針灸治療卒中后抑郁臨床研究

劉上上，趙 紅，畢爽麗

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300073)

腦卒中最常見的并發(fā)癥之一為卒中后抑郁(PSD)[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗抑郁藥物治療本病，療效尚可，但抗抑郁藥物不良反應(yīng)較多，存在藥物相互作用，藥效不持久，且價格昂貴[2-3]。研究表明,針灸治療PSD療效肯定、不良反應(yīng)少、患者依從性高，已倍受醫(yī)患關(guān)注?，F(xiàn)對近10年針灸治療PSD現(xiàn)狀綜述如下。

1 概述

國外對PSD研究始于20世紀70年代,系統(tǒng)性研究于近20年才開展[4]。國內(nèi)外文獻對其患病率報道不一,大部分在20%～65%之間[5]。發(fā)病高峰在卒中后康復(fù)的最佳時期，即卒中后3～6個月，第1年患病率高達30%[6-7]。與卒中后無抑郁癥患者相比，卒中后抑郁的患者神經(jīng)功能恢復(fù)較差,10年內(nèi)病死率是無抑郁者的3.4倍[8]。有學(xué)者認為卒中的危險因素會提高PSD的患病風(fēng)險，而PSD與卒中的復(fù)發(fā)無關(guān)，該結(jié)果可能受隨訪時間影響[9-11]。現(xiàn)有關(guān)于PSD危險因素的研究較為成熟，發(fā)病機制的研究仍處于探索階段。

國內(nèi)對PSD的研究較國外更晚,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)的動物模型實驗及臨床療效觀察設(shè)計不夠規(guī)范。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域沒有與PSD完全吻合的病名，多數(shù)醫(yī)家將其歸類于中風(fēng)及郁證合病范疇,認為郁證為中風(fēng)的變癥[12]。也有學(xué)者認為其與癲證、狂證、善忘等疾病有關(guān)。卒中后抑郁的病因病機闡述不一，普遍認為情志失舒及臟腑功能失調(diào)是其發(fā)病機理[13]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療PSD的方法多樣,療效顯著，好評頗多，其中針灸療法因其簡、便、廉、驗的特點倍受歡迎。對本病治療的可能機制為針灸對5-羥色胺、去甲腎上腺素、神經(jīng)內(nèi)分泌軸、腦神經(jīng)營養(yǎng)因子等的調(diào)節(jié)作用。

2 診斷及定量標準

目前,PSD尚無統(tǒng)一、規(guī)范的診斷標準，臨床主要以癥狀學(xué)為特征、結(jié)合相關(guān)評估量表進行診斷分類。具體方法如下，已經(jīng)確診為卒中的患者，1)國際上多采用美國精神醫(yī)學(xué)會精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第3版或第4版(DSM-Ⅲ/DSM-Ⅳ)和世界衛(wèi)生組織國際疾病分類第10版(ICD-10)診斷抑郁狀態(tài)；2)我國臨床工作者則以中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)作為抑郁癥診斷標準，中醫(yī)中風(fēng)病參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》；郁證參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》。對符合上述標準的患者進行漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)(17項或24項版)評估，根據(jù)評分將PSD分為輕度抑郁及中-重度抑郁。有研究[14]表明，輕度抑郁患者所占比例最高(80.17%)。

臨床使用定量量表進行輔助診斷及療效評定。常見的量表有HAMD、NIHSS(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)、MMSE(簡易精神狀態(tài)檢查表)、SDS(抑郁自評量表)、BI(日常能力生活指數(shù))、NFD(神經(jīng)功能缺損評分)、MESSS(改良愛丁堡-斯堪的那維亞神經(jīng)功能缺損評分量表)、MRS(改良Rankin量表)、CSS(中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分表)等。其中，因HAMD操作簡易、涵蓋面廣、可信度較高，故應(yīng)用最廣。

3 針灸治療

3.1 毫針刺法

3.1.1 醒腦開竅法 申鵬飛等[15]采用醒腦開竅針刺法治療卒中后抑郁癥180例，治療1個月后臨床總有效率為72.80%。患者的臨床癥狀和各種抑郁量表相關(guān)指標均得到改善，血液中相關(guān)單胺類遞質(zhì)濃度提高，認為醒腦開竅針法可以通過改善疾病相關(guān)因素來治療PSD。李鴻杰等[16]以“醒腦開竅”法為主治療PSD患者23例，針刺百會、印堂、四神聰、太沖、神門等穴，治療結(jié)果顯示針刺組與藥物(氟西汀)對照組療效相當。賀軍等[17]用“醒腦開竅”針法治療PSD患者180例，并與西藥阿米替林對照，治療4周后針刺組有效率顯著高于藥物組。

3.1.2 通督調(diào)神法 孫培養(yǎng)等[18]根據(jù)“病變在腦,首取督脈”的學(xué)術(shù)思想，采用“通督調(diào)神”針刺法治療PSD。隨機將60例患者分為針刺組和藥物組,每組30例。藥物組予百憂解20 mg次/d；治療組主穴取督脈百會、風(fēng)府、神庭、水溝、大椎、神道，并配合辨證取穴，結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于藥物組。

3.1.3 脾胃論治法 聶容榮等[19]認為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的部分功能會在腸神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮，脾胃功能失調(diào)能直接或間接影響腦功能的恢復(fù)，故從脾胃論治，針刺取穴中脘、章門、足三里、陰陵泉、脾俞、胃俞，配合麥粒灸雙側(cè)脾俞、胃俞,療程4周。結(jié)果表明針灸從脾胃論治PSD起效快、不良反應(yīng)少。

3.1.4 排針透刺法 隋汝華等[20]以膀胱經(jīng)背部腧穴(神堂、膈關(guān)、魂門、陽綱)“排針透刺”為主，配以心、肝經(jīng)穴位(神門、環(huán)跳、太沖)常規(guī)刺法,治療卒中后抑郁患者36例，證明針灸能顯著改善PSD抑郁狀態(tài)。

3.1.5 腹背八卦法 甘健等[21]運用“腹背八卦”針法治療卒中后抑郁30例并與藥物組(鹽酸氟西汀組)比較，認為“腹背八卦”針法在抗抑郁及神經(jīng)康復(fù)能力上明顯強于藥物組，2組治療后HAMD、BI、CSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.1.6 靈龜八法 郭瑞友等[22]應(yīng)用“靈龜八法”治療腦卒中后抑郁40例,自卒中后第3周起，根據(jù)靈龜八法開穴表查找對應(yīng)時間穴位予針刺治療3個療程。結(jié)果表明針刺治療能明顯改善卒中后抑郁患者的臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量且治療效果優(yōu)于西藥舍曲林。

3.2 針藥并用法

3.2.1 配合中藥 戴潤珠等[23]采用針刺配合逍遙散加減治療老年P(guān)SD50例，并設(shè)40例對照組采用西藥氟西汀治療。結(jié)果2組總有效率分別為96.0%、77.5%,二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明本法能明顯改善腦卒中后抑郁患者的心理狀態(tài)，減輕抑郁癥狀。關(guān)東升等[24]采用單盲法將80例PSD患者隨機分為治療組和對照組，每組各40例。2組均使用基礎(chǔ)治療，治療組辨證應(yīng)用針灸和中藥干預(yù)。中藥采用柴胡疏肝散加減治療；針刺選取百會、神庭、內(nèi)關(guān)、神門等穴位并辨證加減。1個療程(2周)后，治療組療效突出，患者神經(jīng)功能和生活質(zhì)量顯著提高(中藥主方組成:柴胡9 g，白芍12 g，甘草6 g，枳殼、香附、陳皮、川芎各10 g)。

3.2.2 配合西藥 祝豐奎等[25]將60例PSD患者隨機分為治療組和對照組各30例。2組均常規(guī)口服藥物黛力新,治療組采取針刺方法，治療4周后2組比較，治療組總有效率(93.3%)高于對照組(83.3%)，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。楊沈秋等[26]用頭針配合藥物治療腦卒中后抑郁20例,分成治療組、對照組和聯(lián)合組3組。其中治療組及聯(lián)合組采用針刺法；對照組及聯(lián)合組患者均口服路優(yōu)泰治療。結(jié)果表明聯(lián)合組愈顯率優(yōu)于治療組和對照組(均P<0.05)，且治療后HAMD評分與治療組和對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。路月霞等[27]采用針藥結(jié)合法治療腦卒中后抑郁。其中治療組68例針刺膻中、百會、神道等穴，并予西藥左洛復(fù)治療；對照組67例單純服用左洛復(fù)治療。結(jié)果：治療組總有效率97.05%，優(yōu)于單純西藥治療。2組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。畢崇霞等[28]對比不同療法治療卒中后抑郁狀態(tài)的療效,在2周、6周后分別對各治療方案進行HAMD評分觀察，發(fā)現(xiàn)電針(百會、印堂穴)結(jié)合氟西汀較單純使用氟西汀更能降低分值，認為電針聯(lián)合氟西汀治療可顯著改善卒中后抑郁狀態(tài)。

3.3 其他針刺方法

3.3.1 電針療法 李曉艷等[29]觀察電針頭三神、四關(guān)穴治療腦卒中后抑郁療效，穴取頭三神穴(四神聰、神庭、本神)、四關(guān)穴(雙側(cè)合谷與太沖)，治療4周總有效率為88.6%，認為電針頭三神、四關(guān)穴有醒腦開竅，鎮(zhèn)靜安神之功能,是治療PSD的有效方法之一。彭慧淵等[30]觀察電針顳三針為主治療腦卒中后抑郁癥的療效,認為電針顳三針能有效減輕PSD患者的抑郁程度,提高日常生活活動能力。周志明[31]電針百會、印堂穴治療SD,HAMD、TESS評估顯示電針治療PSD安全有效且見效快、毒副作用小、治療依從性好。蔣振亞等[32]采用電針“泥丸八陣”穴治療卒中后抑郁癥，將66例符合納入標準的患者分為治療組(電針“泥丸八陣”穴+百優(yōu)解)和對照組(單純用百優(yōu)解)，結(jié)果治療組愈顯率優(yōu)于對照組，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。董建萍等[33]研究頭部電針透穴法治療PSD療效,電針透穴選懸顱透懸厘、腦戶透強間、頭臨泣透陽白等，治療28 d，總有效率為86.84%，療效明顯優(yōu)于非透穴組(選百會、印堂、四神聰?shù)妊?和西藥組(氟西汀)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。

3.3.2 耳針療法 劉金蘭等[34]認為耳針法治療PSD簡單安全、毒副作用少，患者配合治療更積極、依從性高。取耳穴主穴皮質(zhì)下、丘腦并配合辨證配穴，風(fēng)痰阻絡(luò)，肝郁氣滯，配耳穴肝、脾；肝陽偏亢，郁火內(nèi)蘊，配耳穴心、肝；氣虛血瘀，心脾雙損，配耳穴心、脾；肝腎不足，憂郁傷神，配耳穴肝、腎。操作予中等強度刺激，每次只刺單側(cè)耳穴，兩耳輪替。療程(6周)結(jié)束后與百憂解(20 mg)比較，HAMD評分下降無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，認為二者療效相當。

3.3.3 眼針療法 徐錦平等[35]認為“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為精”，眼睛通過縱橫交錯、網(wǎng)絡(luò)全身的經(jīng)絡(luò)與臟腑及其它器官保持密切的聯(lián)系，故運用“眼針療法”治療PSD。取眼區(qū)主穴：肝區(qū)、中焦區(qū)；氣郁化火證配膽區(qū)；憂郁傷神配心區(qū)；心脾兩虛配心區(qū)、脾區(qū)；陰虛火旺配腎區(qū)、心區(qū)。諸穴合用，共同起到疏肝理氣，清肝瀉火，健脾養(yǎng)心，益氣安神的作用。結(jié)果：治療組總有效率(85.71%)高于對照組(71.05%)。

3.3.4 頭針療法 董卓淵等[36]比較針刺“天谷八陣穴”法與藥物(氟西汀)治療PSD療效，結(jié)果顯示針灸及氟西汀促進神經(jīng)功能康復(fù)療效相當。相較之下,針灸療法顯效快，毒副作用小。天谷八陣穴位于頭部、以百匯穴為中心，頭部是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血匯聚之處，百會穴是“三陽五會”。針刺天谷八陣穴，近端可醒腦開竅，遠端有舒肝理氣，活血通絡(luò)，補肝益腎等作用。沈琴等[37]將60例中風(fēng)后抑郁癥患者隨機分為治療組和對照組(各30例)，治療組采用頭部矩陣針法，治療組應(yīng)用傳統(tǒng)頭針療法。觀察表明，治療組療效明顯高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，早期治療療效更好。

4 小結(jié)

卒中后抑郁發(fā)病率高，嚴重危害患者的身心健康，給社會、家庭帶來沉重負擔(dān)。大量研究證實，早期診斷并積極針灸干預(yù)治療PSD對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有重要意義，且針藥并用療效更好。然而針灸治療PSD的研究還處于起步階段，仍存在一些問題，如診斷指標欠客觀、易漏診；辨證分型種類繁多、不統(tǒng)一；主穴不明，選穴偏多；針灸作用機制不明確；實驗樣本量偏小、設(shè)計不規(guī)范；治療后沒有后續(xù)隨訪或隨訪時間短、療效評價不客觀等。建議醫(yī)療工作者重視診斷規(guī)范、完善臨床設(shè)計方案、客觀評價療效、注重后期隨訪、側(cè)重建立相關(guān)動物模型實驗、找尋辨證論治規(guī)律，以更好地指導(dǎo)臨床、提高患者日常生活能力。

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