醫(yī)院全成本核算的探索與實踐

盧翠華

醫(yī)院全成本核算的探索與實踐

盧翠華①

醫(yī)院 全成本核算 本量利分析 競爭力

目的：通過探索全成本核算，找到加強內(nèi)部管理、降低成本的方向，提高醫(yī)院競爭力。方法：實施全成本核算。結(jié)果：強化了領(lǐng)導(dǎo)的決策導(dǎo)向，促進了專項制度的建立，提高了經(jīng)濟效益。結(jié)論：實施全成本核算是提高醫(yī)院競爭力的有效措施。

Author’s address：Central Hospital of Anshan, No.77, Nanzhonghua Road, Tiedong District, Anshan, 114001, Liaoning Province, PRC

1 背景

為適應(yīng)社會發(fā)展和提高自身競爭實力，我院于2011年6月開始試行全成本核算。我院是一家具有90年建院歷史的國家三級甲等綜合性醫(yī)院，目前共有床位1200余張，職工1500多人；醫(yī)院已實施信息化管理，H IS、PACS、LIS等系統(tǒng)已覆蓋了醫(yī)療和管理的各個部門，為運行成本核算系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。

2 實施方法

醫(yī)院全成本核算需要在科學(xué)理論框架的指引下探索一套符合自身特點的成本核算體系，真正實現(xiàn)節(jié)能降耗、提高醫(yī)院綜合效益和競爭實力的目的。具體做法如下：

2.1 組織機構(gòu)

醫(yī)院成立全成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長、黨委書記任組長，其它院長等任副組長，醫(yī)療、財務(wù)、人事、統(tǒng)計、后勤、藥劑等各相關(guān)科室的主任為成員，下設(shè)成本核算辦公室。

2.2 人員配置

成本核算辦公室配備2名專門的成本會計人員，各科室設(shè)立一名兼職成本核算員。

2.3 規(guī)章制度

建立醫(yī)院全成本核算規(guī)章制度，明確全成本核算實行院長負(fù)責(zé)制，以成本核算辦公室為中心，相關(guān)部門分工協(xié)作；明確成本核算辦公室組織、管理、確定核算方法、編制分析報表，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、報送基本信息等；明確與醫(yī)院財務(wù)制度相符的成本核算原則、開支范圍；明確成本監(jiān)督與獎懲辦法等。

表1 成本核算科室分類與編碼

2.4 構(gòu)建核算體系

2.4.1 核算期間。成本核算期間的劃分與本院會計期間保持一致，每月第一天開始，最后一天結(jié)束。

2.4.2 核算原則。成本核算要遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制、收支配比、收益性支出與資本性支出等原則，要正確區(qū)分成本費用與其它費用、直接成本與間接成本、不同期間等界限，保證全部核算的一致性、可比性和合法性。

2.4.3 核算科室。本著與醫(yī)院財務(wù)制度相符的原則，同時保證與HIS等系統(tǒng)對接，將全院科室按照其業(yè)務(wù)和管理屬性劃分為行政后勤、醫(yī)療輔助、醫(yī)療技術(shù)和臨床業(yè)務(wù)4大類，共277個大小級次的成本責(zé)任中心，并建立相應(yīng)編碼（見表1）。這些成本責(zé)任中心可按照需要任意歸集，如院級、科級，臨床類、醫(yī)技類，門診、病房類，內(nèi)科、外科類等。

2.4.4 成本類別。根據(jù)成本項目的性質(zhì)，將成本劃分為人力成本、藥品成本、材料成本、房屋成本、設(shè)備成本和流水成本6大類，共303個明細(xì)類別，并建立相應(yīng)編碼（見表2），所需數(shù)據(jù)可靈活調(diào)取，大到全院人力成本，小到每個成本責(zé)任中心的水、電、維修費，并可迅速歸集各個科室的直接（間接）、固定（變動）成本。分類的原則要與會計科目相符，真實反映醫(yī)院發(fā)生的各種成本。

2.4.5 收入類別。按照收入與服務(wù)方式的關(guān)系劃分，可將收入分為醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入，并按級次設(shè)置相應(yīng)的編碼。我院收入共細(xì)化成大小74項，可按需歸結(jié)各責(zé)任中心的各種收入，如門診收入、住院收入、檢查收入、化驗收入、開單收入、執(zhí)行收入等。

2.4.6 分?jǐn)傇O(shè)置 。醫(yī)院發(fā)生的耗費能直接計入科室的就直接計入科室，不能直接計入科室的間接成本通過分?jǐn)傆嬋肟剖?。?）分?jǐn)偪蚣?。按照醫(yī)院財務(wù)制度的要求，科室間接成本的分?jǐn)偪蚣茉O(shè)為4級，如圖1所示。（2）分?jǐn)偡椒?。根?jù)相關(guān)性、收益與配比等原則，科室間接成本總的分?jǐn)偡椒榉猪椫鸺壏植浇Y(jié)轉(zhuǎn)法，公共成本中的水費、電費、醫(yī)療廢物處置費等采用按人數(shù)、面積、用電功率、執(zhí)行總收入等方法進行分?jǐn)?；行政類科室成本大部分屬于管理成本，除醫(yī)務(wù)科按醫(yī)生數(shù)、護理部按護士數(shù)外，其余成本大部分按人數(shù)分?jǐn)?；后勤類、無收入醫(yī)輔類按提供服務(wù)的對象、工作量、人數(shù)、面積、內(nèi)部轉(zhuǎn)移價等來分?jǐn)?；有收入的醫(yī)輔類和醫(yī)技類按開單收入、執(zhí)行收入和統(tǒng)計報表的收支配比值等來分?jǐn)?。四級分?jǐn)偤螅杖牒统杀咀罱K要落實在臨床科室上。（3）強制分?jǐn)?接收。由于醫(yī)院成本的多樣性和特殊性，使醫(yī)院成本分?jǐn)偡爆崗?fù)雜，常規(guī)分?jǐn)倳箶?shù)據(jù)失真，如“內(nèi)科支部”雖屬行政科室，但只能分?jǐn)偨o內(nèi)科各科室才合理；某一臨床科室已合并或取消，必須強制設(shè)置“全不接收”數(shù)據(jù)才與實際相符。無論采用何種分?jǐn)偡椒?，都是為了把成本科學(xué)地分?jǐn)偟礁鱾€成本中心。

2.4.7 數(shù)據(jù)采集。（1）WEB站點錄入。以各個成本管理部門作為數(shù)據(jù)處理中心，歸集和上報本中心所發(fā)生的耗費或工作量，如總務(wù)科的電工班（物業(yè)班、配管班）維修工作量、洗濯工作量統(tǒng)計，器械科維修工作量統(tǒng)計，統(tǒng)計科醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計等。（2）數(shù)據(jù)接口導(dǎo)入。利用醫(yī)院內(nèi)原有信息系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)進行無縫對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，如H IS的收入接口、材料接口、氧氣成本接口、藥品成本接口、門診工作量接口等。（3）Excel報表導(dǎo)入。一部分未實現(xiàn)電子自動采集的統(tǒng)計信息和服務(wù)信息需要通過Excel導(dǎo)入，如不能直接計入科室的流水成本報表、基本的人員信息報表、醫(yī)療服務(wù)部服務(wù)量報表、配液室工作量報表、電費、電話費、取暖費、維修費、房屋面積報表等。報表根據(jù)需要可靈活設(shè)計、采用。

表2 成本核算成本類別與編碼

2.4.8 賬目結(jié)算。為了保證錄入信息的科學(xué)與合理，數(shù)據(jù)按期間校驗完畢才能進行自動分?jǐn)傆嬎?，進而結(jié)賬。

2.5 實施難點與解決方法

2.5.1 實施難點。（1）基礎(chǔ)工作。在開始成本核算工作前要做大量基礎(chǔ)性工作，如全院固定資產(chǎn)總量（折舊年限）、各科室房屋面積、電話數(shù)量的核查，無電表科室用電功率核查，全院人員信息、材料類別、編碼等核查，這些數(shù)據(jù)一定要真實有效無遺漏。（2）相關(guān)部門的配合。成本數(shù)據(jù)類型多，涉及面廣，各科室核算員需從源頭上準(zhǔn)確記錄發(fā)生的成本并及時上報。

2.5.2 解決方法。（1）實行院長負(fù)責(zé)制，對重要事項進行統(tǒng)籌安排；（2）加強對相關(guān)人員的宣傳教育，同時出臺獎懲配套措施；（3）加強部門間溝通，并進行不定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

圖1 間接成本四級分?jǐn)偭鞒?/p>

2.6 報表編制

根據(jù)當(dāng)月核算完的數(shù)據(jù)，可以編制4大類35小類報表，如成本類的成本構(gòu)成分析表、工作量成本分析表、分?jǐn)偝杀痉治霰?、總?wù)科出庫匯總表等，收入類的醫(yī)院業(yè)務(wù)收入?yún)R總表、醫(yī)院業(yè)務(wù)收入明細(xì)表、科室貢獻收入分析表等，效益類的運營分析匯總表、效益匯總表、效益差異分析表等，績效類的績效工資計算表、分析表等，可為決策者提供多層次、多視角的信息。

2.7 本量利分析

以“政策性虧損科室”兒科為例，其2012年某月門診數(shù)據(jù)如下：

從科室結(jié)余來看，分?jǐn)偳皩嶋H總開單收入718456.00元，實際直接成本為465100.36元，結(jié)余為253355.64元，結(jié)余率為35.3%，表明兒科門診處于盈利狀態(tài)；但經(jīng)四次分?jǐn)偤罂偝杀緸?57047.41元，結(jié)余為-38591.41元，結(jié)余率僅為-5.4%，這其中還包含19%的藥品加成，如果真正實行藥品零加成，政府不加大扶持力度或提高服務(wù)價格，兒科門診將步履維艱[1]。

從診次盈虧分析來看，分?jǐn)偳皟嚎崎T診的固定成本為91170.46元，變動成本為373929.90元，實際診次為5102人，每診次收入140.82元，每診次變動成本73.29元，邊際貢獻344526.10元，保本業(yè)務(wù)量為1350.07次，保本業(yè)務(wù)收入為190117.09元；四次分?jǐn)偤蠊潭ǔ杀緸?29740.85元，變動成本為527306.57元，每診次變動成本103.35元，邊際貢獻191149.44元，保本業(yè)務(wù)量為6131.33次，保本業(yè)務(wù)收入為863413.81元。

在全成本核算既定的成本水平和結(jié)構(gòu)條件下，假設(shè)除分析指標(biāo)以外的指標(biāo)維持不變，在保本量基礎(chǔ)上每增加1人，兒科門診每診次最終會增加收益140.82-103.35=37.47元；若每診次收入提高10元，每診次變動成本降低10元，門診人次增加5%，兒科門診最終將增加收益116700.6元。這個結(jié)果通過加強接診能力、加大兒科醫(yī)療收費項目特殊傾斜、節(jié)約成本是可以實現(xiàn)的[2]。

以上數(shù)據(jù)表明全成本核算使各成本責(zé)任中心的運營信息更加準(zhǔn)確有效。

3 效果

全成本核算系統(tǒng)的實施運用，對醫(yī)院各個方面的管理都起到了積極的作用，主要體現(xiàn)在以下5個方面：

3.1 強化決策導(dǎo)向

成本核算軟件W EB程序不僅能進行全成本核算數(shù)據(jù)統(tǒng)計，而且還擁有在線決策功能，各科室和上層領(lǐng)導(dǎo)可以隨時查詢權(quán)限范圍內(nèi)的各種動態(tài)分析數(shù)據(jù)，便于第一時間做出科學(xué)化的最優(yōu)決策。如針對人力成本占總成本20%-30%的狀況，我院實行定崗定編，改善人力資源配置，節(jié)約生產(chǎn)性人力成本，將后勤保潔外包，實現(xiàn)減員增效，降低非生產(chǎn)性人力成本；針對材料成本占總成本30%-40%的狀況，我院材料購入實行統(tǒng)一招標(biāo)采購，并定期盤查庫存。

3.2 全員參與成本管理

全成本核算對各項成本的歸集，促使大家自覺執(zhí)行各項規(guī)章制度，減少人為浪費，達到了在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下讓成本意識貫穿醫(yī)療服務(wù)全過程的管理目標(biāo)，力爭逐步實現(xiàn)由面到點，由點到面的立體化全方位醫(yī)院管理模式。

3.3 促進專項管理制度建立

實行全成本核算后，我院出臺了物資領(lǐng)用申報制度，護士用品請領(lǐng)需由護理部簽字，醫(yī)生用品請領(lǐng)需由醫(yī)務(wù)科簽字，機關(guān)各科室用品請領(lǐng)需由辦公室簽字；長話登記制度，需登記撥打人員、時間、事由、對方號碼；醫(yī)用耗材動態(tài)定額控制、盤點制度，實行每月二級庫盤點、不定期抽查和最低庫存儲備；物品報廢制度，凡是能回收再用的，都要回收，不能回收再用的，藥品歸入醫(yī)療廢物管理，固定資產(chǎn)移交國資委，低值易耗報廢殘值入賬；建立基建維修與退費審計制度；實行內(nèi)部考核指標(biāo)管理制度，量化考核藥比、材料比、床位使用率、患者滿意度等，將成本核算與醫(yī)院績效管理橫向掛鉤，讓數(shù)量與質(zhì)量、金錢與效率、效益與責(zé)任很好地結(jié)合在一起。

3.4 提高經(jīng)濟效益

實行全成本核算后，門診布局改造，簡化就診流程，減少了人員設(shè)置；后勤等集中配送，節(jié)省了護士時間；積極開展新技術(shù)和新業(yè)務(wù)，提高了單位時間的工作效率；以各責(zé)任中心作為降低成本小組，調(diào)動職工積極性，有效利用了成本；實行最低庫存儲備，減少了資金占用，節(jié)約的資金可以投入到成本效益較好的項目上，也間接提高了經(jīng)濟效益?？傊?，成本核算工作深度越深層次越細(xì)，醫(yī)院管理工作的成效就越好，患者醫(yī)療費用就越低。與2011年相比，2012年全院門診總量增加2.3%，出院人次增加11.21%，床位周轉(zhuǎn)率提高0.6%。

3.5 強化信息管理

成本核算的實施，把收費系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)等有機結(jié)合在一起，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)及時傳輸、匯總、分析、共享，不僅發(fā)揮了信息化在提升醫(yī)療質(zhì)量和安全中的作用，而且在內(nèi)控管理上也有所介入，如固定資產(chǎn)管理實現(xiàn)了折舊自動計提，物資系統(tǒng)管理實現(xiàn)了物資網(wǎng)上請領(lǐng)。

4 不足

全成本核算軟件中一些功能沒利用起來，部分應(yīng)用程序了解不透徹，個別費用的分?jǐn)偡椒ㄟ€有待進一步推敲；成本核算數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)由于結(jié)賬時間不同而沒能實現(xiàn)統(tǒng)一；還應(yīng)進一步完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中庫存管理模塊，開發(fā)出能夠根據(jù)二級庫盤點數(shù)量和庫存定額，自動計算出每次采購總量的程序，提高資金利用率[3]。

5 體會

我們探索的全成本核算模式拓展了醫(yī)院的財務(wù)職能，使傳統(tǒng)的財務(wù)會計實現(xiàn)了向管理會計的轉(zhuǎn)變，使核算的重點由事后開始轉(zhuǎn)向事前預(yù)測和事中控制，更好地推進了預(yù)算目標(biāo)制的進程。通過兩年的實踐，我們認(rèn)為此核算方法是可行的，接下來將全力探索使用績效考核與績效工資分配模塊構(gòu)建一套切實可行的績效評價指標(biāo)，推動醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)。在此基礎(chǔ)上，還要探索歸集某些醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本以及醫(yī)療組核算，為政府部門準(zhǔn)確制定價格，合理補償醫(yī)院各項費用提供依據(jù)，為醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診體系奠定基礎(chǔ)，進而使醫(yī)院在兼顧公益性和效益性的同時[4]，更好地為患者服務(wù)。

[1] 鄭大喜.新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院加強成本核算與控制的思路探討[J].醫(yī)學(xué)與社會,2010,23(5):37.

[2] 吳強.量本利分析方法在醫(yī)院全成本核算中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2009,28(7):73.

[3] 石沐凡.關(guān)于新醫(yī)療改革下公立醫(yī)院成本核算的問題與探討[J].科技風(fēng),2012(23):258.

[4] 劉愛兵,王桂林.試論成本目標(biāo)管理在醫(yī)院戰(zhàn)略中的作用[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2005,3(3):202.

Research and practice ontotal cost accounting in hospital

LU Cuihua/ / Chinese Hospitals.-2014,18(7):67-69

hospital, total cost accounting, cost-volume-profit analysis, competency

Objectives: To improve hospital competency by strengthening interior management and lowering cost. Methods: To carry out overall cost accounting. Results: The leader’s decision-making is directed, special rules and regulations are established and the economic efficiency is increased. Conclusions: Total cost accounting is an effective measure to improve hospital competency.

2013-09-04](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①鞍山市中心醫(yī)院，114001 遼寧省鞍山市鐵東區(qū)南中華路77號

盧翠華：鞍山市中心醫(yī)院中級會計師

E-mail：wangyilch@163.com