淺析臨床路徑教學法對醫(yī)務人員培養(yǎng)的影響△

范從海 文 成 曹軍華 王 露

淺析臨床路徑教學法對醫(yī)務人員培養(yǎng)的影響△

范從海①文 成①曹軍華①王 露①

臨床路徑(CP：Critical Paths)可以提供給臨床醫(yī)護人員科學、規(guī)范、標準的診治方案。將臨床路徑理念引入臨床教學，通過臨床路徑平臺進行臨床教學，稱之為臨床路徑式教學法。筆者認為，在臨床醫(yī)師培訓過程中引入臨床路徑教學法，可以使醫(yī)師培訓方法標準化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，并充分利用科學的PDCA管理理論，提高醫(yī)師培訓的效率和效果。

1 臨床路徑教學法在國外的應用情況

臨床路徑應用于教學首先由美國哈佛醫(yī)學院實施。臨床路徑作為一種單病種質量管理方法，在美國、歐洲以及日本等西方發(fā)達國家已經普遍應用，據文獻報道，至2002年美國已有60%以上的醫(yī)院應用了這一方法[1]，其實施范圍也逐步由單純、簡單病種向危重、復雜、疑難病種過渡，并且有了較成熟的效果評價方法。在教學上，1995年美國內科醫(yī)學年刊報道了哈佛醫(yī)學院等將CP與其他教學方法結合起來，開創(chuàng)了CP教學法的先驅。通過臨床路徑教學法，可以顯著提高醫(yī)師臨床動手能力，強化醫(yī)師在實施臨床診療活動的同時，注重成本效益的意識，進一步密切醫(yī)患關系。CP納入培訓教學計劃，在培訓醫(yī)師時，將CP作為教學工具，探討CP中有爭議的臨床環(huán)節(jié)，將CP與臨床教學有機地結合起來。自1995年后，CP教學法相繼在歐洲、日本以及臺灣、香港地區(qū)開展，報道稱臨床路徑教學法可顯著提高實習醫(yī)師的臨床動手能力[2]。所以，以CP為平臺對臨床醫(yī)師進行教學與培訓，讓臨床醫(yī)師接受全新的單病種質量控制觀念，切實鍛煉了他們標準化、規(guī)范化、科學化的臨床思維方式。同時，臨床醫(yī)師通過這種方式的培訓，能初步掌握循證醫(yī)學的基本方法，盡快系統(tǒng)地獲取現(xiàn)代醫(yī)學知識。

2 臨床路徑教學法在國內醫(yī)師培養(yǎng)中的應用

自1999年下半年臨床路徑引入我國，全國很多醫(yī)院在診療過程中，積極進行臨床路徑的試點和研究，這為臨床路徑能在我國廣泛推廣奠定了很好的基礎。臨床路徑作為一種臨床教學組織實施模式，一些醫(yī)院也相繼開展，并將其基本理念引入到實習醫(yī)師、進修醫(yī)師及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理中，重點在內、外科、護理等培訓和教學中結合單病種的管理進行研究，并取得了較好的效果。這種教學方法有利于規(guī)范醫(yī)師及護理人員的培訓流程，充分圍繞著疾病診治計劃的標準化、規(guī)范化和程序化進行，從而提高教學效率。

2004年，第三軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院呼吸內科在國內首先報道了臨床路徑教學法應用于臨床醫(yī)師教學[3]。他們將臨床路徑式教學法應用于醫(yī)師培訓、進修和實習醫(yī)師的教學查房中，有利于讓帶教老師的職責從原先的傳播臨床知識轉變?yōu)榻虝绾胃玫靥岣吲R床能力和學習效果，同時也培養(yǎng)了臨床醫(yī)師“會學”的方法，培養(yǎng)臨床醫(yī)師獨立獲取臨床知識能力、臨床思維能力和探索創(chuàng)新能力。

20世紀初，根據實踐醫(yī)院的經驗，可以發(fā)現(xiàn)CP式教學不僅可以規(guī)范醫(yī)師培訓的流程，增強醫(yī)師培養(yǎng)的系統(tǒng)性，而且更有利于“以問題為中心”教學法的實施，使臨床醫(yī)師培養(yǎng)的評價“從點到線”不斷拓展。的確，CP式教學可以培養(yǎng)臨床醫(yī)師獨立獲取知識的能力、臨床思維能力、探索創(chuàng)新能力，而且促進帶教老師主動提高和改善自身的素質。采用CP式教學，臨床帶教老師能客觀地分析自己，辯證地對待他人，培養(yǎng)了他們勤奮刻苦的鉆研精神，嚴謹求實的治學態(tài)度和團結協(xié)作的良好風尚。

總之，臨床路徑教學法在內科、外科等對臨床醫(yī)師帶教的實踐中，積累了很多的經驗，主要有：(1)CP式教學可以提高臨床醫(yī)師的參與意識，能活躍臨床思維。通過CP式教學，可以提高臨床醫(yī)師的學習興趣和學習熱情，調動其學習積極性，在臨床實踐教學以及住院醫(yī)師培訓過程中，實行教、學雙向交流，變被動為主動學習，激活了臨床醫(yī)師的思維，寓教于樂；而傳統(tǒng)的臨床教學，是以帶教老師為主體，大部分時間由帶教老師進行灌輸式講解，臨床醫(yī)師始終處于一種消極被動狀態(tài)，缺乏獨立的臨床思維過程和主動參與意識。(2)CP式教學有較強的針對性和實用性，可增強臨床醫(yī)師的參與意識，加深了他們對在臨床實踐過程把的所學內容認識和理解，強化對知識的吸收，提高了臨床技能和臨床理論。(3)有利于培養(yǎng)臨床醫(yī)師的自學能力和獨立思考能力。通過醫(yī)師主動地產生問題、信息收集、病情分析、創(chuàng)建假設等，醫(yī)師的認知發(fā)展和自主學習等能力顯著提高。通過應對各種疑難問題的場景模擬，臨床醫(yī)師產生出批判性思維與創(chuàng)造性思維，提高了綜合分析推理能力并增強團隊合作精神。(4)規(guī)范教學流程，使教學內容有系統(tǒng)和一貫性。CP的建立，使疾病的診療過程標準化、規(guī)范化和程序化，將CP用于組織臨床教學工作，既規(guī)范了教學流程，又增強了教學內容的系統(tǒng)性。有利于臨床醫(yī)師更客觀地了解與掌握疾病的科學診治與處理；有利于臨床醫(yī)師形成系統(tǒng)的臨床知識結構。首先，CP教學法要求臨床醫(yī)師緊緊抓住診斷、鑒別診斷、治療這條主線，通過正確的臨床思維方式，強化對臨床診療活動的感性和理性認識。其次，CP教學法可以促進臨床醫(yī)師將疾病的病理生理、發(fā)病機制與藥理等基礎理論與臨床有機地聯(lián)系起來，從而更加全面、系統(tǒng)地掌握醫(yī)學知識，提高綜合分析和解決臨床問題的能力。

3 臨床路徑教學法在護理教學的作用

將臨床路徑應用于護理帶教中，對護師(士)具體的目標、方法和時間管理更容易控制，是提高教學質量的一種好方法[4]。

3.1 臨床路徑教學法能提供有序的、有效的教育 提高了教學質量 把臨床路徑引入護理教學，使教學具體規(guī)范到每個環(huán)節(jié)，護師(士)和帶教老師全面了解教學的全部流程和要求，且?guī)Ы汤蠋熌芡ㄟ^臨床教學路徑圖由淺入深、循序漸進的進行教學，使護師(士)能掌握及時相關知識和臨床操作技能；再加上帶教老師在每個階段進行教學效果評價，并及時與護師(士)溝通并根據護師(士)的特點和需要進行反饋、考核、評價，在評價基礎上及時準確、恰當?shù)匦薷慕虒W計劃，完成實習、培養(yǎng)大綱的要求，使護理教學取得最佳的效果。

3.2 CP教學法使教學標準化 避免了傳統(tǒng)教學的不足 帶教老師能依據路徑對護師(士)進行入科到出科有系統(tǒng)、動態(tài)、連續(xù)、且有針對性的教育，是一種制訂好的有時間依據的計劃。帶教老師知道何時該做哪些內容的講解、示范、指導，哪些內容是難點、重點，對容易出問題的環(huán)節(jié)進行了強調，避免了傳統(tǒng)教學缺乏預見性、系統(tǒng)性、內容不夠全面或一次教學內容過多而護師(士)不能接受等現(xiàn)象。

3.3 臨床教學路徑能增加師生溝通 提高對教學方法的滿意度 實施臨床教學路徑要求護師(士)和帶教老師按臨床教學路徑完成各項實習計劃，同時要及時評價是否達到預期目標。這就督使護師(士)和老師進行溝通與了解，使老師能進一步熟悉護師(士)的認知水平、思想狀況和知識掌握程度，從而有針對性地開展臨床教學，真正做到因材施教、有的放矢，也密切了師生關系，提高了護師(士)的積極性，主動性，從而激發(fā)護師(士)學習的興趣，提高了教學質量和護師對臨床帶教的滿意度。

3.4 CP教學法可以提高護師的動手能力 臨床護理教學路徑表能夠循序漸進地培養(yǎng)護師的臨床工作能力，帶教老師根據教學路徑讓護師(士)從易到難，從基礎到技能，結合培訓、實習的層次，逐步進行教學內容的提升。確實，在臨床培訓的基礎上進行護理技能強化訓練使每位護師(士)動手能力得到了提高。

3.5 臨床路徑教學法培養(yǎng)了護師(士)的評判性思維能力和分析解決問題的能力 臨床路徑教學法規(guī)范了護理行為，培養(yǎng)了護師(士)防范意識。

3.6 護師(士)在工作中主動建立了為患者服務的意識 在臨床路徑式護理學習過程中，增強了質量意識、責任感[5]，培養(yǎng)了慎獨精神。

總之，臨床路徑表的應用實現(xiàn)了帶教活動的程序化和標準化，不僅學生受益，而且老師受益，有利于提高帶教質量和效率，減少教學資源的浪費[6]。在培訓過程中即把臨床路徑引入學生的觀念中，把規(guī)范化的操作、節(jié)省資源的意識始終貫穿于教學當中，取得了較好的教學、培訓成效。使臨床醫(yī)師和護師(士)操作更加規(guī)范，流程更加熟悉，調動了積極性，醫(yī)護人員更愿意參與其中。在國內也有類似報道，例如運用于泌尿外科、婦產科、骨科均有研究記錄，且均取得了較好的成效[6、7]。臨床路徑帶教模式是一種對各個單一病種給予規(guī)范的管理方法，通過對病種制定詳細的流程，規(guī)范的細化管理，使得這一病種的規(guī)范處理形式廣泛開展。

當然，臨床路徑帶教模式也有其不足之處：(1)病種的局限，以及變異病種多。應努力建立起更廣泛龐大的體系，爭取將疑難、復雜病種也納入其中；(2)醫(yī)療條件的局限性，使實施路徑的質量得不到完全的保證，難以盡善盡美。在路徑表實施中，還存在需要改進的方面，如病人的個體差異與程式化之間的矛盾如何解決，個別醫(yī)護人員適應性不強，不能按時、按質完成培養(yǎng)目標。還有個別帶教老師不適應新的帶教方案，不能嚴格按照路徑表進行帶教。這些問題都影響路徑式教學法的更好實施。但路徑式教學法已顯示出它的優(yōu)越性和科學性，通過在臨床培訓的過程中，逐步完善和改進路徑式教學法，將會促進這一方法的日臻完善。

1 戴曉天， 楊和平，胡建林．呼吸內科臨床實習帶教體會[J].醫(yī)學教育研究，2002，15(1)：40-41．

2 Mueller BA，Simon Ms，Oeapen D，et a1．Childbearing and survival after breast carcinoma in young woman[J]. Cancer，2003，98：1131.

3 戴曉天，齊德廣，楊和平，等.臨床路徑式教學法在呼吸內科教學查房中的應用[J].西北醫(yī)學教育，2004，12(5)：438-440.

4 戴曉天，齊德廣，楊和平，等．引入臨床路徑理念 增強臨床教學效果[J].西北醫(yī)學教育，2004，12(5)：436-438.

5 田霞.臨床路徑護理管理實踐 [J]. 中國誤診學雜志，2011,11(32):8008-8009.

6 陳綱，胡衛(wèi)平. 臨床路徑式教學法在婦產科臨床教學中的應用[J]. 醫(yī)學教育探索，2010，9(9)：1224.

7 鄒莉丹，唐永利.應用臨床路徑指導骨科臨床實習效果評價[J].重慶醫(yī)學，2012，41(24)：2552.

·本文編校 朱 毅·

2013-11-12)

△2013年徐州市科技情報課題

①徐州市兒童醫(yī)院 徐州市 221006