先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓的麻醉管理

王沛文 張嘉智

先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓的麻醉管理

王沛文 張嘉智

先天性心臟??；肺動(dòng)脈高壓；麻醉

先天性心臟病的發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的0.6%~0.8%, 我國(guó)每年新出生約10~15萬(wàn)先天性心臟病, 其中50%以上為左向右分流型心臟病。肺動(dòng)脈高壓是左向右分流型先天性心臟病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。重癥肺動(dòng)脈高壓是指平均肺動(dòng)脈壓PAP>50 mmHg, 或肺動(dòng)脈收縮壓(Pp)/系統(tǒng)動(dòng)脈收縮壓(Ps)>0.8, 肺血管阻力(PVR)>300 dyn·s·cm-5。隨著小兒先心病診治技術(shù)的提高, 手術(shù)治療的年齡趨于低齡化。除單純室間隔缺損、房間隔缺損等造成長(zhǎng)期左向右分流引發(fā)肺動(dòng)脈高壓, 多水平左向分流先心病(房間隔缺損伴室間隔缺損,或伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)和早期發(fā)生肺血管病變的先心病占有一定的比例(如完全性房室通道, 主動(dòng)脈縮窄, 右室雙出口,完全性肺靜脈畸形引流等)。此類患兒早期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。長(zhǎng)期肺高血流量引起的肺微血管的內(nèi)皮受損, 內(nèi)皮分泌的內(nèi)源性內(nèi)皮舒張劑(一氧化氮和前列腺環(huán)素)和血管收縮劑(內(nèi)皮素)失調(diào)是肺動(dòng)脈高壓的重要原因［1］。

早期診斷和手術(shù)治療是挽救患兒的關(guān)鍵。本文就內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院近幾年來(lái)治療的肺動(dòng)脈高壓的麻醉經(jīng)驗(yàn)和體會(huì), 探討此類患兒麻醉的合理方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 肺動(dòng)脈高壓患兒100例, 其中男39例, 女61例。單純室間隔缺損71例, 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)11例, 房間隔伴室間隔缺損8例, 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴室間隔缺損3例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴房間隔缺損3例, 心內(nèi)膜墊缺損3例, 右室雙出口1例。年齡：6個(gè)月~3歲, 體重：6~10 kg。全部患兒術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)為先心病、肺動(dòng)脈高壓(中-重度), 其中有9例進(jìn)行心導(dǎo)管及造影檢查。術(shù)前因反復(fù)肺炎,心力衰竭, 低氧血癥, 在兒科ICU救治8例。

1. 2 方法 術(shù)前4 h禁食(奶)、2 h禁水、麻醉前30 min肌肉注射米達(dá)唑侖0.2 mg/kg或口服米達(dá)唑侖糖漿0.5~0.75 mg/kg, 術(shù)前心力衰竭者給予靜脈持續(xù)輸注血管活性藥物?；純喝胧液?開(kāi)放外周靜脈, 靜脈輸注復(fù)方林格氏液。速率4 ml/(kg·h)。監(jiān)測(cè)心電圖、脈博氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo)、靜脈注射、米達(dá)唑侖0.1 mg/kg, 芬太尼4 μg/kg,維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg, 面罩加壓給氧后經(jīng)鼻行氣管插管, 連結(jié), Fabius麻醉機(jī)(Drager 公司)控制呼吸, 壓力18~25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa), 呼吸頻率20~35次/min, 吸呼比1：2。插管后行動(dòng)脈置管, 測(cè)有創(chuàng)血壓。深靜脈留置, 4F或5F雙腔中心靜脈導(dǎo)管。行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)。維持CVP5~8 cmH2O。置直腸、鼻咽溫測(cè)溫探頭, 持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫, 留置尿管監(jiān)測(cè)尿量。切皮、轉(zhuǎn)流前分別追加芬太尼5~10 μg/kg, 維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg, 必要時(shí)間斷吸入0.5%~1.5%異氟醚。主動(dòng)脈插管時(shí), 1 mg/kg利多卡因也可抑制插管的心血管反應(yīng)。體外循環(huán)期間, 根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短酌情追加芬太尼和維庫(kù)溴銨。體外循環(huán)采用低溫低流量, 必要時(shí)深低溫停循環(huán)技術(shù)。根據(jù)情況, 在開(kāi)放主動(dòng)脈后, 微量輸液泵輸注血管活性藥物。轉(zhuǎn)流停止后, 在左房壓的指導(dǎo)下微泵輸血, 維持紅細(xì)胞壓積在30%~40%左右。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示。

2 結(jié)果

本組病例麻醉平穩(wěn), 手術(shù)基本順利。平均體外循環(huán)時(shí)間(67±21)min, 平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(41±16)min。開(kāi)放升主動(dòng)脈后, 泵入多巴胺5~10 μg/(kg·min)或多巴酚丁胺5~10 μg/ (kg·min), 米力農(nóng)0.5~1 μg/(kg·min), 必要時(shí)異丙腎上腺素0.01~0.1 μg/(kg·min)或腎上腺素0.01~0.1 μg/(kg·min)聯(lián)合用藥, 開(kāi)放升主動(dòng)脈自動(dòng)復(fù)跳96例, 占96%, 有4例經(jīng)5 J除顫一次復(fù)跳, 其中2例術(shù)后死于低心排綜合征。

3 討論

先天性心臟病的患兒因其分流量大, 生長(zhǎng)發(fā)育受到明顯影響, 圍手術(shù)期部分患兒反復(fù)肺感染心力衰竭, 術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)估, 盡量使用無(wú)創(chuàng)的診斷手段。在強(qiáng)心、利尿、控制感染、調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的同時(shí), 爭(zhēng)取早期手術(shù)治療, 是降低死亡率的關(guān)鍵［2］。

對(duì)有反復(fù)肺感染心力衰竭的患兒, 麻醉處理更應(yīng)該注意避免使用對(duì)心肌抑制的麻醉藥品。肺動(dòng)脈高壓患兒許多病例會(huì)出現(xiàn)右心力衰竭竭, 右室前負(fù)荷下降, 后負(fù)荷增高, 低血壓以及低氧血癥, 整個(gè)麻醉期間, 須盡可能避免體循環(huán)壓力下降, 除了對(duì)麻醉藥品的選擇, 應(yīng)用適當(dāng)?shù)难芑钚运幬锸呛鼙匾摹?/p>

呼吸管理：先心病伴重癥肺動(dòng)脈高壓的患兒, 往往由于左心房、左心室增大, 壓力增高, 進(jìn)而使肺靜脈壓增高, 肺間質(zhì)組織水腫, 肺順應(yīng)性減低。優(yōu)化氧合很重要, 必要時(shí)給予100%的純氧, 并完善通氣, 將酸堿度調(diào)節(jié)在pH>7.4, 尤其是手術(shù)后應(yīng)使肺膨脹, 且沒(méi)有肺不張。低氧血癥與高二氧化碳血癥會(huì)使得肺血管阻力增加, 而當(dāng)肺泡氧分壓下降時(shí),酸中毒可使得肺動(dòng)脈壓顯著增高。因此, 可以通過(guò)提高動(dòng)脈血pH值, 降低PaCO2, 降低肺血管阻力。有臨床研究結(jié)果 ,在麻醉期間給予適當(dāng)?shù)暮粑┱龎和?PEEP)或轉(zhuǎn)流期間肺泡維持低壓, 有利于改善肺的順應(yīng)性, 提高氧合。當(dāng)然, PEEP的設(shè)置, 須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)功能, 以免引起回心血量的不足。

麻醉管理的另一難題, 如何使患兒平穩(wěn)脫離體外循環(huán),目前采用改良超濾法。它濃縮稀釋的血液, 濾出水分, 減輕心臟負(fù)擔(dān), 減少肺間質(zhì)水分, 提高肺順應(yīng)性, 減少炎癥因子對(duì)肺血管內(nèi)皮的損害。誠(chéng)然, 很大程度上能否順利地脫機(jī),取決于先心病畸形矯治程度和轉(zhuǎn)流后的心功能狀況。要維持一定的體循環(huán)壓力, 往往需要較高的充盈壓, 維護(hù)中心靜脈壓(CVP)在正常略高的水平, 正性肌力藥來(lái)改善上述原因,所致心功能下降, 磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)的應(yīng)用, 可增加心排血量, 降低肺血管阻力, 加強(qiáng)心肌收縮力。多巴胺可以提高心肌與血管平滑肌中的環(huán)腺苷酸(cAMP)濃度, 對(duì)心肌產(chǎn)生變力、變時(shí)的作用, 對(duì)體肺循環(huán)血管均有擴(kuò)張作用, 與米力農(nóng)合用, 具有良好的效果。米力農(nóng)在停機(jī)前可以在人工心肺機(jī)內(nèi)加入25~50 μg/kg負(fù)荷量。然后, 微泵注射0.375~0.5 μg/(kg·min)

此外, 術(shù)后鎮(zhèn)痛很有必要, 減少疼痛而引起的兒茶酚胺的升高, 避免加重肺動(dòng)脈高壓。

總之, 在嬰幼兒先心病、肺動(dòng)脈高壓, 麻醉管理過(guò)程中,注意小兒心肌發(fā)育不成熟, 心肌收縮力的儲(chǔ)備功能有限的特點(diǎn), 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)功能的變化, 維持心血管功能的穩(wěn)定和體肺循環(huán)血管阻力的平衡, 才能順利完成其救治。

［1］ 鄧碩曾.肺高壓和右心力衰竭竭的圍術(shù)期的處理.麻醉學(xué)論壇, 2001,8(2):83.

［2］ 鄭鐵華,張建敏, 呂紅, 等.體重8 kg以下患兒完全性肺靜脈畸形引流矯正術(shù)的麻醉管理.中華麻醉學(xué)雜志, 2005,25(7):305.

012000 內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院麻醉科