基于醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)治理及其實(shí)施路徑研究

■ 蘇 敏 方鵬騫

基于醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)治理及其實(shí)施路徑研究

■ 蘇 敏①方鵬騫①

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管 社會(huì)治理

目的：通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知的分析，了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)治理現(xiàn)狀，并探索其實(shí)施路徑。方法：采用分層隨機(jī)抽樣方法抽取廣東、湖北、廣西3省共12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的185名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷與半結(jié)構(gòu)式訪談?wù){(diào)查。結(jié)果：55.7%的受調(diào)查者認(rèn)為政府監(jiān)管不足；87.0%認(rèn)為有必要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)監(jiān)管；63.5%表示愿意接受社會(huì)力量監(jiān)督。結(jié)論：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府監(jiān)管存在諸多不足；引入社會(huì)治理在醫(yī)務(wù)人員中得到普遍認(rèn)可；政府應(yīng)將部分公權(quán)力讓渡予社會(huì)，鼓勵(lì)和規(guī)范社會(huì)治理，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的完善與發(fā)展。

Author’s address：College of Medicine and Health Management， Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，No.13, Hangkong Road, Qiaokou District, Wuhan， 430030，Hubei Province，PRC

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的樞紐，同時(shí)也是我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分，承擔(dān)著為廣大農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保健的職責(zé)。但隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深入推進(jìn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展也陷入了困境，在機(jī)構(gòu)布局、服務(wù)能力、自身管理等方面存在著許多困難和問題，難以滿足農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)的基本需求[1]。而在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府治理及政府監(jiān)管評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的實(shí)踐并未取得預(yù)期的社會(huì)效果[2]。因此本文試圖引入多元化社會(huì)治理理論，來有效地彌補(bǔ)政府監(jiān)管過程中的不足。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

按地理位置與經(jīng)濟(jì)水平，將中國(guó)分為東、中、西部，采取分層隨機(jī)抽樣方法，分別抽取廣東、湖北、廣西3省。在廣東省抽取珠海、深圳，湖北省抽取武漢、宜昌，廣西省抽取南寧、玉林，將以上6個(gè)地級(jí)市作為調(diào)查地區(qū)，每個(gè)地區(qū)抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)抽取50%在崗人員作為最終調(diào)查對(duì)象，共200人。

1.2 調(diào)查方法

采用匿名式問卷調(diào)查與訪談結(jié)合方法。對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷自填，當(dāng)場(chǎng)回收，并同時(shí)進(jìn)行個(gè)別訪談。共發(fā)放問卷200份，回收問卷200份，回收率為100%；有效問卷185份，有效率為92.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行問卷錄入，SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以描述性分析、卡方檢驗(yàn)、回歸分析為主。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本特征

采用復(fù)式斷面作為設(shè)計(jì)斷面時(shí)，第二臺(tái)階的河道岸墻高度不得大于2.5 m；超過2.5 m時(shí)應(yīng)設(shè)置第三臺(tái)階。

185名調(diào)查者中，男性40%，女性60%；年齡分布主要集中在26歲-40歲，占64.9%；被調(diào)查者文化程度以大專為主，占58.9%，高中或中專占23.8%，本科占17.3%，沒有碩士及以上學(xué)位；醫(yī)務(wù)人員職稱以初級(jí)為主，占50.8%；大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員總工齡與本單位工齡均在10年以下，分別占44.3%、52.4%；崗位分布為職業(yè)（助理）醫(yī)師為99名，注冊(cè)護(hù)士86名；收入分布水平主要集中在1001元-3000元，占70.8%，1000元以下仍有10.3%。

2.2 政府監(jiān)管現(xiàn)狀評(píng)價(jià)

2.2.1 政府監(jiān)管不足與原因分析。103人認(rèn)為政府監(jiān)管力度不足，達(dá)受調(diào)查者55.7%。為了分析認(rèn)為政府監(jiān)管不足與調(diào)查對(duì)象基本特征之間的關(guān)系，通過卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示只有地點(diǎn)因素（P<0.05），可以認(rèn)為不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在政府監(jiān)管不夠的認(rèn)知上存在顯著性差異，廣東70.9%、湖北68.6%、廣西僅為21.9%。另外，受調(diào)查者對(duì)政府監(jiān)管不足的原因分析詳見表1。

2.2.2 強(qiáng)化政府監(jiān)管對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響分析。49.2%受調(diào)查醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，強(qiáng)化政府監(jiān)管會(huì)影響到醫(yī)院的日常運(yùn)作。經(jīng)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員是否在編對(duì)其有影響（P<0.05）。大多數(shù)在編醫(yī)務(wù)人員（65.2%）認(rèn)為加強(qiáng)政府監(jiān)管對(duì)于醫(yī)院日常運(yùn)作沒有影響，大多數(shù)不在編醫(yī)務(wù)人員（63.4%）則認(rèn)為有影響。另外，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，調(diào)查者認(rèn)為強(qiáng)化政府監(jiān)管會(huì)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)（29.2%）、醫(yī)務(wù)人員工作量（28.7%）、醫(yī)療服務(wù)開展（21.5%）、醫(yī)務(wù)人員工作積極性（20.5%）造成較大程度的影響。

2.3 社會(huì)治理的感知與評(píng)價(jià)

2.3.1 社會(huì)治理的認(rèn)同度分析。對(duì)于是否應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)監(jiān)督力，絕大多數(shù)受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員持支持態(tài)度，總數(shù)高達(dá)87.0%。通過卡方檢驗(yàn)與logistic回歸分析，對(duì)社會(huì)監(jiān)督的認(rèn)同度與人群基本特征之間分析，顯示均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；社會(huì)治理的認(rèn)同度與對(duì)政府監(jiān)管是否不足的認(rèn)知之間分析仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即對(duì)于社會(huì)監(jiān)督的認(rèn)同在人群中分布沒有顯著性差異，普遍持認(rèn)同態(tài)度。另外，關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管手段的調(diào)查結(jié)果顯示，受調(diào)查者最認(rèn)可的方式為加大推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督，共116人選擇，占總?cè)藬?shù)34.5%。

2.3.2 社會(huì)治理主體及內(nèi)容。在對(duì)醫(yī)務(wù)人員日常工作接受監(jiān)督的意愿調(diào)查中，63.5%的受調(diào)查者表示愿意接受各類社會(huì)力量監(jiān)督，其中主要為第三方醫(yī)療質(zhì)量審評(píng)機(jī)構(gòu)（22.5%）、醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)（19.2%）、新聞媒體（13.2%），其余少數(shù)醫(yī)務(wù)人員也表示愿意接受患者保護(hù)協(xié)會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的監(jiān)督。另外，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)哪些方面需要大力依靠社會(huì)監(jiān)督力量監(jiān)督的結(jié)果詳見表2。

3 討論與建議

3.1 政府監(jiān)管存在的問題分析

表1 政府監(jiān)管不足的原因分布

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在哪些方面依靠社會(huì)監(jiān)督

從結(jié)果中顯示，可以認(rèn)為不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在政府監(jiān)管不足的認(rèn)知上存在顯著性差異，西、中、東部呈逐級(jí)上升趨勢(shì)。原因可能與國(guó)家政策和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相關(guān)：西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較低，享受著更多國(guó)家政策的優(yōu)惠；其次，由于社會(huì)發(fā)展水平受限，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在人、財(cái)、物方面大多為政府投入，對(duì)政府及政策依賴性強(qiáng)，社會(huì)治理力量及影響力薄弱。東部地區(qū)則因其社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的高度發(fā)展，人們的觀念與視野也在進(jìn)一步提升。近年來政府監(jiān)管問題頻頻出現(xiàn)，看病貴、看病難問題日趨嚴(yán)重，醫(yī)患關(guān)系緊張，人們開始意識(shí)到社會(huì)力量監(jiān)管的重要性。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)治理

3.2.1 社會(huì)治理的必要性。基于調(diào)查結(jié)果及上述分析，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府監(jiān)管存在嚴(yán)重不足。而若一味強(qiáng)化政府監(jiān)管，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)、醫(yī)務(wù)人員工作量、工作積極性等造成不利影響。因此我們需要尋求其他途徑來彌補(bǔ)政府監(jiān)管的不足。黨的十七大報(bào)告明確指出要“建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會(huì)協(xié)同、公眾參與的社會(huì)管理格局”。社會(huì)既可以替政府分擔(dān)資源、管理壓力，也助于展現(xiàn)社會(huì)活力，同時(shí)對(duì)政府行為也起到監(jiān)督與促進(jìn)作用[5]。社會(huì)治理是基于對(duì)社會(huì)管理過程中權(quán)力格局分析與判斷，在政府、市場(chǎng)、社會(huì)與公民基本關(guān)系明確定位的前提下倡導(dǎo)的新型公共管理模式[6]。因此本文主張將社會(huì)治理引入基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，在醫(yī)療衛(wèi)生管理上實(shí)現(xiàn)政府與社會(huì)相互合作。

在上述調(diào)查結(jié)果中顯示，絕大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)社會(huì)治理持認(rèn)同態(tài)度，并且在人群中的分布沒有顯著性差異。不同經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)水平的基層醫(yī)務(wù)人員，都對(duì)社會(huì)治理普遍認(rèn)可。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)治理是民心所向，大勢(shì)所趨。

3.2.2 社會(huì)治理的主體與內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)治理，即依靠除政府以外的社會(huì)力量，來對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等各個(gè)方面進(jìn)行監(jiān)督、管理。因此，從這種含義上來說，非政府的一切力量都可以成為社會(huì)治理的主體?，F(xiàn)行社會(huì)治理主體主要有以下幾類：①第三方質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)：在獲得專業(yè)資格的前提下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)與監(jiān)督；②行業(yè)協(xié)會(huì)（醫(yī)師協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、護(hù)師協(xié)會(huì)等）：在醫(yī)務(wù)人員資格認(rèn)證、專業(yè)技術(shù)評(píng)估等方面進(jìn)行監(jiān)督；③商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：通過限制就醫(yī)地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用分擔(dān)方式制約醫(yī)療服務(wù)供需雙方，避免醫(yī)患勾結(jié)造成自身損失[7]，同時(shí)對(duì)分級(jí)醫(yī)療及患者就醫(yī)分流有良好的促進(jìn)作用；④患者保護(hù)協(xié)會(huì)：參考消費(fèi)者保護(hù)協(xié)會(huì)的職能與發(fā)展，對(duì)患者的權(quán)益進(jìn)行維護(hù)，有效地緩和醫(yī)患矛盾；⑤新聞媒體：通過不良事件的曝光對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輿論監(jiān)督。同時(shí)，在指定新聞或報(bào)刊中，定期公布價(jià)格、診療人數(shù)等信息，通過增加醫(yī)療信息的透明度來達(dá)到監(jiān)管的效果。

3.2.3 社會(huì)治理在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的探索。社會(huì)治理模式在國(guó)外醫(yī)療領(lǐng)域及中國(guó)非醫(yī)療領(lǐng)域均有一定發(fā)展，而在中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)才剛剛起步。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的成立，即是順應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，以及政府醫(yī)療衛(wèi)生管理職能轉(zhuǎn)變和逐步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)治理策略需要的體現(xiàn)[8]，但協(xié)會(huì)明確指出不包括農(nóng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室。2008年海南省在國(guó)內(nèi)率先成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心，對(duì)各類醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行第三方評(píng)價(jià)、督查，標(biāo)志著我國(guó)第三方評(píng)價(jià)的社會(huì)治理向前邁進(jìn)一大步。

3.3 社會(huì)治理的路徑分析與建議

3.3.1 政府。為了使社會(huì)治理在醫(yī)療領(lǐng)域更好地發(fā)展，政府首先需要承認(rèn)社會(huì)的貢獻(xiàn)與作用，將公權(quán)力適當(dāng)讓渡予市民社會(huì)，讓社會(huì)力量有權(quán)利行使監(jiān)督權(quán)。另外，政府還必須為社會(huì)治理主體營(yíng)造良好的治理環(huán)境，支持并鼓勵(lì)社會(huì)力量參與到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域治理，并能良性發(fā)展。具體建議：①健全相關(guān)法律法規(guī)，確定社會(huì)治理主體的法定地位，保證其監(jiān)督行為的權(quán)威性及監(jiān)督主體的獨(dú)立性，真正做到管辦分離；②制定相應(yīng)的配套政策，如免稅等，使社會(huì)治理主體能良好發(fā)展；③政府要對(duì)社會(huì)治理主體提供財(cái)政支持、技術(shù)支持，保證其有高的自身素質(zhì)及治理能力，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更專業(yè)的監(jiān)管；④政府反過來也要對(duì)社會(huì)治理主體進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范其監(jiān)管行為與程序，防止權(quán)利濫用。

3.3.2 社會(huì)治理主體。要發(fā)展社會(huì)治理，關(guān)鍵是社會(huì)治理主體自身建設(shè)。首先社會(huì)力量要積極團(tuán)結(jié)起來，通過合法的程序成立相關(guān)社會(huì)團(tuán)體及組織；其次，作為社會(huì)治理合法主體，要意識(shí)到自己的治理主體地位，積極參與到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督活動(dòng)中；另外，社會(huì)治理主體要時(shí)刻確保主體地位的獨(dú)立，避免成為政府監(jiān)管的傀儡，使社會(huì)治理淪為形式；最后，針對(duì)患者知識(shí)相對(duì)封閉與缺乏的特點(diǎn)，社會(huì)治理主體應(yīng)當(dāng)加大自我宣傳，提升知名度，并為患者與其他普通公民開放便捷的渠道。

3.3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要積極配合社會(huì)力量進(jìn)行治理，將政府監(jiān)管與社會(huì)治理有機(jī)平衡：①堅(jiān)持政府大政方針的前提下，重視社會(huì)治理的重要地位；②條件允許下，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專門的科室或部門，配合和協(xié)調(diào)社會(huì)治理的開展；③與社會(huì)治理主體間形成良好的反饋機(jī)制，如醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估結(jié)果、患者滿意度等，及時(shí)針對(duì)反饋的問題加強(qiáng)自我完善。對(duì)于患者而言，社會(huì)治理機(jī)構(gòu)無疑是為患者提供了更多更正規(guī)的渠道了解醫(yī)療相關(guān)信息及保護(hù)自身的權(quán)益。讓醫(yī)療與監(jiān)管真正貼近患者，落到實(shí)處，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療體系的完善與發(fā)展。

[1]張應(yīng)榮，李振東．關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理與發(fā)展策略的思考[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2011，43(2)：115-118．

[2]尹春艷，吉琳，鐘煥清，等．在構(gòu)建和諧社會(huì)中履行公立醫(yī)院的責(zé)任[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(8)：505．

[3]鄒婧睿，方鵬騫.我國(guó)公立醫(yī)院多元監(jiān)督模式的構(gòu)建[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012,32（4）：1-3.

[4]韓玉珍，趙金樓.對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)管不到位的分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008,24（5）:352-353.

[5]包雅鈞.當(dāng)今中國(guó)社會(huì)治理評(píng)估的思考[J].科學(xué)決策，2011（7）：80-91.

[6]李瑞，王小含，趙紅.醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域社會(huì)治理理論研究及應(yīng)用概述[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(10)：1-3.

[7]楊燕綏，岳公正．中國(guó)醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制的目標(biāo)范式[J]．中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26(9)：6．

[8]王小合，黃仙宏.基于社會(huì)治理視角的公立醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)策略及研究框架構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（4）:241-245.

Study on social governance in basic medical institutions and its pathway based on the cognition of medical staff

SU Min, FANG Pengqian// Chinese Hospitals. -2014,18(10):27-29

basic medical institutions, medical institutions supervision, social governance

Objective: By analyzing the cognition of the medical staff to learn the current status of social governance of basic medical institutions and explore the measures it would take. Methods: 185 medical staffs chosen from 12 township health centers in Guangdong, Hubei and Guangxi provinces by the stratified random sampling method were investigated with questionnaires and half of them were interviewed. Results: 55.7% of the medical staffs that were investigated think government supervision is poor. 87.0% of them support to strengthen social governance of basic medical institutions. 63.5% of them are willing to be supervised by social forces. Conclusion: The government supervision of basic medical institutions has much weakness. Introduction of social governance is widely accepted by medical staffs. Government should give part of public power to society, encourage and standardize social governance, and promote the improvement and development of rural medical system.

2014-07-22](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程（鄂衛(wèi)生計(jì)生發(fā)[2013]4號(hào)）

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，430030 湖北省武漢市口區(qū)航空路13號(hào)

方鵬騫：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長(zhǎng)，教授，博士生導(dǎo)師

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn