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    國醫(yī)大師朱良春高尿酸血癥辨治實錄及經(jīng)驗擷菁

    2014-04-15 14:13:56吳堅蔣熙姜丹高想朱建華朱婉華朱建平
    江蘇中醫(yī)藥 2014年12期
    關(guān)鍵詞:威靈仙土茯苓高尿酸

    吳堅 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

    (南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室,江蘇南通 226001)

    國醫(yī)大師朱良春高尿酸血癥辨治實錄及經(jīng)驗擷菁

    吳堅 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

    (南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室,江蘇南通 226001)

    高尿酸血癥是痛風(fēng)重要的理化基礎(chǔ),也是引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病的根本原因。國醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為高尿酸血癥屬于“濁瘀痹”,對該病的理論有著獨特的認(rèn)識并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者多有飲酒史,喜進(jìn)膏粱肥甘辛辣,癥見關(guān)節(jié)疼痛,以突發(fā)、紅腫、夜半為甚為特征,可有結(jié)節(jié),或潰破溢流脂液。濁瘀毒邪是本病重要病理因素,脾腎臟腑功能失調(diào)是高尿酸血癥發(fā)生的根本原因,治療著重泄?jié)峄觯{(diào)益脾腎,正本清源。朱老喜用痛風(fēng)方加味治療,又常常配伍蟲蟻搜剔鉆透、化痰開瘀之品,往往出奇制勝,收到常規(guī)藥物難以達(dá)到的療效。臨診應(yīng)注意兼挾佐使,內(nèi)外兼治,飲食控制,方能控制病情。

    高尿酸血癥 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

    高尿酸血癥是痛風(fēng)重要的理化基礎(chǔ),也是引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病的根本原因。人體尿酸正常值為150~430μmol/L,血清中的尿酸濃度取決于尿酸生成和尿酸排泄之間的平衡,當(dāng)人體血清中尿酸濃度高于430μmol/L時,我們稱之為高尿酸血癥。

    高尿酸血癥是痛風(fēng)的病前狀態(tài),又是痛風(fēng)腎病及心血管疾患的主要原因和危險因素之一,因此高尿酸血癥與上述內(nèi)科疾病是密不可分的,是后者的早期階段。單純的高尿酸血癥可歸為中醫(yī)學(xué)“血濁”范疇;痛風(fēng)急性發(fā)作期,類似中醫(yī)古籍中記載的“白虎歷節(jié)”、“熱痹”、“歷節(jié)病”;痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,關(guān)節(jié)腫脹變形,局部痛風(fēng)石形成,可劃分入“頑痹”、“骨痹”范疇;高尿酸血癥導(dǎo)致了腎臟損害,臨床以腎臟病變、腎功能不全為主要表現(xiàn)時,可歸入“水腫”、“關(guān)格”、“虛勞”。國醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為高尿酸血癥屬于“濁瘀痹”,對該病的理論有著獨特的認(rèn)識并積累了豐富的臨床經(jīng)驗,現(xiàn)介紹如下。

    1 驗案分析

    例1.施某某,男,70歲。2010年10月11日初診。

    患者有痛風(fēng)病史20余年,足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作,發(fā)則服用消炎痛、布洛芬、秋水仙堿、激素等,癥情緩解。近半年發(fā)作較著,2010年10月6日在南通市第一人民醫(yī)院查血尿酸519.2μmol/L?,F(xiàn)用別嘌醇0.2g,1日3次,口服。因懼怕長期口服西藥副作用加重,求助中醫(yī)??滔滦误w偏胖,口干口苦,大便調(diào),尿黃,苔黃膩,脈弦滑。辨屬濁瘀內(nèi)阻,經(jīng)脈不利;治宜泄?jié)峄?,疏利?jīng)脈。處方:

    土茯苓40g,威靈仙30g,萆薢20g,生苡仁40g,僵蠶12g,晚蠶沙(包)15g,赤白芍(各)20g,生甘草6g。14劑。1日1劑,水煎服。

    2010年10月15日二診:癥情有減,口干口苦減輕,納谷欠振,大便偏干,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈沉弦。濁瘀漸去,濕熱未凈,治以清利濕熱、泄?jié)峄?,佐以通腑。處方?/p>

    土茯苓40g,萆薢15g,漢防己10g,澤蘭瀉(各)30g,威靈仙15g,川百合10g,決明子(包)10g,鬼箭羽15g,丹參15g。14劑,1日1劑,水煎服。

    2010年10月29日三診:自覺癥情好轉(zhuǎn),無特殊不適,納谷佳,二便調(diào),舌質(zhì)偏紅,苔薄黃膩,脈細(xì)弦。擬調(diào)益脾腎,活血化瘀,利濕泄?jié)?。原方加生白術(shù)15g,14劑。

    藥后自覺無明顯不適,納便均調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弦。復(fù)查血尿酸436μmol/L,繼續(xù)以上方調(diào)治1月,癥情平穩(wěn)。

    按:痛風(fēng)的發(fā)生大多與飲食不節(jié)有關(guān),此類患者平素多喜食甘肥辛辣或酒類,日久致脾失健運,濕濁內(nèi)生,痹阻絡(luò)脈,關(guān)節(jié)疼痛乃作。治療時朱老強(qiáng)調(diào)要緊緊抓住泄?jié)峄?,通利?jīng)絡(luò)。用土茯苓泄?jié)峤舛?、通利關(guān)節(jié),萆薢分清泄?jié)?,祛風(fēng)濕,善治風(fēng)濕頑痹,此二味為主藥,可使血尿酸降低,關(guān)節(jié)腫痛緩解;威靈仙通絡(luò)止痛,溶解尿酸;赤白芍活血化瘀,推陳致新;僵蠶化痰散結(jié)軟堅;薏苡仁、晚蠶沙健脾利濕,加速排泄尿酸。故二診癥減,然大便偏干,舌質(zhì)紅,苔黃膩,此濕熱偏重,腑氣不暢,加決明子通腑泄熱。痛風(fēng)急性發(fā)作期有時也可以用生大黃,急予瀉下通腑。鬼箭羽、丹參活血化瘀;百合有類似秋水仙堿樣作用,同用效果更佳。堅持服用,患者血尿酸緩慢下降,趨于正常。

    例2.周某,男,38歲。2009年10月12日初診。

    患者2月前雙膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛,行走不利,查血尿酸達(dá)900μmol/L,雙膝X線片示:左膝半月板損傷,右膝痛風(fēng)結(jié)石形成。經(jīng)秋水仙堿、激素及抗炎治療后,紅腫消退,血尿酸降至687μmol/L,目前雙膝仍感疼痛,行走不利,易疲勞、出汗,舌質(zhì)偏紅,苔薄白,脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷:濁瘀痹。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)。辨屬脾腎兩虛,濁瘀內(nèi)生,痹阻絡(luò)脈,氣血不暢。擬泄?jié)峄?,活血通絡(luò)為主。處方:

    土茯苓50g,萆薢20g,威靈仙12g,生苡仁40g,山慈菇20g,赤白芍(各)20g,桃紅(各)10g,生地黃20g,生甘草6g。14劑,1日1劑,水煎服。

    2009年10月26日二診:癥情減,膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn),行走較前為利,仍感覺乏力,汗多,舌偏紅,苔薄白,脈細(xì)弦。濁瘀清,絡(luò)脈通,脾腎虛,治療佐以益氣健脾。上方加生黃芪20g、煅牡蠣(先)30g、生白術(shù)15g。14劑。

    膝關(guān)節(jié)疼痛已平,乏力亦好轉(zhuǎn),汗出減少,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弦。治擬泄?jié)峄?,健脾化濕。處方?/p>

    土茯苓40g,萆薢15g,威靈仙12g,生苡仁40g,晚蠶沙(包)15g,生黃芪15g,六月雪10g,菝葜15g,茯苓15g,秦皮15g,桃紅(各)10g,甘草6g。14劑,1日1劑,水煎服。

    藥后癥情平穩(wěn),無明顯不適,復(fù)查血尿酸已經(jīng)正常,納谷佳,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弦。治擬前法進(jìn)退,以上方加減調(diào)治月余,加以嚴(yán)格飲食控制,癥情平穩(wěn)。

    按:患者癥情較嚴(yán)重,血尿酸水平非常高,用激素類、非甾類消炎止痛藥能夠很快控制癥狀,減輕痛苦,但也會帶來副作用。此例朱老仍然以痛風(fēng)方為主治療,大劑土茯苓泄?jié)嵬ɡ?;萆薢、威靈仙、生苡仁分清泄?jié)?,健脾利濕,通利關(guān)節(jié),降低尿酸;山慈菇有消腫、散結(jié)、化痰、解毒之功,又有秋水仙堿樣作用,抑制白細(xì)胞趨化,從而減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥,但宜短期使用;赤白芍、桃紅活血化瘀;生地黃益腎滋陰。二診膝關(guān)節(jié)疼痛減輕,乏力,汗多,氣虛明顯,加生黃芪、生白術(shù)益氣健脾,煅牡蠣收斂止汗。三診以后仍然以泄?jié)峄觥⑼ɡ?jīng)絡(luò)為主,六月雪、秦皮、茯苓均能利濕清熱;桃紅活血通利。此例治療抓住“清”“通”“利”“健”,一直以土茯苓、萆薢、威靈仙、生苡仁為主,又靈活加減,血尿酸明顯下降,癥情明顯好轉(zhuǎn)。

    例3.陳某某,男,68歲。2009年10月5日初診。

    患者有痛風(fēng)史8年,近2年發(fā)作較頻繁,近1月足背紅腫疼痛,伴肩、膝疼痛,服美洛昔康、秋水仙堿后癥情稍減,刻下唯右手臂疼痛,后伸、上舉受限,大便偏干,苔薄黃,脈弦小數(shù)。查空腹血糖5.65mmol/L;尿素氮8.9mmol/L,肌酐83.4μmol/L,血尿酸540μmol/L。有急性腎功能不全史,平素喜飲酒及甘肥之品,致濕熱濁瘀內(nèi)生,痹阻絡(luò)脈,復(fù)感風(fēng)寒,諸邪交阻,氣血不暢,肢臂疼痛乃作。治擬祛風(fēng)濕,清濕熱,泄?jié)狃?,通絡(luò)脈。處方:

    穿山龍50g,赤白芍(各)15g,鹿銜草20g,土茯苓30g,萆薢20g,威靈仙30g,片姜黃12g,川百合30g,車前子(包)15g,生甘草6g。14劑,1日1劑,水煎服。

    2009年10月26日二診:右手臂及肩部疼痛,偶爾手指拘攣,大便時有干結(jié),苔薄,邊有齒印,脈弦。前法治之。上方加全瓜蔞30g、豨薟草30g,14劑。

    2009年11月9日三診:右手臂及肩部疼痛有減,手指拘攣未見,大便通暢,舌淡紅,苔薄白,邊有齒印,脈弦。復(fù)查血尿酸410μmol/L。守前法鞏固治療,上方14劑。

    按:此例病情復(fù)雜,有急性腎功能不全史,飲食不節(jié),近1月痛風(fēng)發(fā)作加重,足背紅腫疼痛,又肩膝關(guān)節(jié)疼痛,經(jīng)治療癥情有減,然血尿酸高,右上臂疼痛,活動受限,乃濁瘀痹、漏肩風(fēng)是也。為脾腎失調(diào),濁瘀內(nèi)生,又年事已高,陽虛衛(wèi)外不固,感受風(fēng)寒,絡(luò)脈不利,治宜兼顧。穿山龍、鹿銜草、片姜黃祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、益肝腎;土茯苓、萆薢、威靈仙、川百合、車前子泄利濕濁;赤白芍活血化瘀。二、三診足背疼痛未現(xiàn),大便干結(jié),治以通腑,并加大通利之力,癥情好轉(zhuǎn)而控制。

    2 辨治特色

    2.1 病變臟腑,重在脾腎高尿酸血癥可有癥狀,可無癥狀,有些患者發(fā)作期見明顯關(guān)節(jié)紅腫熱痛,發(fā)作則為痛風(fēng)。痛風(fēng)是一種以發(fā)作性的關(guān)節(jié)紅腫疼痛為特征的疾患,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為根源在于嘌呤代謝紊亂。古代亦有痛風(fēng)之病名,金元時期著名醫(yī)家朱丹溪就明確提出痛風(fēng)之病名,其多部著作中均有痛風(fēng)的論述,影響深遠(yuǎn)。《丹溪心法·痛風(fēng)》中說“痛風(fēng)而痛有常處,其痛處赤腫灼熱,或渾身壯熱”,“骨節(jié)疼痛,晝靜夜劇,如虎嚙之狀”,是指包括痛風(fēng)在內(nèi)的廣義的以劇烈疼痛為主的痹證。朱老對高尿酸血癥、痛風(fēng)的研究頗為深入,對中醫(yī)經(jīng)典及諸學(xué)百家于痛風(fēng)的論述,詳加探討分析,并在長期的臨床實踐中,依據(jù)病人生活方式,特別是現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu),探索思考而提出了“濁瘀痹”的病名。朱老認(rèn)為,高尿酸血癥雖然無痛風(fēng)發(fā)作之關(guān)節(jié)紅腫疼痛之象,但是仍然可以列屬“濁瘀痹”范疇論治,此與朱老倡導(dǎo)的辨病辨證論治相吻合。朱老認(rèn)為高尿酸血癥、痛風(fēng)多見于中老年人,為形體豐腴,或有長期飲酒史,喜進(jìn)膏粱肥甘辛辣之人,癥見關(guān)節(jié)疼痛,以突發(fā)、紅腫、夜半為甚為特征,可有結(jié)節(jié),或潰破溢流脂液。

    《雜病會心錄》曰:“脾元健運,則散精于肺,而肌腠堅固,外濕無由而入;腎氣充實,則陰陽調(diào)和有度,內(nèi)濕何由而生?!备吣蛩嵫Y患者,飲食不節(jié),過食辛辣、肥膩,臟腑功能失調(diào)是高尿酸血癥產(chǎn)生的根本原因,一些病人,有嗜酒、喜啖之好,雖然無明顯胃脘疼痛、不適之癥,但是因時間長久及一些患者先天因素,可致脾胃受損,失于健運,久則導(dǎo)致臟腑,特別是脾腎功能失調(diào)。因脾主運化,腎主開闔,精微化生,濁瘀毒邪之排泄均與兩臟功能正常與否有關(guān)。脾腎升清降濁無權(quán),痰濕濁滯阻于血脈之中,難以泄化,與血相結(jié)而為濁瘀,閉留于經(jīng)脈,則見骨節(jié)腫痛,結(jié)節(jié)畸形,甚則潰破,滲溢脂膏?;蛴糸]化熱,聚而成毒,損及脾腎,初則腰痛、尿血,久則壅塞三焦,見惡心嘔吐、頭昏、心悸、尿少、膚癢、衄血等癥,甚至“關(guān)格”危候,即“痛風(fēng)性腎病”而致腎功能衰竭之癥。凡此種種,皆因濁瘀內(nèi)阻使然,主要病變臟腑在于脾腎,關(guān)鍵在于功能失調(diào)。

    2.2 病理因素,濕濁、瘀滯高尿酸血癥或痛風(fēng)發(fā)作,濕濁瘀滯內(nèi)阻是其主要病機(jī),且此濕濁之物,不受之于外,而生之于內(nèi)。朱老的“濁瘀痹”理論,形成于20世紀(jì)80年代,此與我國改革開放,人民生活水平不斷提高,飲食結(jié)構(gòu)逐漸改變有關(guān),痛風(fēng)發(fā)病率亦有所增加。此理論和病名的提出,是對痛風(fēng)學(xué)說的創(chuàng)新,是在繼承中的發(fā)展,為本病的臨床研究提供了寶貴的依據(jù),指導(dǎo)著臨床高尿酸血癥、痛風(fēng)的治療。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時,五臟陰陽揆度以為常也?!庇衷唬骸扒尻柍錾细[,濁陰出下竅?!倍冻彩喜≡础吩疲骸澳I氣通于陰,津液下流之道也。若飲食不節(jié),喜怒不常,虛實不調(diào)則臟腑不和……”說明了飲食消化、吸收、排泄的過程,同時也強(qiáng)調(diào)飲食不節(jié),導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、濁瘀等病理因素的產(chǎn)生,且郁久邪可化熱。

    高尿酸血癥或痛風(fēng)緩解期,雖無特殊不適,但是作為濕濁瘀滯病理因素是客觀存在的。發(fā)作期,主要見關(guān)節(jié)紅腫疼痛,以足趾、足背、踝、手指、膝關(guān)節(jié)為主,有時可見發(fā)熱、惡寒、口干、尿黃、便秘、舌紅、苔黃膩等癥,均為濕熱之象,故濕熱也為高尿酸血癥發(fā)作的病理因素之一。

    2.3 治療大法,泄?jié)峄龈吣蛩嵫Y無論有無癥狀,治療著重泄?jié)峄?。泄?jié)峄隹墒帨煳酃?推陳致新,不但可以解除痹痛,而且能夠改善人體內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)血液循環(huán),排泄和降低尿酸。調(diào)益脾腎,正本清源,可以恢復(fù)和激發(fā)機(jī)體整體的功能,以杜絕和防止?jié)駶崽叼龅漠a(chǎn)生,從而抑制和減少尿酸的生成。朱老常喜用痛風(fēng)方,方中以土茯苓益腎斂精,健脾除濕,清熱解毒,通利關(guān)節(jié),為主藥,劑量可大些,常用量30~120g;萆薢祛風(fēng)除痹,分清泄?jié)?;晚蠶沙祛風(fēng)除濕,和胃化濁,活血通經(jīng);威靈仙祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò),消痰涎,散癖積,止痛;車前子清熱利尿,滲濕通淋;用鬼箭羽、澤蘭、赤芍活血化瘀,重在泄?jié)峄钛菇j(luò)脈氣血通暢,濕濁、濕熱諸邪從下而出。濁瘀、濕熱又互相影響,平素治療也要重視健脾益腎,脾健濕運,腎之開闔功能正常,濕濁從下而出。健脾可用茯苓、陳皮、蒼術(shù)、生薏仁;益腎可用首烏、地黃、懷山藥;利濕利水可用六月雪、益母草、澤瀉等。

    2.4 臨診注意,兼挾佐使朱老依此“濁瘀痹”理論,創(chuàng)立高尿酸血癥、痛風(fēng)的治則,那就是“泄化濁瘀”,又審證加減,以使?jié)狃鲋饾u泄化,血尿酸亦隨之下降,從而使人體內(nèi)分清泌濁之功能恢復(fù),水谷精微化生及濕濁排泄趨于正常。所用“痛風(fēng)方”可促進(jìn)濕濁泄化,溶解瘀結(jié),明顯改善癥狀,降低血尿酸濃度。但是,臨床高尿酸血癥、痛風(fēng)患者并不是單存的,往往與高血壓、糖尿病、高脂血癥、高黏血癥等同時存在,治療時應(yīng)注意:如兼高血壓,可加夏枯草、菊花、決明子;血糖升高,加葛根、生地、首烏、玄參;高脂血癥可加決明子、生山楂,因虎杖、澤蘭、澤瀉也有一定的降脂作用,可不必再加多少其他降脂藥,長期服用,有降尿酸、降血脂作用。臨診時朱老也常與蟲類藥同用,能夠快速改善癥狀,增強(qiáng)療效。關(guān)節(jié)灼熱、紅腫痛者,可配羚羊角或水牛角、地龍清熱通絡(luò);關(guān)節(jié)劇痛,痛不可近,伍以全蝎、蜈蚣搜風(fēng)定痛;關(guān)節(jié)腫大、僵硬畸形,伍穿山甲、蜣螂蟲開瘀破結(jié);伴有結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石者,伍僵蠶、牡蠣化痰軟堅;腰背痠楚、骨節(jié)冷痛者,加鹿角霜、蜂房溫經(jīng)散寒。在高尿酸血癥、痛風(fēng)濕濁毒瘀膠結(jié),氣血凝滯不宣,經(jīng)絡(luò)閉塞階段,配伍蟲蟻搜剔鉆透、化痰開瘀之品,往往出奇制勝,收到常規(guī)藥物難以達(dá)到的療效。

    2.5內(nèi)外兼治,效果更佳內(nèi)外兼治是對高尿酸血癥急性發(fā)作期,關(guān)節(jié)紅腫疼痛而言,除內(nèi)服外,朱老常常以芙黃散(芙葉,大黃,赤小豆)貼敷患處。芙黃散為我院院內(nèi)制劑,方中大黃外用破血瘀、清血熱、消腫毒;芙蓉葉清熱涼血、止血斂瘡、解毒療瘡;赤小豆活血化瘀、行水消腫。諸藥合用具有清熱利濕、活血化瘀、消腫止痛之功效,可用于痛風(fēng)發(fā)作見紅腫熱痛等癥狀的患者,內(nèi)外合治能夠較為迅速地改善癥狀,減輕疼痛。

    2.6 飲食控制,必不可少高尿酸血癥、痛風(fēng)的發(fā)生、發(fā)作及進(jìn)展與飲食密切相關(guān),所以藥物治療的同時,需要進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制,才能有效控制病情。臨床上,朱老對每一位高尿酸血癥、痛風(fēng)患者都詳細(xì)交待飲食注意點,要戒酒,忌海鮮、動物內(nèi)臟,發(fā)作期也要少食豆制品,多喝水。只有長期堅持飲食控制,加上藥物治療,血尿酸才能控制平穩(wěn),令痛風(fēng)發(fā)作減少。

    編輯:王沁凱

    R259.897

    :A

    :1672-397X(2014)12-0001-04

    吳堅(1963-),男,醫(yī)學(xué)士,主任中醫(yī)師,教授,擅長風(fēng)濕病、脾胃病和其他內(nèi)科疑難病的診治。ntszyywj@163. com

    2014-10-08

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