張小萍“便秘”驗(yàn)案賞析

★ 陳華 張小萍 (.江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院0級(jí)碩士研究生 江西南昌330004;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西南昌330006)

張小萍，江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國(guó)第四、五批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。張師幼承庭訓(xùn)，家學(xué)淵源，從事臨床、教學(xué)、科研48年，兼容并蓄，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科病證，尤對(duì)脾胃病頗有造詣，尊古而又闡發(fā)，在運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療便秘方面，療效顯著。筆者有幸在張小萍名醫(yī)工作室跟隨侍診，受益匪淺。現(xiàn)結(jié)合近代名醫(yī)以及張小萍教授對(duì)本病的認(rèn)識(shí)治療便秘的經(jīng)驗(yàn)，述之如下，與各位共賞。

國(guó)醫(yī)大師朱良春教授(江蘇南通)認(rèn)為，本病病機(jī)關(guān)鍵主要是因中氣大傷所致，此多見(jiàn)于失治誤治、年老體虛之人。確屬脾虛中氣大傷者，皆可采用塞因塞用而以補(bǔ)法治之，臨床上用理中丸或四君子湯化裁來(lái)治療頑固性便秘之虛秘。國(guó)醫(yī)大師李玉奇教授認(rèn)為本病的主要病因病機(jī)乃是由于胃津受損，脾不得為胃行其津液，久而母病及子，致使肺津干涸，腸中燥結(jié)而致。認(rèn)為治療本病重在調(diào)理肺胃，治宜滋陰宣肺，潤(rùn)腸通幽。國(guó)醫(yī)大師路志正教授(北京)認(rèn)為便秘雖出自腸道，但根在脾胃，治療應(yīng)調(diào)脾為先，不可圖一時(shí)之快而妄用攻下。肺與大腸相表里，大腸的傳導(dǎo)有賴(lài)于肺氣的肅降，故路老治療便秘常加宣肺、肅肺、清肺、潤(rùn)肺之品，藥用杏仁、瓜蔞、紫苑等降肺氣。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授(廣州)認(rèn)為便秘證屬脾氣虛，腸道閉阻。治以益氣健脾，潤(rùn)腸通便。多以東垣之補(bǔ)中益氣湯為主方，執(zhí)中央以運(yùn)四旁。“調(diào)理陰陽(yáng)，以平為期”為治療核心。以上諸位國(guó)醫(yī)大師治療便秘多以虛為主，張小萍教授則認(rèn)為便秘當(dāng)辨證論治，個(gè)體差異分別選用不同立法選方，現(xiàn)介紹以下四則驗(yàn)案。

1 肝郁便秘案

柯某，女，32歲。便秘日久，多年來(lái)大便2～3日一行亦或是5～6日未解大便，常無(wú)便意。平素易神疲乏力，易煩躁，喜怒，納可，夜寐安。舌質(zhì)紅，舌中有裂紋，苔少薄白。脈弦細(xì)。既然史:乳腺增生。證屬肝氣郁滯，升降失常，運(yùn)傳無(wú)力。治以疏肝理氣，條暢情志，潤(rùn)腸通便。方用丹梔逍遙湯加減，處方:丹皮、柴胡、炒白術(shù)各10g，梔子、當(dāng)歸、炙甘草、薄荷各6g，炒白芍、茯苓各15g，火麻仁15g，杏仁10g，玄參15g，合歡皮15g，橘核10g，枳殼15g，谷、麥芽各20g，生姜2片，每日一劑，水煎服。服7劑后復(fù)診，自訴大便2日一行，大便量較服藥前增多，神疲乏力情況改善，自覺(jué)神清，仍有煩躁感，囑患者保持心情愉悅，舒暢情志，守方續(xù)服7劑后，大便日行一次，精神、情緒明顯改善。

按:肝主疏泄，為調(diào)暢全身氣機(jī)之樞紐。郁怒傷肝，肝氣郁滯，氣機(jī)紊亂，可導(dǎo)致大腸氣機(jī)不暢，大便傳送受阻，出現(xiàn)大便秘結(jié)，欲出不能的病機(jī)變化?！端貑?wèn)·五臟別論》云:“魄門(mén)亦為五臟使?！蔽迮K中包括肝臟，如肝臟功能失調(diào)，氣機(jī)郁滯，使大腸傳導(dǎo)功能失職，糟粕內(nèi)停，魄門(mén)啟動(dòng)異常就可導(dǎo)致便秘的發(fā)生。張教授調(diào)制此案，舌脈合參，肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常，而致肝郁脾虛，肝脾不和，日久氣結(jié)化火傷陰，故張教授注重疏肝理氣，調(diào)達(dá)氣機(jī)的同時(shí)，并用益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便之法。運(yùn)用丹梔逍遙湯調(diào)達(dá)肝氣，加合歡皮疏肝解郁，橘核軟堅(jiān)散結(jié)。加入火麻仁、杏仁潤(rùn)腸通便，玄參滋陰又有潤(rùn)腸通便之功用。枳殼，谷、麥芽調(diào)理脾胃升降。

2 脾虛便秘案

李某，女，73歲，便秘十余年，常年依靠通便劑，近日無(wú)便意，腹部脹滿(mǎn)，胃脘痞悶，解羊糞樣干燥便，睡眠欠佳，小便平。舌質(zhì)正紅苔白薄膩，脈細(xì)。證屬氣虛腸燥。治以健脾益氣，滋養(yǎng)濡潤(rùn)。方用補(bǔ)中益氣湯加減。處方:黃芪30g，炒白術(shù)、陳皮各10g，升麻、柴胡、炙甘草、當(dāng)歸各6g，黨參15g，火麻仁、玄參15g，杏仁 10g，枳殼 15g，肉蓯蓉 15g，決明子 20g，瓜蔞仁15g，谷、麥芽各20g，姜棗為引。水煎服，日一劑。服7劑后復(fù)診，患者訴大便情況好轉(zhuǎn)，排便周期縮短，大便2日一次，無(wú)解羊糞樣便。腹脹減輕。睡眠情況改善。守方續(xù)服7劑后，復(fù)診自訴大便每日一行，質(zhì)可。寐安。囑其緩服，以資鞏固。

按:該患者病程已達(dá)10年之久，中醫(yī)認(rèn)為，新病多實(shí)，久病多虛。且又屢經(jīng)攻伐之藥耗傷中氣，致使脾胃納化失職，升降失常，脾不能為胃行其津液，大腸失濡，傳導(dǎo)失司，治宜以補(bǔ)為主，以補(bǔ)中益氣湯為主方，隨證加減。因肺與大腸相表里，肺氣的肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的順利暢通，故張教授在方中又配以杏仁肅降肺氣以通腸腑。杏仁苦降辛潤(rùn)，油潤(rùn)滑膩，既可宣肺降濁，又可潤(rùn)燥滑腸?；鹇槿瘦^為滋潤(rùn)，尤以潤(rùn)腸、滑腸，養(yǎng)陰血見(jiàn)長(zhǎng)。玄參甘寒以滋陰降火、清熱生津，味咸能軟堅(jiān)。肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤(rùn)腸。張教授認(rèn)為肉蓯蓉配合升麻、枳殼有滋陰養(yǎng)血、溫腎益精、潤(rùn)腸通便的作用。同時(shí)，決明子和瓜蔞仁也有潤(rùn)腸降氣通便的功用。

3 血虛便秘案

彭某，女，69歲?；颊叽蟊愀山Y(jié)半年，伴有脘腹脹悶不適，偶感腹痛。納食欠佳。面色少華。舌質(zhì)淡紅，剝脫苔，根部苔厚稍黃，脈細(xì)。證屬血虛腸燥，治以潤(rùn)腸通便，方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合四物湯加減。處方:黃芪30g，當(dāng)歸、炙甘草6g，赤、白芍各15g，生、熟地各10g，川芎 15g，肉蓯蓉 20g，枳殼 15g，谷、麥芽各20g。水煎服日一劑。服7劑后，復(fù)診，患者自訴諸癥減輕，大便較前質(zhì)軟，排便周期縮短，1～2日一行。續(xù)服7劑。后隨診未訴明顯不適。

按:當(dāng)歸補(bǔ)血湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》。方中重用黃芪，其用量是當(dāng)歸5倍。黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，使有形之血生于無(wú)形之氣，配以少量當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，則浮陽(yáng)秘?cái)?，?yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺血生，以滋養(yǎng)陰血，當(dāng)歸又能養(yǎng)血潤(rùn)腸。四物湯，補(bǔ)血調(diào)血之劑。生、熟地同用，生地具養(yǎng)陰生津功用，能治腸燥便秘;熟地，補(bǔ)血滋陰，二者合用既有補(bǔ)血又有潤(rùn)腸之效。炒白芍合炙甘草，二者為芍藥甘草湯，加之赤芍有祛瘀止痛的功效，能緩急止痛，治療患者腹痛。肉蓯蓉溫腎暖腰，通便潤(rùn)腸，枳殼理氣助通便，配合谷、麥芽條暢脾胃升降。張教授認(rèn)為兩方合用有滋陰養(yǎng)血、溫腎益精、潤(rùn)腸通便之功。

4 痰熱便秘案

康某，女，56歲。便秘2年，近期加重，3、4日無(wú)便意。自訴去年服用抗焦慮藥后便秘加重，如廁努掙，糞質(zhì)軟，但量少難排，伴有耳鳴，納可，夜寐欠佳。舌質(zhì)紅絳，苔薄淡黃微膩，脈細(xì)。證屬膽郁痰擾，腸道失運(yùn)。方用黃連溫膽湯加減。處方:黃連、炙甘草各6g，枳實(shí)、淡竹茹、茯苓、合歡皮各15g，法半夏、陳皮、杏仁10g，決明子20g，火麻仁、玄參15g，谷、麥芽各20g。上方服用7劑后復(fù)診自訴諸癥減輕，雖無(wú)便意，每日均會(huì)排便，大便服藥后已成形，一直在服用抗焦慮藥，寐差，易醒。續(xù)服上方后，大便情況已愈。

按:溫膽湯出自《三因極一病證方論》，主治“心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不詳，或異象惑，遂致心膽懾，氣郁生痰……心虛煩悶，坐臥不安”，功用理氣化痰，和胃利膽。黃連溫膽湯是后是醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁。張教授常用此方治療神經(jīng)官能癥，急慢性胃炎，更年期綜合證。該患者一直服用抗焦慮藥物，心膽氣虛，痰濁內(nèi)擾，郁而化熱，而致胃腸燥熱，腸道失運(yùn)，大便秘結(jié)。運(yùn)用黃連溫膽湯，既可和胃利膽，清熱化痰，配伍決明子、杏仁、火麻仁、玄參等潤(rùn)腸通便之藥，病證結(jié)合，起到很好的療效。