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    正確認知甲狀腺結(jié)節(jié)(上)

    2014-04-16 20:06:42臻熙公子
    科學生活 2014年3期
    關(guān)鍵詞:同位素甲狀腺癌結(jié)節(jié)

    臻熙?公子

    采訪嘉賓:

    王志剛,外科學博士。上海第六人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、教授,普外研究室副主任、胃腸專業(yè)組組長,上海交通大學博士研究生導師。擅長胃腸腫瘤的傳統(tǒng)根治手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)治療,近年來開展大腸癌肝轉(zhuǎn)移的同期手術(shù)和分期手術(shù)治療并取得良好療效。主持國家自然科學基金、國家教委博士點基金、上海市科委自然基金、上海衛(wèi)生局重點項目等多項課題研究。先后在國內(nèi)外權(quán)威學術(shù)期刊上發(fā)表論文60余篇,擔任《世界華人消化雜志》、《中華結(jié)直腸疾病雜志》等多種雜志編委,參編專著3部,多次參加各類國際學術(shù)會議。

    專家門診時間:星期一上午 星期三下午

    專題門診時間:星期二下午

    《科學生活》:現(xiàn)在甲狀腺疾病的發(fā)病率很高,其中很多人患的是甲狀腺結(jié)節(jié),您的外科手術(shù)中是不是也經(jīng)常有甲狀腺結(jié)節(jié)的病人?

    王主任:是的。在外科手術(shù)中,甲狀腺手術(shù)約占到1/4,我們醫(yī)院每年就有1500多臺甲狀腺手術(shù)。其中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病人群也是逐年增多,好在大部分為良性,僅有較少部分為甲狀腺癌。

    記得20多年前我剛做醫(yī)生的時候,甲狀腺癌是個少見病,可能一個醫(yī)院一年僅見到幾例患者。那是什么原因?qū)е氯缃裼羞@么人患甲狀腺疾病呢?原因有很多,有些學者認為和現(xiàn)代人碘攝入過量有一定關(guān)系,我們食用的鹽里面有碘,食用的海鮮里面有碘等等,這些可能造成沿海城市的人群碘攝入的過量。還有就是環(huán)境的因素,現(xiàn)在空氣污染、水污染、食品安全問題以及現(xiàn)代人生活壓力的增大等等,這些因素都使患甲狀腺疾病的人群有所增加。

    《科學生活》:甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率增加,是否也和現(xiàn)在的體檢增加了這方面的普查有關(guān)?

    王主任:你說對了。以前單位體檢不含甲狀腺這個檢查項目,就這三五年期間,大家開始關(guān)注了,很多單位體檢也都包含了這個項目。以前各大醫(yī)院沒有甲狀腺??疲覀儸F(xiàn)在把甲狀腺單獨分出一個專業(yè)來,各大醫(yī)院也開始成立甲狀腺專業(yè)組,隨即召開了一些甲狀腺學術(shù)方面的會議,介紹這類疾病的科普文章也隨之增多。

    《科學生活》:哪些人群易患甲狀腺結(jié)節(jié)呢?

    王主任:一般來說,女性比男性更容易患甲狀腺結(jié)節(jié),中青年女性尤其易發(fā)。我一個病人告訴我,單位體檢,辦公室10個女性中有5個都查出有結(jié)節(jié)。我告訴她,不要擔心,這個結(jié)節(jié)一般是不要緊的,不大影響生活。很多人特別緊張,拿著體檢報告去大醫(yī)院、小醫(yī)院、民營醫(yī)院,四處打聽要不要做手術(shù)。

    這里面就要區(qū)分,我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié),大多數(shù)是不用開刀的,因為大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的,就是一個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,或者是腺瘤,或者是濾泡增生,這些都是沒關(guān)系的。有的病人問醫(yī)生需要吃點什么藥,其實,大部分情況也不需要吃藥。

    《科學生活》:如果是懷疑患了甲狀腺疾病,應該做哪些方面的檢查?

    王主任:一般來說,甲狀腺疾病的檢查手段,首選是超聲。在國外,像歐美等國,常規(guī)的做法是在超聲定位下穿刺,取一些結(jié)節(jié)的組織做病例切片,看看是什么性質(zhì)的。我們國家這兩年也做一些這類的檢查,但由于國情不同,我們這個項目還沒有普及。在我國,大多數(shù)的診斷是靠超聲,其實,超聲檢查對甲狀腺疾病診斷的準確性還是挺高的,在70%~80%。如果是經(jīng)驗特別豐富的檢測人員,準確性可以達到90%。超聲檢測的準確性,與機器性能及人的經(jīng)驗、技術(shù)等的關(guān)系很密切。

    而進行CT、petCT、磁共振等其他的影像學檢測則意義不是很大。那么,臨床上也碰到過有的人是CT查出的甲狀腺結(jié)節(jié),這是怎么回事呢?這是因為,可能病人最初拍CT是查頸椎,卻意外地發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)。所以,單單是查甲狀腺做個超聲就夠了,對于那些超聲吃不準、模棱兩可,不太放心的情況,可以再做個穿刺明確一下。這其中大部分病人只需門診隨訪,每半年做個超聲,再化驗一個甲狀腺的激素水平、抗體水平就可以了,基本上也不用吃什么藥。有的病人會到中醫(yī)院開些活血化瘀的藥,但是效果也不是很明顯。

    《科學生活》:甲狀腺結(jié)節(jié)可能由很多原因引發(fā),有哪些常見原因呢?

    王主任:臨床上常見的甲狀腺結(jié)節(jié)有這么幾種情況:一種是甲狀腺腫合并腺瘤,另一種是大家最擔心的腫瘤,還有一種是炎癥。其中,炎癥是甲狀腺結(jié)節(jié)中較為少見的類型,它既不是腫瘤也不是腺瘤,而是屬于一種自身免疫性的炎癥,原因也不是很清楚,常見的有兩類。一個是橋本氏病,是以一個日本醫(yī)生的名字命名的,它是一種自身免疫性的慢性甲狀腺炎。正常人的甲狀腺是軟的,橋本氏病的甲狀腺摸起來比正常人的要硬一些;還有些血液檢查的指標也偏高。大部分橋本氏病也不需要手術(shù),但有個別的橋本氏病會激發(fā)腺瘤或者是激發(fā)腺瘤癌變,這種合并腫瘤的情況也存在。還有一種情況是病人因為甲狀腺疼痛來就診的。這種情況也很少,屬于另外一種炎癥,叫亞急性甲狀腺炎。這類炎癥有些和病毒感染有關(guān),但大部分也找不到原因。這種情況需要用藥物治療,如強的松等激素治療,慢慢疼痛就緩

    解了。

    還有些像十七八歲的姑娘來醫(yī)院看病,脖子大、粗,有的人在青春期發(fā)育時會出現(xiàn)這種情況,因為此時人體的新陳代謝比較旺盛,激素水平比較高,甲狀腺會比正常的成年人大一點,這叫青春期甲狀腺腫,無大礙,等過了青春期自然就好了。

    《科學生活》:如果患了甲狀腺結(jié)節(jié),大家最擔心的還是結(jié)節(jié)的性質(zhì),是良性的還是惡性的,那么,這種病的惡變率高嗎?

    王主任:老百姓最關(guān)注的就是,“我這個結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的?是不是甲狀腺癌?”大眾往往談癌色變。這里我要告訴大家的是,即便是甲狀腺癌,也不要緊,這是一種預后特別好的疾病,對身體的影響也特別小,絕大多數(shù)人開完刀就好了。但畢竟它給病人戴上了癌的帽子,因為現(xiàn)在發(fā)病率高了,普查手段也多了,所以檢出率自然也高了。當然,它的病理診斷標準也有了一些變遷。因為從病理學角度講,腫瘤的良惡性之間不見得有一個截然的區(qū)別,它們之間也有交界的地方,有的還存在爭議。所以說,即使這個標準變動一點點,就可能有很多情況被劃入癌癥的范圍。所以,甲狀腺癌的發(fā)病率在升高是各種原因造成的。

    甲狀腺癌有幾種類型。最常見的是乳頭狀癌,占到80%~85%及以上,此外還有一些少見的濾泡性癌、髓樣癌、未分化癌幾種類型。大部分乳頭狀癌的預后都非常好,大部分人開完刀就好了,之后幾年的復查,也都沒有問題,病人的健康狀況也都非常好,生活、工作都不受影響的??梢?,這是一種惡性程度特別低,預后特別好的疾病。所以,這種病人不要有思想壓力,因為往往這類病人都很年輕,三四十歲、四五十歲,甚至有的病人只有二三十歲,他們一輩子戴上這個帽子,會很有壓力。我們醫(yī)院的醫(yī)護人員也有生這個病的,真的沒那么要緊,開刀之后照樣工作。甚至,有些病人開完刀過一段時間又復發(fā)了,再去開第二刀、第三刀,效果仍然很好。所以說,這是一種不是怎么壞的腫瘤。

    當然,理論上是癌,就有癌的特點:復發(fā)、轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌也有這個特點,但是屬于很少數(shù),轉(zhuǎn)移到肺、骨頭,這兩個靶點最常見。所以,開刀的病人,要定期復查和隨訪,半年做一次超聲、驗血,一年來拍個胸片看看肺,一到兩年做一個全身骨掃描。即便是那少部分骨轉(zhuǎn)移的病人,仍然有很大的機會治療,仍然還有不錯的

    療效 。

    《科學生活》:那么,對于甲狀腺癌的治療有哪些方法呢?

    王主任:國際上公認的甲狀腺癌的三大治療方法。第一,手術(shù),切掉它。第二,切過甲狀腺的病人要吃一種藥,叫優(yōu)甲樂,即左旋甲狀腺素片,就是替代甲狀腺分泌的激素。對于良性的甲狀腺結(jié)節(jié)的病人,手術(shù)后吃這個藥的目的就是補充激素;而對于惡性腫瘤病人,吃這種藥除了補充激素的外,還起到了預防腫瘤復發(fā)的作用。這個藥需要終生服用,但這個藥的服用也很方便,每天早上空腹吃一頓就好了,而且是一種比較安全的藥。我建議病人把藥放到牙缸旁邊,每天早上刷好牙就吃掉它,肯定不會忘記。當然,對于良性的甲狀腺瘤,還要看開刀切掉多少,剩下多少,根據(jù)情況看要不要補充,比如說,只拿掉一部分甲狀腺,剩下的腺體夠用,也沒必要再額外補充激素。第三種治療是同位素治療,即碘-131的治療。我們醫(yī)院的同位素科是非常好的,來治療的甲狀腺癌的病人也非常多,病人來自全國各地,需要在醫(yī)院里住一個星期,所以光排隊就要排5個月。我們知道,甲狀腺是全身唯一能夠攝取碘的器官,就是說,服用碘-131這個藥,它只會到甲狀腺這個地方去,其他地方都不會去。所以,這個病用同位素治療的敏感性特別好,這是它的獨到之處,也是別的臟器望塵莫及的。而且,同位素治療不僅對原發(fā)病灶有幫助,對轉(zhuǎn)移到肺、骨頭里去的病灶也有用,所以也不可怕了。

    《科學生活》:您說的這種同位素治療,很多病人都有顧慮,怕放射性治療對身體傷害太大,您是怎么看這個問題的呢?

    王主任:很多病人開完刀之后,對要不要做同位素治療有疑慮。這個問題目前在國際、國內(nèi)還沒有一個非常統(tǒng)一的標準。最早倡導同位素治療的是歐美國家,在我國,起初是手術(shù)、藥物兩大治療,而對同位素治療不太重視,甚至有些醫(yī)生還不太認可?,F(xiàn)在,同位素治療越來越受到國際的公認;在國內(nèi),漸漸地大家意見也比較一致了,很多大醫(yī)院也在籌建同位素科。當然是否做同位素治療也不是一刀切,要同位素專家把握這個尺度,設定相應的標準,達到標準的可以進行同位素治療。

    那么同位素治療有什么好處呢?學界比較公認的是,對預防遠處轉(zhuǎn)移的效果比較好。開完刀之后,即便是很少復發(fā)、轉(zhuǎn)移,但是這種情況必定也有一定的概率。當然,同位素治療對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果不是最好,但局部轉(zhuǎn)移我們不怕,局部轉(zhuǎn)移可以開刀,而一旦轉(zhuǎn)移到外面去就比較棘手。

    我們碰到過這種情況,就是病人到骨科就診,原因是腰椎莫名其妙骨折了,這種骨折是病理性的骨折,不是外傷性的骨折。然后,從骨折病灶的地方取一塊組織去做病理切片,結(jié)果發(fā)現(xiàn)是甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移。這是倒過來發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌,然后再倒過來進行一系列的檢查。這種病例我們也碰到過的,而且不是個例。治療這樣的病人,先要把腰椎這里處理好,防止發(fā)生截癱;然后再轉(zhuǎn)過頭來做甲狀腺手術(shù),之后再去做同位素的治療。這種病癥就告訴我們,甲狀腺癌有種情況,即原發(fā)灶沒有癥狀,而其他地方已經(jīng)出現(xiàn)了問題,出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移了。所以,有經(jīng)驗的骨科醫(yī)生都知道,遇到病理性骨折,一定會考慮到甲狀腺癌的可能性。

    現(xiàn)在碘-131的治療也比較簡單,只要住一個星期的醫(yī)院就可以了,吃一種藥,這種藥有一點放射性,其實不大可怕,放射的時間也非常短,住院的目的只是為了和家人隔離一下。病人住的是特殊的房子,可以在醫(yī)院里面看看書,休閑一下,相當于度一個禮拜的假。

    很多病人對同位素的治療不大了解、有顧慮,覺得輻射對身體傷害太大,所以很猶豫、很糾結(jié)。我們醫(yī)生經(jīng)常要花很多時間去和病人解釋、溝通。其實,做這個治療效果是長遠的,為10年、20年以后的健康保駕護航。雖然說一旦發(fā)生遠期轉(zhuǎn)移,治療仍然有效,但是如果能夠做到早期預防,何樂而不為呢?同時,做同位素治療的代價其實是不大,對肝、腎的損傷也不大,可能有個別病人有點腸胃不舒服,但是不明顯。(待續(xù))

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