全內(nèi)臟反位合并肝內(nèi)外膽管結石患者的圍術期護理

許瑞瑞,熊正香

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 特需二科，上海 200438)

全內(nèi)臟反位合并肝內(nèi)外膽管結石患者的圍術期護理

許瑞瑞,熊正香

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 特需二科，上海 200438)

內(nèi)臟反位是一種少見的先天性畸形，有兩種類型，即：全內(nèi)臟反位，左右完全顛倒，即所謂的“鏡中人”，發(fā)病率為1∶6000～80 000；部分內(nèi)臟反位，多伴有其他復雜畸形，發(fā)病率低于1∶1 000 000。目前尚未明確病因，可能與遺傳因素或染色體數(shù)目和結構的改變有關[1]。全內(nèi)臟反位合并肝內(nèi)外膽管結石的報告較少見[2]。我院于2012年5月收治1例全內(nèi)臟反位合并肝內(nèi)外膽管結石的男性患者，行腹腔粘連松解+肝左外葉切除+殘余膽囊切除+膽總管探查T管引流術，經(jīng)過精心治療與護理，患者于術后第8天順利出院，現(xiàn)將圍術期護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，61歲，因“上腹部不適伴皮膚、鞏膜黃染3個月”于2012年5月11日入院?；颊咴?986年行“膽囊切除+膽總管切開取石術”，術后恢復良好。2012年2月出現(xiàn)突發(fā)性右上腹疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，肩背部放射痛不明顯。2012年4月中旬，開始有發(fā)熱，最高體溫38.0℃，不伴有寒戰(zhàn)，在當?shù)蒯t(yī)院行抗炎、保肝治療，癥狀無明顯改善，遂來我院就診。入院體檢：皮膚、鞏膜中度黃染，聽診右位心，腹軟，可見上腹正中長約15 cm的陳舊性瘢痕，無壓痛、反跳痛。輔助檢查：心電圖示竇性心律，右位心；X線胸片示內(nèi)臟反位，心肺未見異常；磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)示全內(nèi)臟反位，肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結石伴膽管炎，慢性膽囊炎，肝硬化。2012年5月12日血常規(guī)檢查：WBC 3.6×109/L，RBC 3.78×1012/L，PLT 104×109/L；腫瘤標志物檢查：甲胎蛋白3.3 μg/L，癌胚抗原4.4 μg/L，CA 19-917.8 μg/ml；肝功能檢查：總膽紅素134 μmol/L，直接膽紅素106 μmol/L，間接膽紅素28 μmol/L，白蛋白31.7 g/L，球蛋白38.2 g/L，丙氨酸氨基轉移酶137 U/L，G谷氨酰轉移酶485 U/L。予口服復方甘草酸苷片、熊去氧膽酸膠囊等保肝、利膽藥物治療。2012年5月19日總膽紅素97 μmol/L，直接膽紅素 81.9 μmol/L，間接膽紅素15.1 μmol/L，白蛋白32.1 g/L，丙氨酸氨基轉移酶 66 U/L，G谷氨酰轉移酶337 U/L。聯(lián)系院內(nèi)會診，擬定手術方案，積極做好術前準備。2012年5月22日在全身麻醉下行開腹手術，術中探查見腹腔內(nèi)器官呈左右鏡像反位，左右肝上間隙輕度粘連，肝臟呈中重度纖維化，左外葉膽管囊狀擴張并捫及大量細小泥沙樣結石，膽囊床殘留部分膽囊壁，肝下間隙及肝門部與周圍組織重度粘連，膽總管直徑1 cm，內(nèi)及泥沙樣結石，胃、十二指腸及胰腺等未觸及異常。故決定行腹腔粘連松解+肝左外葉切除+殘余膽囊切除+膽總管探查T管引流術。手術時間為5 h，手術經(jīng)過順利，術中出血600 ml，輸紅細胞懸液800 ml、血漿400 ml。術后轉入ICU治療；術后當天轉普通病房，繼續(xù)予抗炎、保肝、營養(yǎng)支持等治療；術后第8天順利出院。術后半年電話隨訪，患者身體狀況良好，可以從事日常勞動。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 二次手術的心理護理 患者26年前有膽道手術史，對內(nèi)臟的特殊性已知曉。此次接到醫(yī)生的手術通知后，曾沮喪地對護士說：“20多年前，我做過一次手術，那時候還很年輕，手術還能吃得消，現(xiàn)在年紀大了，我內(nèi)臟又和別人不一樣，手術難度肯定非常大，不知道這次能不能下手術臺?！币虼?，護士對患者進行了積極的心理疏導，告知患者我院是肝膽手術專科醫(yī)院，對于肝內(nèi)外膽管結石手術有比較豐富的經(jīng)驗。術前組織全院會診，擬定手術方案后及時告知患者，增強患者的治療信心。同時介紹一些手術成功的病例，與患者進行溝通交流，減輕患者的緊張、焦慮情緒。該例患者術前心態(tài)調(diào)整良好，能積極配合各項治療護理操作。

2.1.2 術前檢查的指導 患者因內(nèi)臟結構特殊，術前接受了各項系統(tǒng)的檢查。檢查前，先向患者詳細說明檢查的目的及注意事項，以取得配合。做特殊檢查時，陪同患者去檢查室。如進行上消化道內(nèi)鏡檢查時，與檢查室人員做好病情交班，說明內(nèi)臟反位，協(xié)助患者擺好右側臥位(常規(guī)為左側臥位)，配合檢查時操作；做心電圖檢查時，向檢查室人員交代患者病情，以提醒操作者將電極片放置在正確部位，詳細記錄右位心的檢查結果。

2.1.3 功能鍛煉 該患者術前有10年的吸煙史，因此術前予霧化吸入3次/d，并指導患者霧化后進行有效咳嗽和咳痰。術前指導患者做吹氣球的呼吸功能訓練[3]，以鍛煉肺功能，減少術后肺部并發(fā)癥。指導患者采取散步、爬樓梯[4]等方法鍛煉身體，以增強心肺功能。讓患者躺在病床上，模擬術后床上活動，將床搖至半臥位，教患者抬臀、翻身及有效咳痰的方法。

2.2 術中護理 患者接至手術室，病房護士與手術室護士做好特殊病情交班。巡回護士協(xié)助擺體位，根據(jù)患者肝臟的部位與常人相反，改為左臂外展后固定，以充分暴露手術區(qū)。常規(guī)的切口右下肋緣處改為左下肋緣處。洗手護士術中仔細觀察反位的解剖部位，積極配合醫(yī)生的手術操作；關腹前，根據(jù)內(nèi)臟反位的特殊解剖部位仔細查看腹腔，和醫(yī)生再次核對紗布和手術器械無誤后，逐層關腹。

2.3 術后護理

2.3.1 判斷內(nèi)臟部位，正確觀察病情 患者術后轉入ICU病房，加強各項監(jiān)護工作。根據(jù)右位心將監(jiān)護電極置于正確的解剖部位，密切監(jiān)測生命體征。手術當晚，患者傷口滲出少量血性液體，給予更換敷料后無滲出。術后第1天，患者體溫升至38.5℃，考慮與污染性手術有關，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮鈉2 g靜脈滴注1次/12 h及吲哚美辛栓33 mg納肛，患者體溫降至37.2℃。

2.3.2 特殊引流管的護理 患者內(nèi)臟反位，引流管放置的位置與正常人相反。根據(jù)反位方向判斷各器官的位置，以正確觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量?；颊咝g后帶有T管及左、右腹腔單腔管各1根，密切觀察腹腔引流管內(nèi)有無血性或膽汁樣液體引出，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。該患者術后予止血、保肝、利膽等藥物治療，配合MRCP檢查，未發(fā)現(xiàn)出血和膽漏。

2.3.3 疼痛的解剖定位及護理 患者術后取半臥位，以減少傷口的張力，減輕疼痛。指導患者翻身、咳嗽及床上活動時左下肋緣傷口的保護方法?；颊咝g后帶有靜脈自控鎮(zhèn)痛泵以持續(xù)鎮(zhèn)痛。術后第2天，患者訴傷口疼痛，根據(jù)該患者內(nèi)臟的特殊性及時行床邊B超，提示反位肝臟的左側斷面區(qū)無異常，無胸腔、腹腔積液。經(jīng)長海痛尺[5]評價示疼痛得分為6分，及時給予嗎啡10 mg皮下注射，疼痛緩解?；颊吒骨灰鞴馨喂芮?，予嗎啡10 mg皮下注射，有效緩解了拔管時的疼痛。

2.3.4 心理護理與針對性健康宣教 在患者手術麻醉清醒后，向患者介紹手術情況和當前的狀態(tài)。詢問患者有無不適，了解患者的思想顧慮，適當?shù)亟o予解釋；及時告知患者手術順利及其他有積極意義的信息，讓患者對術后恢復樹立信心。向患者介紹病房內(nèi)各種儀器設備的作用及其必要性，以減輕患者的恐懼心理，取得患者的配合?；颊哂蒊CU轉入病房后，留一位家屬陪伴，給予患者心理上的支持和鼓勵[6]。手術后告知患者要保護左側肝區(qū)，避免外力撞擊；注意飲食營養(yǎng)，攝取高蛋白、高維生素、低脂飲食；出院后按時服藥，定期復查。

3 小結

內(nèi)臟反位合并肝內(nèi)外膽管結石患者較少見，手術風險和難度較大。而術前重視心理疏導及功能鍛煉，術后加強病情觀察、引流管和疼痛的護理以及針對性健康宣教，是確保手術順利進行和術后早日康復的關鍵。

內(nèi)臟反位；膽管結石；圍術期；護理

[1] 張培健.右位心伴全內(nèi)臟反位1例[J].解剖學雜志，1997，20(4)：400.

[2] 盧軍華，楊田，唐俊，等.肝切除治療復雜肝內(nèi)膽管結石伴全內(nèi)臟反位一例[J].中華外科雜志，2008，46(20)：1600.

[3] 江端英，梁淑遷.吹氣球呼吸功能訓練對肺癌患者術后康復的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18(5)：31-32.

[4] 楊俊行.全胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸的護理[J].國際護理學雜志，2008，27(8)：812-813.

[5] 陸小英，趙存鳳，張婷婷，等.“長海痛尺”在疼痛評估中的應用[J].解放軍護理雜志，2003，20(4)：6-7.

[6] 張霽，段敏，譚平，等.肝移植術后睡眠型態(tài)紊亂的預防及對策[J].現(xiàn)代護理雜志，2004，10(5)：420-421.

(本文編輯：仇瑤琴)

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2013-04-18

2013-09-28

許瑞瑞，大專，護師，主要從事肝膽外科護理工作

熊正香，E-mail:Joycecht@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.017

R473.6

A

1008-9993(2014)04-0053-02