寒溫溝通論血分

★ 黃利興 蘆冬蘭 高生 (1.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)研究所 江西 南昌0006;.萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 江西 萍鄉(xiāng)7000;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西南昌0006)

目前中醫(yī)界一般認(rèn)為外感病有傷寒、溫病兩大類。歷代醫(yī)家對(duì)這兩者的關(guān)系爭(zhēng)議較大，以至在中醫(yī)界形成傷寒與溫病兩大學(xué)派。兩派對(duì)外感病辨治有著截然不同的辨證方法與辨證結(jié)論，甚至給出不同的治療方藥，造成的后果正如李永清［1］所言:“由于《傷寒論》與《溫病學(xué)》自身存在的片面性、局限性、隨意性和不確定性，還加大了學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論的懷疑，動(dòng)搖了學(xué)生的專業(yè)思想基礎(chǔ)，挫傷了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，給中醫(yī)事業(yè)帶來的負(fù)面影響是巨大的?！?/p>

對(duì)此，不少有識(shí)之士提出“傷寒”與“溫病”應(yīng)該統(tǒng)一，但兩者如何統(tǒng)一，卻一直未有定論。如朱文鋒［2］提出以八綱之六要作為病位、病性、病機(jī)之大綱，再針對(duì)不同的病種下分具體辨證方法。但這種粗疏的統(tǒng)一，在實(shí)際運(yùn)用中，則出現(xiàn)“不先辨清病種之大類，就不便選擇辨證綱領(lǐng)”［3］的難題，因?yàn)槎鄶?shù)情況下，中醫(yī)往往需要直接從分析癥象上進(jìn)入辨證診斷，而辨病診斷只能處在參考的附屬地位。因此目前比較一致的看法是:寒溫統(tǒng)一，實(shí)質(zhì)是兩者辨證綱領(lǐng)的統(tǒng)一［4］。按照這個(gè)原則，我們進(jìn)行了血分病證的寒溫統(tǒng)一性研究。

1 “血分”應(yīng)有的含義

《金匱要略·水氣病脈證并治》篇即有“婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”的論述。這里“血分”僅指特殊的先閉經(jīng)而后出現(xiàn)水腫的病證?！秱摗分须m有部分符合血分病證的證治，但并未明確提出病位在“血分”。此后中醫(yī)界對(duì)“血分病證”亦未見有深入的研究，直到清代葉天士提出“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，創(chuàng)立溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證后，溫病學(xué)家才開始對(duì)溫病血分病證進(jìn)行了相對(duì)較系統(tǒng)的論述。但對(duì)于什么是“血分”，傷寒與溫病的血分病證是何種關(guān)系的問題，并未見有系統(tǒng)的論述。

我們認(rèn)為，無論何種病因干擾人體，必然影響到營(yíng)、衛(wèi)、氣、血、津、液、精等構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，也即必然影響到這些物質(zhì)的生理功能。影響到何種生理物質(zhì)為主，則可判定是這一層次的病證。因此，臨床上無論何種病邪，只要病邪影響到“血”，以“血”的功能異常為主的病證，均為血分病證。只不過由于營(yíng)、衛(wèi)、氣、血等基本物質(zhì)在人體分布上有一定的區(qū)域性，如營(yíng)衛(wèi)偏表，氣血偏里，故溫病學(xué)家也間接把它作為病位淺深的分類方法。

2 “寒溫統(tǒng)一”的血分證證型舉例

根據(jù)病邪影響到“血”，以“血”的功能異常為主的病證，均為血分病證的原則，我們整理了部分血分為主的病證，列舉如下。

2.1 寒凝肝經(jīng)血分——溫經(jīng)湯證［5］主癥:經(jīng)期或經(jīng)后小腹冷痛，得溫則減，經(jīng)量少，色暗有塊，經(jīng)行不暢，或伴有畏寒肢冷，或少腹冷痛。男性可出現(xiàn)陰囊收縮引痛。唇舌偏青暗，脈沉或兼緊。

病因病機(jī):胞宮為血室，與肝經(jīng)密切相連，寒凝肝經(jīng)，向下影響到血室，寒凝則血瘀，故出現(xiàn)月經(jīng)期小腹冷痛，得溫則減，月經(jīng)有血塊。由于肝經(jīng)繞陰器，故在男性則可表現(xiàn)為陰囊收縮冷痛。

治法方藥:治當(dāng)溫經(jīng)散寒，活血止痛。方用溫經(jīng)湯或少腹逐瘀湯。

說明:此湯證雖是婦科或男科之證，但其寒邪非卒然外受，而是內(nèi)生之寒或外寒漸入而成，仍是陰寒影響“血”的血分病證，可以屬于傷寒病范疇。

2.2 熱邪入血，血熱熾盛證［6］主癥:身體灼熱，身熱夜甚，躁擾不安，甚或昏狂譫妄，斑色紫黑，成片成塊，或吐衄便血，舌質(zhì)深絳，脈數(shù)。

病因病機(jī):血液循環(huán)全身，若外受溫?zé)岵⌒?，由氣進(jìn)而深入血，血受熱妄行則出現(xiàn)皮膚起斑或有吐衄便血等動(dòng)血之癥。煎熬血液而血液濃縮，則出現(xiàn)舌質(zhì)深絳。血藏神，熱入血分而內(nèi)擾心神則躁擾不安。晚上陰血主事，熱在陰分則身熱夜甚。

治法方藥:治當(dāng)涼血散血，清熱解毒。方用犀角地黃湯為主。

說明:此湯證來源于溫病學(xué)，是典型的熱入血分，耗血?jiǎng)友纬傻难植∽C，與寒凝血分比較，由于病因不同而表現(xiàn)迥異。

2.3 厥陰血熱瘀結(jié)(蓄血)［7］癥候:發(fā)熱六七日，小腹硬滿，而小便反利，其人如狂，脈浮取稍弱而沉取澀有力。有的出現(xiàn)身黃，脈沉結(jié);有的六七日不大便，已用一般下法而發(fā)熱脈數(shù)不解，消谷善饑;有的屎雖硬，大便反易，其色必黑，其人善忘。

病因病機(jī):本病多由火熱不除，適厥陰主氣之期，熱入血分，導(dǎo)致瘀結(jié)形成。其熱有的來自太陽所主之膀胱，有的來自陽明所主之腸胃，其血多結(jié)于厥陰經(jīng)脈所主的循行部位——少腹脅下等。來自膀胱者，其病狀多現(xiàn)于小腹硬滿，上引兩肋，其小便變化與常態(tài)足供鑒別。來自陽明者，其病狀多現(xiàn)于肝(膽)腸胃本身，脅下硬滿，或牽涉少腹，大便變化足供鑒別。

治法方藥:治當(dāng)以軟堅(jiān)消瘀瀉熱為法。方用抵當(dāng)湯。

說明:此湯證來源《傷寒論》，但本質(zhì)同樣屬于熱入血分，耗血?jiǎng)友纬傻难植∽C。只不過由于火熱之邪影響范圍較小，而沒有出現(xiàn)明顯的溫病學(xué)的血分證而已。也說明傷寒與溫病并沒有截然不同的界限，僅是開始受病的原因不同，而傳變過程則完全可以相互牽涉。

2.4 心血空虛證［7］主癥:傷寒，心動(dòng)悸，欲得按，脈結(jié)或代，炙甘草湯主之。

病因病機(jī):原文對(duì)本病首先冠以“傷寒”二字，可知原發(fā)本是外感風(fēng)寒，因誤治(如發(fā)汗過多)，心氣受傷，繼而由氣及血。其或素質(zhì)心脾氣血空虛，脈結(jié)或代，抵抗力差，偶因外感觸發(fā)，即以心動(dòng)悸難支告急者，臨床上并非少見。當(dāng)其尚在氣分，心下悸未必動(dòng)蕩難支，脈亦未必間歇，如汗傷心氣之桂枝甘草湯證;即使?fàn)可嫜峙加虚g歇，也不過或數(shù)中一止，止無定數(shù)之促，或遲中一止，止無定數(shù)之結(jié)，仍不外正邪搏結(jié)的阻滯，邪去正自安和。萬一出現(xiàn)止有定數(shù)的代脈，心也動(dòng)蕩難支，則正虛(包括陰陽氣血)突出，即使無多大痛苦，預(yù)后亦往往欠佳。

治法方藥:治當(dāng)以補(bǔ)血通陽為法。方用炙甘草湯(一名復(fù)脈湯)。

說明:此證型出自《傷寒論》，但實(shí)質(zhì)應(yīng)屬于內(nèi)科病范疇，是內(nèi)傷病的血分病證。由此說明外感與內(nèi)傷也是可以溝通的。

3 小結(jié)

以上血分病證型的確立，均是以病邪影響人體的“血”作為分類依據(jù)，這與溫病學(xué)以熱邪深入血而形成的血分病有共同的生理病理基礎(chǔ)，只不過由于邪氣不同或邪氣影響的范圍不同，而有不同的癥候與論治，正與葉氏“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”相合。根據(jù)這個(gè)原則，其實(shí)傷寒中的桃核承氣湯證、溫病中的復(fù)脈湯證等，均可以屬于血分病證。上述舉例也可以說明傷寒與溫病均是外感病，只不過由于病因不同而有不同的發(fā)病特點(diǎn)與證候類型，它們完全有共同的生理基礎(chǔ)，因此也可以有相同的辨證綱領(lǐng)，只不過由于傷寒多橫傳而用六經(jīng)辨證更為方便，溫病多縱傳而用三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證更為方便，其實(shí)傷寒也可用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，而溫病用六經(jīng)辨證則在《溫病條辨》多以條文冠首提出。通過上述證型可以看出，在血分病證上，寒溫是完全可以有統(tǒng)一的辨證綱領(lǐng)的，后學(xué)者如果按照這種思路對(duì)其它病證進(jìn)行類似研究，對(duì)促進(jìn)“寒溫統(tǒng)一”理論的發(fā)展、促進(jìn)中醫(yī)對(duì)外感病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，均有重大價(jià)值。

［1］李永清.論寒溫統(tǒng)一［J］.中國(guó)中醫(yī)藥雜志，2007，5(10):47 －48.

［2］朱文鋒.建立辨證統(tǒng)一體系之我見［J］.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1984(3):2.

［3］劉英鋒，吳旭民.統(tǒng)一辨證診斷分類的思考［J］.中醫(yī)雜志，1998，39(12):749－751.

［4］黃利興，劉英鋒.溫病營(yíng)分表證論［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(1):71.

［5］羅元愷.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.上海:上?？萍汲霭嫔纾?999:55.

［6］孟澍江.溫病學(xué)［M］.上海:上?？萍汲霭嫔?，1999:57.

［7］姚荷生.《傷寒論》有關(guān)疾病分類學(xué)綱目［M］.江西中醫(yī)學(xué)院碩士研究生教學(xué)講義.