tài)分別為V形、T形和鏈條形，均帶有不同程度的尖角，而非圓鈍的圓形或弧邊形IUD形態(tài)。本組中有2例為IUD部分性穿孔于子宮壁外，但仍有少部分嵌頓于子宮壁內，4例為完全性穿孔并游離異位于子宮壁之外。經患者同意，根據超聲與CT的診斷和指導，及時為6例IUD意外穿孔的患者進行了不同方式的補救取環(huán)術，術后再次行超聲、CT檢查確認無誤，并給予相應抗炎補液等處理，至全部痊愈出院。

3 討論

IUD放置術后若出現不同程度的腹痛、腰痛、腰酸不適等感覺，以及白帶、月經量增加等癥狀時，要考慮到有IUD意外穿孔的可能性，超聲與CT檢查無疑是明確診斷和指導下步補救手術的重要方法，本組6例均得益于此。

有學者認為具有尖端銳角的IUD，其下端可刺入子宮頸管皺襞或穿透子宮壁[4]。本組6例意外穿孔的IUD全帶有尖角，全組均符合這一觀點。IUD放置術畢竟不是直視的操作過程，術者有時對子宮的位置和傾斜程度、是否患有子宮肌瘤或畸形等不能做到詳盡了解和掌握，加之水平良莠不齊，如果手術操作不嚴謹或技術水平差，則可出現子宮穿孔、節(jié)育器異位，甚至大出血危及生命[4]。再說，產后及哺乳期的育齡婦女為避免不必要的懷孕機會，大都在產后不長時間就急于放置IUD及時避孕，而此時的宮體相對柔軟、宮壁相對較薄，IUD嵌插及穿孔則顯得相對容易。同時，IUD畢竟是異物，子宮會有自然的排異反應“臆想”將其擠出，收縮擠壓時則必將受到來自IUD的反擠壓力，也給穿孔創(chuàng)造機會。另外，IUD在子宮內的位置過低、大小與宮腔不匹配、各種原因的IUD變形等，都有可能出現避孕失敗而“帶環(huán)懷孕”，何曉濤[5]曾收集88例帶節(jié)育器意外懷孕患者進行觀察研究；而一旦“帶環(huán)懷孕”，胚胎組織的生長和占位也會擠壓IUD而使宮壁受力；更為重要和不應該的是，帶環(huán)懷孕后的流產刮宮術一旦操作有誤，宮壁就會出現人為損傷，IUD嵌入和穿孔的機會則更大。還有，婦女絕經后因雌激素分泌水平顯著降低，子宮功能相應性退化并逐漸萎縮，宮壁變薄的同時其韌度也降低，但堅硬材質的IUD是不會變小和軟化的，此時也產生IUD的穿孔機會。

筆者認為可從以下幾個方面防范IUD意外穿孔的發(fā)生：（1）盡量選用不帶尖角的圓形或弧邊形IUD，增加局部宮壁的接觸面積，從而減少和避免帶有尖角的IUD插穿機會。（2）放置IUD后無奈出現“帶環(huán)懷孕”行刮宮流產術時，術者一定要規(guī)范操作、輕取輕放，避免產生宮壁的人為損傷的同時，杜絕發(fā)生殘存與嵌插現象，并且要重視刮宮流產術后及時超聲或CT復查的必要性，另外，因IUD密度高，為確診進一步行X線透視及攝片等檢查亦可[2]。（3）充分利用超聲和CT檢查的技術優(yōu)勢，在放置IUD術前詳盡掌握子宮的位置、宮腔的方向以及是否患有子宮肌瘤或畸形等情況，力求IUD放置術操作輕柔仔細，進入宮腔的手術器械方向必須與宮腔的方向、屈度一致，如遇阻力需查清原因，切勿用力過猛地操作，是預防IUD穿孔的關鍵措施[6]。（4）要放置形態(tài)、型號、大小與子宮宮腔容積相匹配的IUD，洪英[7]比較過Tcu380A型宮內節(jié)育器比一般類型的更安全、有效。忌用過大型號的IUD，已有報道IUD過大過硬或其他原因時可造成IUD逐漸移位達腔外[8]。（5）放置IUD后出現明顯腰酸腹痛以及白帶或月經量增多等癥狀時，放置IUD后無奈避孕失敗又意外懷孕時，普通X線透視發(fā)現IUD的位置有明顯偏差時，都要高度警惕有IUD意外嵌頓、穿孔的可能性，可及時進行超聲、CT等檢查確定。（6）婦女絕經后可以盡早的將IUD取出。（7）放置IUD后要重視定期行超聲、CT或透視等復查定位的必要性，至少應每年1次。

總之，在IUD放置術前查體、放置術后復查以及IUD穿孔后檢查確診和指導補救手術時，超聲與CT都具有明顯的檢查優(yōu)勢和較高的應用價值，是既必要又重要的技術方法。另外，選用最合適類型和形狀的IUD、提高術者的操作水平和責任心、保證患者具備適合的身體條件等措施，可以有效防范IUD的意外穿孔發(fā)生。一旦經超聲與CT等檢查確診IUD穿孔異位后，要依據異位部位采取正確的取出手術方式，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生和再次傷害的出現，對意外穿孔進行及時并安全的補救措施[9-10]。

參考文獻

[1]顧美皎.臨床婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：614.

[2]徐增祥，楊辛，盛韻姑.婦產科急診學[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：535.

[3]胡倫穎，張元珍，李家福，等.婦產科疑難病案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：527.

[4]任翠玲，藺玉紅.宮內節(jié)育器致子宮完全穿孔4例分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2003，31（3）：130-131.

[5]何曉濤.帶宮內節(jié)育器妊娠實施藥物流產的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（10）：19-20.

[6]向太權.宮內節(jié)育器致子宮穿孔12例臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（5）：172-173.

[7]洪英.280例Tcu380A宮內節(jié)育器放置4年臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（7）：96-97.

[8]孫鵬，周瑋.宮內節(jié)育器異位盆腔并宮內節(jié)育器下移1例臨床分析[J].當代醫(yī)學，2010，16（9）：95.

[9]溫永紅.剖宮產婦女放置固定式宮內節(jié)育器的臨床調查[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（3）：102-103.

[10]范玉蘭.宮內節(jié)育器異位分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（9）：188-189.

（收稿日期：2013-11-15） （本文編輯：歐麗）endprint

【摘要】 目的：探討超聲與CT對宮內節(jié)育器意外穿孔的診斷價值，并對節(jié)育器的安全使用進行相關研究。方法：統(tǒng)計6例經超聲與CT確診為宮內節(jié)育器意外穿孔的病例資料，進一步分析其發(fā)生原因并研究防范措施。結果：超聲與CT能夠明確診斷宮內節(jié)育器意外穿孔，并可較好地對補救手術進行指導。結論：超聲與CT在宮內節(jié)育器放置術前后體檢、確診意外穿孔以及指導補救手術中都具有重要的應用價值。選用合適的宮內節(jié)育器類型、提高術者操作水平和責任心、保證患者具備合適的身體狀況等措施，可防范節(jié)育器意外穿孔。

【關鍵詞】 超聲檢查； 體層攝影術； X線計算機； 宮內節(jié)育器； 穿孔

宮內節(jié)育器（Intrauterine Device，IUD）（又稱節(jié)育環(huán)）是一種長期、高效、經濟、可逆的常用避孕和節(jié)育器具。首次設計IUD并應用于人類的是波蘭醫(yī)師Richard Richter，自1909年至今經過不斷改進和變化，目前在用的各種類型和材質的IUD就有30～40種之多，其中主要有圓形、T形、V形、Y形及鏈條形等，臨床一般會根據不同類型和材質IUD的特點選擇性應用。我國是實行計劃生育制度的大國，有統(tǒng)計顯示我國使用IUD的女性約占育齡婦女的50%以上[1]，在用人數應有幾億之多，所以安全使用IUD并防止穿孔等并發(fā)癥更為重要。子宮穿孔是放置IUD較為嚴重的并發(fā)癥，子宮穿孔常合并腹腔內出血，若未嚴密觀察和及時治療，可危及患者生命[2]。有統(tǒng)計國內IUD引起穿孔的發(fā)生率為0.02%～0.88%[3]，但隨著醫(yī)療技術越來越規(guī)范化的操作，發(fā)生穿孔的意外情況顯得更為少見。本文收集6例經超聲與CT兩種檢查確診的IUD意外穿孔病例資料進行分析和探討，旨在進一步規(guī)范IUD的使用和嚴格防范意外的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者放置IUD時均為已婚已育的育齡女性，年齡分別在23～41歲之間，均自愿要求并選擇IUD放置術施行避孕，經婦科體檢均符合IUD放置術條件，無禁忌證，遂分別按照相關醫(yī)學操作施行了IUD放置術。在放置術后2～12個月內，本組中有4例分別出現了不同程度的腹痛、腰痛、腰酸不適等感覺，以及白帶增多、月經量增加等癥狀，遂入院就診；另外2例在放置術后1～2年時，均發(fā)現避孕失敗而已“帶環(huán)懷孕”，遂分別進行了流產刮宮術，其中1例在流產后1個月內又因持續(xù)腹痛、腰酸而就診，另1例流產后為了繼續(xù)避孕，倉促之下再次放置了IUD，3個月后出現憋尿時明顯腹痛、不適等癥狀又到院就診。以上6例最后就診均經超聲與CT兩種檢查確診為IUD意外穿孔，并最終經過手術證實。

1.2 方法 采用意大利百勝AU6彩色多普勒超聲診斷儀、PHILIPS MX 4000 Dual多層螺旋CT掃描機作為IUD意外穿孔的診斷設備，分別對6例患者進行超聲和CT診斷。

2 結果

就診后考慮到發(fā)生IUD意外穿孔的可能性，6例患者均分別進行了超聲與CT相應檢查，并均明確了意外穿孔的診斷及穿孔異位的具體部位。最典型的是前述最后1例“帶環(huán)懷孕”者，在施行流產刮宮術后，因其急于要求避孕又倉促再次放置了IUD，結果出現了憋尿后明顯的腹痛、不適等癥狀，就診后經超聲檢查診斷為IUD穿孔異位于膀胱（圖a）；進一步CT掃描顯示膀胱右側壁處、子宮腔內分別有一處不規(guī)則形高密度影，其中膀胱右側壁處者為“帶環(huán)懷孕”前最先放置并穿孔異位于膀胱的IUD（圖b），而子宮腔內者是流產術后再次倉促放置的IUD（圖c）；盆腔正位X線片也清楚顯示了兩枚IUD影（圖d）。經統(tǒng)計發(fā)現，本組6例意外穿孔的IUD形態(tài)分別為V形、T形和鏈條形，均帶有不同程度的尖角，而非圓鈍的圓形或弧邊形IUD形態(tài)。本組中有2例為IUD部分性穿孔于子宮壁外，但仍有少部分嵌頓于子宮壁內，4例為完全性穿孔并游離異位于子宮壁之外。經患者同意，根據超聲與CT的診斷和指導，及時為6例IUD意外穿孔的患者進行了不同方式的補救取環(huán)術，術后再次行超聲、CT檢查確認無誤，并給予相應抗炎補液等處理，至全部痊愈出院。

3 討論

IUD放置術后若出現不同程度的腹痛、腰痛、腰酸不適等感覺，以及白帶、月經量增加等癥狀時，要考慮到有IUD意外穿孔的可能性，超聲與CT檢查無疑是明確診斷和指導下步補救手術的重要方法，本組6例均得益于此。

有學者認為具有尖端銳角的IUD，其下端可刺入子宮頸管皺襞或穿透子宮壁[4]。本組6例意外穿孔的IUD全帶有尖角，全組均符合這一觀點。IUD放置術畢竟不是直視的操作過程，術者有時對子宮的位置和傾斜程度、是否患有子宮肌瘤或畸形等不能做到詳盡了解和掌握，加之水平良莠不齊，如果手術操作不嚴謹或技術水平差，則可出現子宮穿孔、節(jié)育器異位，甚至大出血危及生命[4]。再說，產后及哺乳期的育齡婦女為避免不必要的懷孕機會，大都在產后不長時間就急于放置IUD及時避孕，而此時的宮體相對柔軟、宮壁相對較薄，IUD嵌插及穿孔則顯得相對容易。同時，IUD畢竟是異物，子宮會有自然的排異反應“臆想”將其擠出，收縮擠壓時則必將受到來自IUD的反擠壓力，也給穿孔創(chuàng)造機會。另外，IUD在子宮內的位置過低、大小與宮腔不匹配、各種原因的IUD變形等，都有可能出現避孕失敗而“帶環(huán)懷孕”，何曉濤[5]曾收集88例帶節(jié)育器意外懷孕患者進行觀察研究；而一旦“帶環(huán)懷孕”，胚胎組織的生長和占位也會擠壓IUD而使宮壁受力；更為重要和不應該的是，帶環(huán)懷孕后的流產刮宮術一旦操作有誤，宮壁就會出現人為損傷，IUD嵌入和穿孔的機會則更大。還有，婦女絕經后因雌激素分泌水平顯著降低，子宮功能相應性退化并逐漸萎縮，宮壁變薄的同時其韌度也降低，但堅硬材質的IUD是不會變小和軟化的，此時也產生IUD的穿孔機會。

筆者認為可從以下幾個方面防范IUD意外穿孔的發(fā)生：（1）盡量選用不帶尖角的圓形或弧邊形IUD，增加局部宮壁的接觸面積，從而減少和避免帶有尖角的IUD插穿機會。（2）放置IUD后無奈出現“帶環(huán)懷孕”行刮宮流產術時，術者一定要規(guī)范操作、輕取輕放，避免產生宮壁的人為損傷的同時，杜絕發(fā)生殘存與嵌插現象，并且要重視刮宮流產術后及時超聲或CT復查的必要性，另外，因IUD密度高，為確診進一步行X線透視及攝片等檢查亦可[2]。（3）充分利用超聲和CT檢查的技術優(yōu)勢，在放置IUD術前詳盡掌握子宮的位置、宮腔的方向以及是否患有子宮肌瘤或畸形等情況，力求IUD放置術操作輕柔仔細，進入宮腔的手術器械方向必須與宮腔的方向、屈度一致，如遇阻力需查清原因，切勿用力過猛地操作，是預防IUD穿孔的關鍵措施[6]。（4）要放置形態(tài)、型號、大小與子宮宮腔容積相匹配的IUD，洪英[7]比較過Tcu380A型宮內節(jié)育器比一般類型的更安全、有效。忌用過大型號的IUD，已有報道IUD過大過硬或其他原因時可造成IUD逐漸移位達腔外[8]。（5）放置IUD后出現明顯腰酸腹痛以及白帶或月經量增多等癥狀時，放置IUD后無奈避孕失敗又意外懷孕時，普通X線透視發(fā)現IUD的位置有明顯偏差時，都要高度警惕有IUD意外嵌頓、穿孔的可能性，可及時進行超聲、CT等檢查確定。（6）婦女絕經后可以盡早的將IUD取出。（7）放置IUD后要重視定期行超聲、CT或透視等復查定位的必要性，至少應每年1次。

總之，在IUD放置術前查體、放置術后復查以及IUD穿孔后檢查確診和指導補救手術時，超聲與CT都具有明顯的檢查優(yōu)勢和較高的應用價值，是既必要又重要的技術方法。另外，選用最合適類型和形狀的IUD、提高術者的操作水平和責任心、保證患者具備適合的身體條件等措施，可以有效防范IUD的意外穿孔發(fā)生。一旦經超聲與CT等檢查確診IUD穿孔異位后，要依據異位部位采取正確的取出手術方式，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生和再次傷害的出現，對意外穿孔進行及時并安全的補救措施[9-10]。

參考文獻

[1]顧美皎.臨床婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：614.

[2]徐增祥，楊辛，盛韻姑.婦產科急診學[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：535.

[3]胡倫穎，張元珍，李家福，等.婦產科疑難病案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：527.

[4]任翠玲，藺玉紅.宮內節(jié)育器致子宮完全穿孔4例分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2003，31（3）：130-131.

[5]何曉濤.帶宮內節(jié)育器妊娠實施藥物流產的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（10）：19-20.

[6]向太權.宮內節(jié)育器致子宮穿孔12例臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（5）：172-173.

[7]洪英.280例Tcu380A宮內節(jié)育器放置4年臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（7）：96-97.

[8]孫鵬，周瑋.宮內節(jié)育器異位盆腔并宮內節(jié)育器下移1例臨床分析[J].當代醫(yī)學，2010，16（9）：95.

[9]溫永紅.剖宮產婦女放置固定式宮內節(jié)育器的臨床調查[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（3）：102-103.

[10]范玉蘭.宮內節(jié)育器異位分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（9）：188-189.

（收稿日期：2013-11-15） （本文編輯：歐麗）endprint