β受體阻滯劑在慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者中的使用狀況調(diào)查

丁旭+　林海龍　李雅潔　趙洪濤

【摘要】 目的 了解慢性心力衰竭 （CHF）患者合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)生率， 了解β受體阻滯劑使用情況， 為未來針對這部分患者β受體阻滯劑的使用提供依據(jù)。方法 根據(jù)2007年1月1日～2009年12月31日出院診斷CHF患者住院資料和用藥資料， 研究慢性阻塞性肺病共存檢出率、分析β受體阻滯劑使用比例、類型、劑量和未應(yīng)用的原因。結(jié)果 共有598例CHF患者， 其中合并慢性阻塞性肺病的患者74例（12.4%）， β受體阻滯劑藥物使用11例（14.9%）， 最常用的為美托洛爾（29.4±10.1）mg/d， 所有使用劑量均未達到目標劑量。有β受體阻滯劑禁忌證患者26例（35.1%）， 沒有明確的原因未應(yīng)用β受體阻滯劑患者37例（50.0%）。結(jié)論 CHF患者合并COPD并不少見， β受體阻滯劑在這組患者中使用比例及用量明顯不足， 在未來應(yīng)對相關(guān)的診斷和治療給予足夠的關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭；慢性阻塞性肺疾?。?β受體阻滯劑

慢性心力衰竭（CHF）是大多數(shù)心臟病發(fā)展的最后階段， 在確診后第一年死亡率就高達40%[1]。國外數(shù)據(jù)顯示20%～30%的CHF患者合并COPD [2]。國內(nèi)指南中將β受體阻滯劑作為一種基本的CHF藥物使用[3， 4]。目前， 國內(nèi)β受體阻滯劑應(yīng)用在CHF合并慢性阻塞性肺病患者的數(shù)據(jù)仍然少見， 本研究旨在通過大連市中心醫(yī)院相關(guān)資料來了解這種患者β受體阻滯劑使用情況， 以便為今后的治療提供借鑒。

1 資料與方法

1. 1 入選標準 ①大連市中心醫(yī)院心內(nèi)科2007年1月1日至2009年12月31日慢性心力衰竭住院患者。②第一診斷為慢性心力衰竭， 存在慢性心力衰竭癥狀、體征及心功能不全客觀資料， 心功能（NYHA） Ⅱ～ Ⅳ級。③年齡≥18歲。④有肺功能檢查結(jié)果， 可明確診斷慢性阻塞性肺疾病。

1. 2 研究對象 入選慢性心力衰竭患者598例， 74例合并COPD。入選人群平均年齡（72.9±9.0）歲， 平均心功能（ NYHA） 為（ 3.5±0.6） 級， 平均住院時間（ 12.8±10.4） d。藥物使用情況：硝酸酯類70例， 利尿劑59例， ACEI類53例， 洋地黃類36例， β受體阻滯劑11例， ARB 5例。

1. 3 治療劑量 酒石酸美托洛爾150 mg/d；比索洛爾10 mg/d；卡維地洛50 mg/d。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理， 計量資料以（ x-±s）表示。

2 結(jié)果

2. 1 患者一般情況 在598例CHF患者中， 合并慢性阻塞性肺病的患者74例（12.4%）。沒有β受體阻滯劑禁忌證患者48例， β受體阻滯劑藥物使用11例（14.9%）， 最常用的為美托洛爾， 平均劑量 （29.4±10.1）mg/d， 比索洛爾3人使用， 平均劑量為（ 2.7±0.6） mg/d， 卡維地洛1人使用， 所有使用劑量均未達到目標劑量。

2. 2 治療情況 有β受體阻滯劑禁忌證患者26例（35.1%）， 失敗或中止使用的原因所占比例從大到小依次為心率<60次/min或Ⅱ度及以上的AVB， 心力衰竭惡化， 低血壓， 支氣管痙攣。因為支氣管痙攣不能使用β受體阻滯劑1例， 無明顯禁忌證且未應(yīng)用β受體阻滯劑患者37例， 見表1。

3 討論

伴隨醫(yī)療狀況改善， 人們壽命延長， 疾病也在不斷增加。CHF已成為衛(wèi)生部門不得不面對的重要臨床問題之一。CHF患者伴隨COPD并不少見。全球數(shù)據(jù)顯示， 20%～30%的CHF患者同時合并COPD[2]。本研究中， 12.4%的CHF患者合并COPD， 數(shù)值略低于全球結(jié)果。造成這一現(xiàn)象的原因可能是：①入選人群少。②慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的患者未被入選。

大規(guī)模臨床試驗已經(jīng)證實， β受體阻滯劑可減少慢性心力衰竭患者死亡的風(fēng)險和死亡率， 已成為CHF治療指南一致推薦的基本藥物[3， 4]。全球數(shù)據(jù)顯示， 在整個CHF患者中， β受體阻滯劑使用率為49.0%～ 62.0%[5， 6]， 目標劑量使用率54.0%[6]。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示， 在基層醫(yī)院中， β受體阻滯劑用于CHF患者為40%， 僅1%達到目標劑量使用率[7]。使用和目標劑量使用率與指南建議劑量相比， 存在明顯不足[6-8]。慢性阻塞性肺病患者合并CHF這個亞組的患者， β受體阻滯劑使用病例報告尚不多見。

另外， β受體阻滯劑對于存在COPD的肺心病患者曾經(jīng)是禁忌或相對禁忌[9， 10]。但有研究表明選擇性β1阻滯劑在慢性心力衰竭合并COPD患者中的益處遠大于其危險， 只有在哮喘急性發(fā)作時才作為禁忌， 這樣能真正有助于改善心力衰竭患者的治療和預(yù)后。因此， 美國心力衰竭協(xié)會的指南建議所有CHF合并慢性阻塞性肺病患者應(yīng)使用β受體阻滯劑[4]。

本組數(shù)據(jù)顯示， 應(yīng)用了β受體阻滯劑的患者比例為12.4%， 均沒有達到目標劑量， CHF患者合并慢性阻塞性肺疾病， 因為支氣管痙攣不能使用β受體阻滯劑比例不多見， 50%患者不存在β受體阻滯劑使用禁忌證， 即未使用β受體阻滯劑沒有明確的原因。這些數(shù)據(jù)表明， 從使用率到目標劑量， β受體阻滯劑應(yīng)用都存在嚴重不足?？赡茉颍孩?對于CHF合并COPD這類患者β受體阻滯劑的使用， 醫(yī)生缺乏相關(guān)認識。② 本組老年患者， 平均年齡72.9歲， 有嚴重的心力衰竭基礎(chǔ)， β受體阻滯劑的使用時機不好把握， 直接或間接導(dǎo)致作者不能耐受而撤藥。③ 因為患者平均住院時間（平均12.8 d）相對短， 此類藥物應(yīng)用患者需達體內(nèi)無鈉水潴留， 且調(diào)整周期慢， 住院期間劑量調(diào)整尚未到位， 沒有達到最好的耐受劑量。

有研究表明， 在缺血性心臟病合并輕到重度慢性阻塞性肺疾病患者中， 選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾治療耐受性良好[11]。選擇性β1受體阻滯劑在心力衰竭合并COPD的患者中的有益作用遠大于其危險[11]。本研究結(jié)果表明， 美托洛爾使用最廣泛， 可能是由于其價格優(yōu)勢， 更符合患者自身經(jīng)濟情況。endprint

在這項研究中， 患者出院后未進行隨訪， 門診是否繼續(xù)上調(diào)β受體阻滯劑用量目前是未知的。在未來的治療中， 如果患者沒有禁忌證， β受體阻滯劑應(yīng)該推薦用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且劑量應(yīng)該個體化， 治療目標應(yīng)該用來提高患者用藥依從性， 以達到最佳的耐受劑量。

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在這項研究中， 患者出院后未進行隨訪， 門診是否繼續(xù)上調(diào)β受體阻滯劑用量目前是未知的。在未來的治療中， 如果患者沒有禁忌證， β受體阻滯劑應(yīng)該推薦用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且劑量應(yīng)該個體化， 治療目標應(yīng)該用來提高患者用藥依從性， 以達到最佳的耐受劑量。

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在這項研究中， 患者出院后未進行隨訪， 門診是否繼續(xù)上調(diào)β受體阻滯劑用量目前是未知的。在未來的治療中， 如果患者沒有禁忌證， β受體阻滯劑應(yīng)該推薦用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且劑量應(yīng)該個體化， 治療目標應(yīng)該用來提高患者用藥依從性， 以達到最佳的耐受劑量。

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