實(shí)施醫(yī)療委員會(huì)制度 搭建整合醫(yī)療與行政橋梁

■ 王克霞 楊長(zhǎng)青

實(shí)施醫(yī)療委員會(huì)制度 搭建整合醫(yī)療與行政橋梁

■ 王克霞①楊長(zhǎng)青①

醫(yī)療委員會(huì)制 醫(yī)院法人治理 現(xiàn)代醫(yī)院

醫(yī)療委員會(huì)制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛應(yīng)用的一種制度形式。通過(guò)分析國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療委員會(huì)制運(yùn)行的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，借鑒其在不同國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成功運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，指出醫(yī)療委員會(huì)制是現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中必不可少的組成部分，起到整合醫(yī)療與行政的重要橋梁作用，并提出成功運(yùn)用的作用機(jī)制與精細(xì)化管理方案。

Author’s address：Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tiantongyuan North, Community, Changping District, Beijing, 102218, PRC

委員會(huì)制是一種參與式管理模式，在由專業(yè)人員如醫(yī)生、教授、律師、工程師組成的機(jī)構(gòu)中廣泛應(yīng)用，特別是在歐美國(guó)家的有關(guān)組織機(jī)構(gòu)中廣泛應(yīng)用并被證明運(yùn)行良好。醫(yī)療委員會(huì)制則是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中運(yùn)用的這種參與式管理模式，醫(yī)療委員會(huì)的組成主體是醫(yī)生。

1 醫(yī)療委員會(huì)制在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的運(yùn)用現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

醫(yī)療委員會(huì)制在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中并非一項(xiàng)陌生制度，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)院均有設(shè)立，各種醫(yī)院評(píng)審條款中也明確要求需要設(shè)立各種委員會(huì)，如設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)等。但這項(xiàng)制度在公立醫(yī)院更多流于形式，難以起到委員會(huì)制的參與式管理、橋梁作用。

首先，我國(guó)公立醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)模式大都以原衛(wèi)生部1987 年發(fā)布的《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》中關(guān)于組織機(jī)構(gòu)設(shè)置的有關(guān)原則為依據(jù)建立[1]，結(jié)合當(dāng)前上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的機(jī)構(gòu)設(shè)置稍作調(diào)整，采用行政集中化的直線-職能制組織結(jié)構(gòu)模式。在這種組織結(jié)構(gòu)模式中，以功能性考量為基礎(chǔ)，醫(yī)院決策通常采用集中方式，各醫(yī)療委員會(huì)成為執(zhí)行醫(yī)院高層已定制度的宣傳途徑，而非參與管理，容易產(chǎn)生管理沖突或盲點(diǎn)。

其次，現(xiàn)行公立醫(yī)院中醫(yī)療委員會(huì)的運(yùn)行存在很大的行政性與模糊性，難以發(fā)揮溝通醫(yī)療與行政的橋梁作用。一般來(lái)說(shuō)，各醫(yī)療委員會(huì)的主席通常為院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)、書(shū)記或副書(shū)記等院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，鮮有由臨床醫(yī)師擔(dān)任主席的委員會(huì)，這種設(shè)置使委員會(huì)成為院領(lǐng)導(dǎo)行政職能的一部分，也就無(wú)法調(diào)動(dòng)參與醫(yī)師的積極性。此外，各醫(yī)療委員會(huì)的運(yùn)行沒(méi)有既定的規(guī)則，通常是行政職能部門(mén)或者院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為有必要時(shí)召開(kāi)相應(yīng)委員會(huì)，其會(huì)期不確定，每次會(huì)議主要議題不確定，造成委員會(huì)的召開(kāi)只是職能部門(mén)履行加蓋橡皮章的象征過(guò)程，而與會(huì)醫(yī)師也只是聽(tīng)會(huì)，從而在日常工作中并不關(guān)注相關(guān)醫(yī)療運(yùn)行中存在的問(wèn)題。

2 醫(yī)療委員會(huì)制在不同國(guó)家和地區(qū)的成功應(yīng)用

盡管醫(yī)療委員會(huì)制在我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院中運(yùn)用效果并不顯著，但不能否認(rèn)，醫(yī)療委員會(huì)制在不同國(guó)家和地區(qū)均得到了廣泛應(yīng)用，并取得良好成效，成為醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的重要組成部分。

2.1 醫(yī)療委員會(huì)制在美國(guó)

醫(yī)療委員會(huì)制在美國(guó)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍應(yīng)用。以被譽(yù)為世界最好的醫(yī)院梅奧診所為例，委員會(huì)制是其管理中的一個(gè)重要特色，多達(dá)80個(gè)委員會(huì)管理者遍及院區(qū)的所有事務(wù)[2]，除了院區(qū)范圍內(nèi)委員會(huì)之外，科室和部門(mén)還有內(nèi)部委員會(huì)。梅奧認(rèn)為，委員會(huì)系統(tǒng)為醫(yī)生員工在決策之前努力達(dá)成一致提供了平臺(tái)，委員會(huì)的醫(yī)生會(huì)從不同角度看到問(wèn)題所在；此外，由于組織運(yùn)行效率的不斷改善，醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)變得越來(lái)越扁平化，醫(yī)院高層發(fā)號(hào)施令并不是一件容易的事情，同時(shí)醫(yī)生所接受的培訓(xùn)要求他們都要問(wèn)為什么，醫(yī)院高層與醫(yī)生之間的互相尊敬也在委員會(huì)制中得以體現(xiàn)，一旦在醫(yī)療委員會(huì)形成決議，便會(huì)得到迅速執(zhí)行。

2.2 醫(yī)療委員會(huì)制在臺(tái)灣地區(qū)長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院

臺(tái)灣地區(qū)長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院的組織管理結(jié)構(gòu)在很大程度上與美國(guó)相似，又結(jié)合臺(tái)灣地區(qū)的具體情況進(jìn)行了本地化改良，實(shí)行職業(yè)化醫(yī)院管理，推行醫(yī)管分治，其醫(yī)療委員會(huì)制在醫(yī)療決策中發(fā)揮了重要作用。在擁有3700多床位的長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院林口院區(qū)，設(shè)有醫(yī)療品質(zhì)委員會(huì)、病人安全委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、感染管制委員會(huì)、醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)、腫瘤委員會(huì)、門(mén)診管理委員會(huì)、急診管理委員會(huì)、病房管理委員會(huì)、加護(hù)病房管理委員會(huì)、手術(shù)室管理委員會(huì)、病理組織委員會(huì)、病歷管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)師資格審查委員會(huì)、研究計(jì)劃審核評(píng)估委員會(huì)等20多個(gè)醫(yī)療委員會(huì)。各委員會(huì)定期召開(kāi)例會(huì)，針對(duì)醫(yī)療運(yùn)行中存在的問(wèn)題提出改善方案，對(duì)院務(wù)委員會(huì)負(fù)責(zé)。

在臺(tái)灣地區(qū)長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院，醫(yī)療委員會(huì)制的運(yùn)用被認(rèn)為可以達(dá)成以下成效：有助于集思廣益；醫(yī)師參與有助于激勵(lì)醫(yī)師；有助于與醫(yī)師當(dāng)面溝通與協(xié)調(diào)，增進(jìn)醫(yī)管配合和理解；可以有效、快速地傳遞情報(bào)；可以避免個(gè)人集權(quán)，彌補(bǔ)組織權(quán)力缺陷等。

2.3 醫(yī)療委員會(huì)制在浙江省邵逸夫醫(yī)院

浙江省邵逸夫醫(yī)院在探索新型醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)中，采用醫(yī)療委員會(huì)制，是較為成功的案例之一。在浙江省邵逸夫醫(yī)院設(shè)有管理行政事務(wù)的行政委員會(huì)和管理醫(yī)療工作的醫(yī)療委員會(huì)兩大系統(tǒng)。其醫(yī)療委員會(huì)由醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)及其下屬12個(gè)委員會(huì)組成[3]，包括醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)、資格審查委員會(huì)、缺陷事故防范委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染控制委員會(huì)、門(mén)診委員會(huì)、急診委員會(huì)、大內(nèi)科委員會(huì)、大外科委員會(huì)、ICU委員會(huì)、檢驗(yàn)科委員會(huì)、放射科委員會(huì)。各醫(yī)療委員會(huì)全面參與日常醫(yī)療事務(wù)管理，對(duì)醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)負(fù)責(zé)[4]，醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)決議經(jīng)院務(wù)會(huì)通過(guò)后即形成面向全院的制度性文件予以貫徹執(zhí)行。

浙江省邵逸夫醫(yī)院認(rèn)為，委員會(huì)制的實(shí)施幫助院領(lǐng)導(dǎo)與臨床科室之間建立起一個(gè)良好的溝通橋梁，有助于臨床科室負(fù)責(zé)人更好地行使行政職能，有助于發(fā)揮員工的積極性和參與意識(shí)。

3 科學(xué)的醫(yī)療委員會(huì)制在現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中必不可少

現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)是新醫(yī)改中不容忽略的重要課題，也必將促成醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)向扁平化、彈性化、分權(quán)化、流程化變革，醫(yī)療委員會(huì)制將扮演重要的整合醫(yī)療與行政的橋梁作用。在現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中，通常會(huì)采用董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，以院長(zhǎng)為核心的高階主管一般包括戰(zhàn)略、運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)與融資、人力資源、護(hù)理等幾個(gè)方面的職業(yè)化經(jīng)理人。職業(yè)化經(jīng)理人一般不具有醫(yī)療專業(yè)教育背景，這在美國(guó)尤其明顯，其核心理念在于醫(yī)院管理的“職業(yè)化與專業(yè)化”，同時(shí)也在于社會(huì)對(duì)醫(yī)療人才、管理人才的認(rèn)識(shí)和定位。但無(wú)論這一高階管理層的知識(shí)結(jié)構(gòu)如何，醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域的復(fù)雜性以及人類對(duì)生命、健康、疾病的認(rèn)識(shí)的不確定性都是毋庸置疑。因此主體由不同專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生組成的醫(yī)療委員會(huì)制就成為現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)下保障醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)以病患為中心價(jià)值觀的最佳選擇。

4 醫(yī)療委員會(huì)制的關(guān)鍵作用機(jī)制

醫(yī)療委員會(huì)制的重要作用在于發(fā)揮其整合醫(yī)療與行政的橋梁作用，因此醫(yī)療委員會(huì)的科學(xué)運(yùn)行必須建立委員會(huì)醫(yī)師代表主動(dòng)參與醫(yī)院管理的良性機(jī)制。

首先，保障醫(yī)療委員會(huì)的決議可以形成醫(yī)院決策，也就意味著醫(yī)師群體的意見(jiàn)可以反映在醫(yī)院決策水平上，這是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。無(wú)論是美國(guó)梅奧診所、臺(tái)灣地區(qū)長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院還是浙江省邵逸夫醫(yī)院均在這一環(huán)節(jié)予以明確。即各醫(yī)療委員會(huì)的決議可以直通醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)如院務(wù)會(huì)，從而將醫(yī)療委員會(huì)的決議變?yōu)獒t(yī)院的決策性制度，影響后續(xù)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域的運(yùn)行制度或流程，變?yōu)殚L(zhǎng)效機(jī)制。在這一點(diǎn)上，醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了最大程度的“去行政化”。

其次，在以上決策機(jī)制明確的前提下，以滿足醫(yī)師較高層次的需求為出發(fā)點(diǎn)，調(diào)動(dòng)醫(yī)師參與醫(yī)院管理的積極性。按照馬斯洛需求層次理論，醫(yī)師作為高級(jí)知識(shí)分子群體，其對(duì)受尊重和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的需求遠(yuǎn)高于一般群體，這種需求的滿足不僅在于醫(yī)師直接診治病患，救死扶傷，實(shí)現(xiàn)其專業(yè)技術(shù)價(jià)值，還在于其在醫(yī)院中主人翁地位的體現(xiàn)。委員會(huì)制參與式管理應(yīng)充分發(fā)揮其“參政議政”的特征，保障滿足醫(yī)師的受尊重和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的需求，讓醫(yī)師在醫(yī)院發(fā)展中真正具有發(fā)言權(quán)，從而促使醫(yī)師主動(dòng)關(guān)心醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行中存在的問(wèn)題并提出議案到委員會(huì)進(jìn)行討論。

醫(yī)療委員會(huì)的運(yùn)行作用機(jī)制見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)療委員會(huì)作用機(jī)制

5 醫(yī)療委員會(huì)制科學(xué)有效運(yùn)行的精細(xì)化管理對(duì)策

醫(yī)療委員會(huì)制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的成功運(yùn)行需要進(jìn)行良好的設(shè)計(jì)，否則其被詬病的弊端如時(shí)效緩慢、浪費(fèi)成本、委屈折中、議而不決、少數(shù)人控制等便會(huì)出現(xiàn)。除要保障上述提及的運(yùn)行作用機(jī)制外，可重點(diǎn)采取以下對(duì)策進(jìn)行精細(xì)化管理。

5.1 明確委員會(huì)設(shè)置目標(biāo)和職責(zé)范圍

各醫(yī)療委員會(huì)設(shè)置的宗旨是以患者為中心，提升醫(yī)院醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率。因此，在考慮設(shè)置委員會(huì)時(shí)首先要明確該委員會(huì)的目標(biāo)及職責(zé)范圍，使參與醫(yī)師有目的有方向地參與管理，否則會(huì)直接導(dǎo)致委員會(huì)工作沒(méi)有焦點(diǎn)，逐漸失去作用，形同虛設(shè)。因此，委員會(huì)的設(shè)置不在于數(shù)量多少，而在于其機(jī)能發(fā)揮。

5.2 慎重選擇委員會(huì)成員

委員會(huì)成員包括委員會(huì)主席和一般成員。委員會(huì)主席通過(guò)醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)由院長(zhǎng)聘任，委員會(huì)主席不僅要有專業(yè)水準(zhǔn)，還要有決策能力和主持會(huì)議能力，大多數(shù)委員會(huì)主席可選擇由科室主任或者學(xué)科帶頭人擔(dān)任，避免委員會(huì)主席均由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)擔(dān)任的行政化傾向。委員會(huì)一般成員則應(yīng)選擇相應(yīng)領(lǐng)域臨床骨干醫(yī)師參加，委員數(shù)量因委員會(huì)的機(jī)能而有差異，但以13-17人為宜。委員會(huì)主席及成員均為定期聘任制，一般為1-2年聘任一次。

5.3 委員會(huì)實(shí)行定期例會(huì)制

定期例會(huì)是保證委員會(huì)成員關(guān)心醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行的重要形式，一般可以每月一次或兩月一次例會(huì)，具體頻率可依委員會(huì)的性質(zhì)設(shè)定。定期例會(huì)制有利于提醒委員醫(yī)師定期檢核其委員會(huì)所負(fù)責(zé)領(lǐng)域的運(yùn)行狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

5.4 配置專職執(zhí)行秘書(shū)

委員會(huì)專職執(zhí)行秘書(shū)應(yīng)為行政人員，其職責(zé)在于協(xié)助委員會(huì)完成會(huì)議召集、會(huì)議記錄、文字處理、聯(lián)絡(luò)、會(huì)議決議事項(xiàng)落實(shí)稽核等事項(xiàng)，這一體制的配套是保證委員會(huì)決議迅速得以執(zhí)行的保障。

5.5 充分準(zhǔn)備會(huì)議提案

會(huì)議提案應(yīng)充分說(shuō)明提議的理由及解決方案，并在會(huì)前提前請(qǐng)委員閱讀，做到心中有數(shù)，方有助于會(huì)議決策的效率。通常一份提議多次提交委員會(huì)不能決策會(huì)議意味著需要更多的準(zhǔn)備工作。會(huì)議提案的產(chǎn)生需要醫(yī)療與行政密切配合，擔(dān)任委員的醫(yī)師提出時(shí)要充分考慮已有的制度性政策，行政人員也可以就職能工作中遇到的困難或問(wèn)題與委員醫(yī)師溝通，為委員醫(yī)師提供議案的來(lái)源。

5.6 給予各委員會(huì)委員相應(yīng)的補(bǔ)償

醫(yī)師參與委員會(huì)的工作雖然擁有發(fā)言權(quán)的優(yōu)勢(shì)，但畢竟要耗費(fèi)醫(yī)生寶貴的時(shí)間，醫(yī)院應(yīng)對(duì)其所奉獻(xiàn)在報(bào)酬上予以適當(dāng)補(bǔ)償，以進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)師參與醫(yī)院管理的積極性。

5.7 對(duì)委員會(huì)的運(yùn)行效率進(jìn)行考核

醫(yī)院應(yīng)該對(duì)委員會(huì)的運(yùn)行效率進(jìn)行考核，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：委員會(huì)決議的被采用情況，委員會(huì)例會(huì)的召開(kāi)情況，委員們參會(huì)情況，委員會(huì)責(zé)任領(lǐng)域醫(yī)療運(yùn)行改善情況等。上述運(yùn)行情況應(yīng)每年報(bào)告院長(zhǎng)，以便決策該委員會(huì)設(shè)置的適用性、該委員會(huì)主席及成員的適任性，從而保證委員會(huì)的有效運(yùn)行。

6 展望

醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)特征，其組織運(yùn)行效率直接影響到既定的醫(yī)師規(guī)模能夠提供的醫(yī)療服務(wù)能力。隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織運(yùn)作效率問(wèn)題愈發(fā)突出，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何設(shè)置科學(xué)的治理結(jié)構(gòu)、有效的組織結(jié)構(gòu)是不得不面對(duì)的課題，整個(gè)行業(yè)對(duì)職業(yè)化、專業(yè)化醫(yī)院管理的需求會(huì)呈跳躍式上升。醫(yī)療委員會(huì)制作為搭建醫(yī)院醫(yī)療與行政的橋梁，應(yīng)被吸收并納入醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)中，將會(huì)成為現(xiàn)代醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)中不可或缺的部分。

[1] 蔣宗順.醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀、調(diào)整趨勢(shì)及策略研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013, 10(6):163-164.

[2]（美）利奧納多L.貝瑞，(美)肯特D.賽爾曼.向世界最好的醫(yī)院學(xué)管理[M]. 張國(guó)萍譯.北京：機(jī)械工業(yè)出版社,2009:112-114.

[3] 何超.探索與國(guó)際接軌的新型醫(yī)院運(yùn)作機(jī)制[J]. 中國(guó)醫(yī)院,2001, 5(4):10-13.

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Implementing medical committee system to integrate medical and administrative affairs

WANG Kexia, YANG Changqing// Chinese Hospitals. -2014,18(10):19-21

medical committee system, hospital corporate governance, modern hospital

Medical committee system is widely applied in medical institutions. By analyzing the situation and problems of medical committee system in China, learning from the successful experience of implementing the system in different countries and areas, the essay points that medical committee system is a necessary part of modern hospital governance structure, which plays an important bridge role in integrating medical and administrative affairs. It gives further solutions of operating mechanism and detailed management of this system.

2014-05-08](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①清華大學(xué)北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，102218 北京昌平區(qū)天通苑北一區(qū)

楊長(zhǎng)青：清華大學(xué)北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院總執(zhí)行長(zhǎng)助理

E-mail：ycq@mail.tsinghua.edu.cn