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    “健康中國2020”戰(zhàn)略的制度經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

    2014-04-20 08:26:32胡小璞
    生產(chǎn)力研究 2014年5期
    關(guān)鍵詞:變遷衛(wèi)生制度

    胡小璞

    (杭州師范大學(xué),浙江 杭州 310036)

    我國衛(wèi)生部在“2008年全國衛(wèi)生工作會議”上正式提出了“健康中國2020”戰(zhàn)略,并開始著手制定國家健康計(jì)劃,《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》(下稱“報告”)于2012年正式公布。[1]在WHO執(zhí)行委員會通過的“持續(xù)衛(wèi)生籌資、全民覆蓋及社會健康保險”和“社會健康保險”2個決議中,認(rèn)為主要的問題和挑戰(zhàn)涉及宏觀水平的干預(yù)、加強(qiáng)功能的干預(yù)、監(jiān)測和評價等方面,[2]而且,社會各部門在衛(wèi)生行動方面不協(xié)調(diào)是實(shí)施衛(wèi)生策略進(jìn)程的主要障礙之一,醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”已成為業(yè)界的共識。制度的重要性在于提供一種社會可以遵循的普遍的、共同的游戲規(guī)則,它告訴人們可以做什么,不可以做什么,并且還要進(jìn)一步提示人們應(yīng)該怎么去做。對公民健康權(quán)利維護(hù)的本質(zhì)是政府治道的變革。[3]本文試圖通過制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論對“健康中國2020”戰(zhàn)略的問題、路徑進(jìn)行分析。

    一、背景

    (一)制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究

    組織以及組織的運(yùn)行規(guī)則構(gòu)成了康芒斯的制度概念。[4]新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為制度有兩層基本含義:其一,制度是行為規(guī)則;其二,制度是人們結(jié)成的各種經(jīng)濟(jì)、社會、政治等組織或體制,決定著一切經(jīng)濟(jì)發(fā)展活動和各種經(jīng)濟(jì)關(guān)系展開的框架。[5]制度選擇的根本目的是為了節(jié)約交易費(fèi)用。遵循“交易費(fèi)用-制度選擇-制度變遷”的分析范式,制度變遷存在兩種不同的路徑,即誘導(dǎo)性制度變遷和強(qiáng)制性制度變遷。然而,舊制度所規(guī)定的社會運(yùn)行范式對制度變遷的方向與速度具有“鎖定”的作用;轉(zhuǎn)軌國家的制度變遷過程中,漸進(jìn)式的改革存在巨大的交易成本(實(shí)施成本)。[6]

    (二)我國的健康發(fā)展戰(zhàn)略

    張拓紅等[7]的研究認(rèn)為,如何看待健康,即健康價值觀是頂層設(shè)計(jì);如何實(shí)現(xiàn)全民的健康,即健康行動綱領(lǐng)是整體規(guī)劃;而衛(wèi)生服務(wù)體系是布局設(shè)計(jì)?!搬t(yī)改不成功”、“看病難、看病貴”問題,與頂層設(shè)計(jì)不清晰以及頂層設(shè)計(jì)與布局設(shè)計(jì)嚴(yán)重脫節(jié)密切相關(guān):如“以農(nóng)村為重點(diǎn),預(yù)防為主,中西醫(yī)并重,依靠科技與教育,動員全社會參與,為人民健康服務(wù)”的新時期衛(wèi)生工作方針,這一方針類似于一個粗放的健康行動綱領(lǐng),沒有關(guān)于健康權(quán)利的明確表述,對于“國民健康是什么”的界定不清晰,更沒有通過法律的形式固定下來;如《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)〔1997〕3號)中“以提高人民健康水平為中心,優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛(wèi)生服務(wù),體現(xiàn)社會公平”的提法,基本上類似于健康發(fā)展戰(zhàn)略的價值和總體目標(biāo),表明頂層設(shè)計(jì)仍然處于初級階段。

    (三)國外的頂層設(shè)計(jì)

    沿著“潛在利潤-制度變遷-利益格局重新調(diào)整”的軌跡,各國衛(wèi)生體系改革的實(shí)踐分為三種類型:體制型改革;管理型改革;混合型改革。這些改革動因不外乎滿足居民的健康需求、行業(yè)發(fā)展需求和政府財政狀況三個基本的角度,但統(tǒng)領(lǐng)著三個方面的實(shí)際上是政府管理理念的變遷。

    如美國早在20世紀(jì)80年代就啟動了“健康公民1990”戰(zhàn)略,此后每隔10年制定一次健康國家戰(zhàn)略。新一輪的“健康公民2020”確定了4個總體目標(biāo)、42個主題領(lǐng)域、接近600個特定目標(biāo)和4個基礎(chǔ)衛(wèi)生測量標(biāo)準(zhǔn),并且隨著跨部門合作、過程監(jiān)測、整體框架實(shí)施等舉措的應(yīng)用,其戰(zhàn)略計(jì)劃的實(shí)施越來越科學(xué),宣傳方式也越來越多元化,越來越迎合受眾。[8]如“健康日本21”(全稱為“2l世紀(jì)國民健康戰(zhàn)略”),是在日本厚生省主持下,經(jīng)過該項(xiàng)目的計(jì)劃委員會、策劃委員會、地方聽證會和地方專題研討會廣泛討論、反復(fù)論證后才確定下來的。它主要基于對未來疾病譜和社會人口結(jié)構(gòu)變化的展望,以控制慢性疾病、延長國民健康壽命、提高生活質(zhì)量為目標(biāo),以現(xiàn)有健康狀況為基礎(chǔ),首次提出全民健康運(yùn)動的理念,強(qiáng)調(diào)社會相關(guān)部門的相互協(xié)作,力圖改變不良的生活習(xí)慣。[9]

    二、制度安排及障礙

    制度的供給從根本上說,要取決于政治領(lǐng)導(dǎo)人對于政治秩序的控制能力,以及他們對改變現(xiàn)有憲法秩序的愿望的迫切程度。制度供給還取決于決策者對新制度設(shè)計(jì)的實(shí)施成本的預(yù)測,公眾的態(tài)度與上層決策者的預(yù)期凈利益。各種跡象表明,我國政府構(gòu)建“以健康為中心”的社會治理結(jié)構(gòu)的意志還不十分強(qiáng)烈。

    (一)“健康中國2020”戰(zhàn)略

    程序公平是任何有助于社會進(jìn)步的制度的本質(zhì)要求,內(nèi)含程序公平的社會制度可以降低社會交易成本,增加社會公眾的剩余,鼓勵社會化的生產(chǎn)性努力傾向。在制度變遷過程中,社會利益集團(tuán)的不同訴求會影響到制度演變的方向和速度,有活力的制度安排必然是符合社會心理訴求的,充分的利益表達(dá)是建立政治合法性、制定公共政策的基礎(chǔ)。報告的總目標(biāo)是,到2020年,完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),醫(yī)療保障水平不斷提高,衛(wèi)生服務(wù)利用明顯改善,地區(qū)間人群健康差異進(jìn)一步縮小,國民健康水平達(dá)到中等發(fā)達(dá)國家水平。所提出的4類21項(xiàng)行動計(jì)劃中,促進(jìn)衛(wèi)生發(fā)展、實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的行動計(jì)劃竟占到了11項(xiàng)。

    戰(zhàn)略規(guī)劃不僅涉及未來較長時期,而且是基于組織整體而制定的,更多地涉及組織的發(fā)展方向和整體發(fā)展思路,強(qiáng)調(diào)組織整體的協(xié)調(diào),其考慮問題的時間和空間尺度更為寬泛,對于體制和政策問題的分析更為深入,甚至在一些重大體制和政策問題上,戰(zhàn)略規(guī)劃研究表現(xiàn)出明顯的超前性。[10]而“健康中國2020”戰(zhàn)略不是一個連貫性、具體化的行動綱領(lǐng)。沒有把國民健康需要的研究成果和健康發(fā)展策略聯(lián)系起來,形成一個人人都能看懂、容易實(shí)施、沒有理解分歧的行動綱領(lǐng),表現(xiàn)在:規(guī)劃不夠明確具體,地方政府也沒有積極響應(yīng),從長期來看實(shí)施動力不足;缺乏信息溝通,沒有向社會廣泛征集意見;由衛(wèi)生部門主持,缺少其他政府部門和民間組織的參與;缺乏統(tǒng)一的科學(xué)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。

    (二)我國的健康促進(jìn)

    醫(yī)改新方案沿襲醫(yī)療衛(wèi)生粗放型發(fā)展思路,所提出的“政府主導(dǎo)和市場機(jī)制相結(jié)合”主要是出于解決“政府投入不足”的問題,而沒有從根本上明確政府的責(zé)任邊界,[11]健康教育是其中的薄弱環(huán)節(jié)。健康教育需要持久,必須有專門的機(jī)構(gòu)和人員去做,去組織才能取得成效。市場沒有辦法提供居民需要的健康教育,而公共服務(wù)又往往跟不上,如果聽之任之,健康教育機(jī)構(gòu)越來越萎縮,健康教育的專業(yè)人員越來越少,健康教育的局面將不堪收拾。與健康教育關(guān)聯(lián)的健康干預(yù)、疾病監(jiān)測、慢性病監(jiān)管、傳染病防控等,都無法精確計(jì)算投入的人力成本,其服務(wù)內(nèi)容不是僅靠單位時間內(nèi)的服務(wù)次數(shù)就能完成的。

    健康城市和家庭保健是與健康促進(jìn)密切相關(guān)的兩項(xiàng)工作。健康城市傾向于一種全社會關(guān)注健康的氛圍的營造,其成果聚焦在構(gòu)建健康促進(jìn)的框架,而不是如何去提供服務(wù)。家庭保健側(cè)重對農(nóng)村居民的健康教育/檢查/咨詢的服務(wù)提供,但其成效往往取決于管理精英的個人素質(zhì),欠缺中央的制度保障。[12]因此,面對不可及不連續(xù)不協(xié)調(diào)以及偏重醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀,有學(xué)者提出以需求為導(dǎo)向把相關(guān)服務(wù)整合在一起,[13]其一體化的過程的實(shí)施是屬于不同層面與范疇制度的整合過程。

    三、制度變遷的路徑

    創(chuàng)新制度的入手應(yīng)該是:(1)合理產(chǎn)權(quán)安排;(2)降低交易成本;(3)規(guī)范游戲規(guī)則;(4)重構(gòu)組織體系。這四個方面事實(shí)上包容了制度的結(jié)構(gòu)框架,由此形成如下的制度變遷路徑。

    (一)增量改革

    通過“體制外增量收益”對遭受利益侵蝕的利益集團(tuán)給予“補(bǔ)償”,漸進(jìn)式改革具有社會震蕩不致過頻、過大,摩擦成本較小的特點(diǎn)。根據(jù)這一特點(diǎn),建議在不改變現(xiàn)有“醫(yī)療衛(wèi)生主導(dǎo)”的制度供給模式的前提下,將健康教育、健康管理等符合社會發(fā)展趨勢、成本效果好的健康促進(jìn)服務(wù)納入制度框架。當(dāng)然,在一定時期內(nèi),以健康或亞健康人群的生活方式干預(yù)以及慢性病患者的疾病管理為特點(diǎn)的健康促進(jìn)還需要逐步融合現(xiàn)有制度的運(yùn)行特征,化外部性因素為內(nèi)部性因素,從而實(shí)現(xiàn)新制度安排的收益遞增的目的。圖1中的過程A是中國健康保障體制改革進(jìn)程中目前所處的非正式制度變遷的階段。

    圖1 中國健康保障改革的制度變遷軌跡

    (二)基于需求

    制度建設(shè)整合是滿足服務(wù)對象的需求和偏好。中國需要一個清晰的頂層設(shè)計(jì),以便及時了解和確定國民的健康需要。例如,哪些健康問題是威脅國民健康的主要問題,這些問題是否能夠找到有效的防治策略。進(jìn)而再來調(diào)整、整合和變革衛(wèi)生服務(wù)體系這個布局設(shè)計(jì),而衛(wèi)計(jì)委“三定”方案[14]還是在做資源整合而不是服務(wù)整合。

    國際改革浪潮從2000年開始,政策更加關(guān)注患者的權(quán)利。[15]未來公共服務(wù)領(lǐng)域的政策應(yīng)該面向用戶來設(shè)計(jì),就是看一個患者或一個居民要獲得這個醫(yī)療服務(wù),他需要怎樣的服務(wù),他需要怎樣的政策,怎樣有利于他去看病,需要面向用戶去做一個系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。

    (三)產(chǎn)品提供

    規(guī)范性的游戲規(guī)則對社會的發(fā)展是不可或缺的,它可以規(guī)定社會發(fā)展的方向,而激勵與約束的安排則對社會的整體制度安排產(chǎn)生基礎(chǔ)性作用。對健康的制度制度供給而言,當(dāng)務(wù)之急是明確四項(xiàng)純公共產(chǎn)品的政府投入責(zé)任,包括“收集社區(qū)社會經(jīng)濟(jì)和健康基本信息”、“編制社區(qū)健康狀況報告”、“制定社區(qū)年度工作計(jì)劃和方案”和“全人群健康教育”。其中,前三項(xiàng)由地方政府購買,后一項(xiàng)由中央政府購買,從而使“健康規(guī)則”成為社會的共同接受的行為準(zhǔn)則。

    (四)政府職能

    在建立強(qiáng)化市場型政府[16]的過程中,最難的是政府自己約束自己。要構(gòu)建盡責(zé)的有限政府,實(shí)現(xiàn)管理的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化,需要做到對健康的評價、政策研究和保障三項(xiàng)職能。(1)評價包括:健康危險因素的干預(yù)效果;國民身體素質(zhì)的信息收集和分析。(2)政策研究包括:保健服務(wù)包的提供;將健康教育納入保險制度;保健服務(wù)的績效;針對性的保健服務(wù)政策。(3)保障包括:保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)明確、成本合理、財務(wù)公開、接受社會監(jiān)督;找出不需要政府提供和舉辦的,可以由非公共組織提供的服務(wù)項(xiàng)目;在公立服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部以及公共機(jī)構(gòu)和非公共機(jī)構(gòu)之間,建立競爭機(jī)制;構(gòu)建保健服務(wù)行為和改進(jìn)評價方法的運(yùn)作機(jī)制。

    此外,政府要承認(rèn),對效用最大化和偏好滿足的追求是人民尋求變革的普遍心理動機(jī)。制定任何醫(yī)療衛(wèi)生改革政策,在考慮公共利益的前提下,要充分考慮微觀主體對政策的利益取向及反應(yīng)策略。中國社會的制度變遷績效有賴于政府和社會公眾的價值取向的博弈。

    綜上所述,“21世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健”強(qiáng)調(diào)“健康作為一項(xiàng)人權(quán)”,需要的是政治贊助、廣泛的公眾支持及為共同利益以新的方式一起工作的決心。[17]在社會發(fā)展到了一定的階段,就需要有一個清晰的發(fā)展思路,不宜再用行動綱領(lǐng)或者部門規(guī)章暫時替代,從而招致衛(wèi)生服務(wù)體系更多的不協(xié)調(diào)。

    [1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》摘要[EB/OL].[2012-08-20][2014-01-26].http://www.moh.gov.cn/mohghcws/s3574/201208/55678.shtml.

    [2]胡善聯(lián).中國何時走向全民健康保險——兼論世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生籌資改革的策略[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,24(6):5-9.

    [3]王虎峰.中國新醫(yī)改現(xiàn)實(shí)與出路[M].北京:人民出版社,2012.[4]康芒斯.制度經(jīng)濟(jì)學(xué)(上冊)[M].北京:商務(wù)印書館,1962.

    [5]夏冕.利益集團(tuán)博弈與我國醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷研究[D].華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文,2010.

    [6]汪洪濤.制度經(jīng)濟(jì)學(xué)-制度及制度變遷性質(zhì)解釋[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003.

    [7]張拓紅,陳育德.健康發(fā)展戰(zhàn)略與衛(wèi)生服務(wù)體系的整合[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版,2009,30(2):14-20.

    [8]劉碩,張士靖.美國健康戰(zhàn)略及其對“健康中國2020”的啟示[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2011,32(9):2-6.

    [9]王小萬,代濤,朱坤.“健康國家”戰(zhàn)略發(fā)展的過程與國際經(jīng)驗(yàn)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版,2008,29(11):1-3.

    [10]代濤,劉曉曦,韋瀟.國家和部分行業(yè)制定中長期戰(zhàn)略規(guī)劃的特點(diǎn)與啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(7):26-31.

    [11]廖新波.醫(yī)改正在進(jìn)行時[M].廣州:廣東人民出版社,2011.

    [12]胡小璞.人口和計(jì)劃生育系統(tǒng)提供家庭保健服務(wù)的可行性分析[D].武漢大學(xué),2013.

    [13]魏來,葉婷,張亮.衛(wèi)生資源整合和衛(wèi)生服務(wù)整合的比較分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,5(9):22-27.

    [14]龍玉琴.衛(wèi)計(jì)委“三定”方案昨日公布萬億醫(yī)保基金歸屬依然成謎[N].南方都市報,2013-06-19(AA20).

    [15]費(fèi)德里格·托斯.過去20年的衛(wèi)生政策:改革與反改革[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,3(8):33-40.

    [16]曼瑟·奧爾森.權(quán)利與繁榮[M].上海:上海人民出版社,2005.

    [17]劉立.21世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健[J].江蘇衛(wèi)生保健,1999,1(3):116.

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