股動脈-股深動脈人造血管旁路移植術(shù)患者的護理

葉蔚蔚，吳華芬，王劍

(1.麗水市中心醫(yī)院 血液凈化中心，浙江 麗水 323000；2.麗水市中心醫(yī)院 血管外科)

股動脈-股深動脈人造血管旁路移植術(shù)患者的護理

葉蔚蔚1，吳華芬1，王劍2

(1.麗水市中心醫(yī)院 血液凈化中心，浙江 麗水 323000；2.麗水市中心醫(yī)院 血管外科)

目的探討股動脈-股深動脈人造血管旁路移植術(shù)患者的護理方法。方法回顧性分析2011年9月至2013年1月在麗水市中心醫(yī)院血透室實施股動脈-股深動脈人造血管旁路移植術(shù)的15例維持性血液透析患者的臨床資料，總結(jié)其護理方法。結(jié)果15例患者中，透析使用該通路時間最長者為15個月，最短者為1個月，透析3～4次/周，共透析500多例次，血流通暢，動脈搏動良好，透析時血流量均達250～300 ml/min。所有患者隨訪至今均存活良好，無感染，人造血管通暢無閉塞，下肢感覺運動正常，行走自如。結(jié)論良好的穿刺技巧及系統(tǒng)性股動脈-股深動脈人造血管旁路移植術(shù)的護理，對延長人造血管的使用壽命，保證透析的效果、改善患者生活質(zhì)量和延長患者壽命具有重要的意義。

血液透析；股動脈-股深動脈人造血管旁路移植術(shù)；穿刺技巧；護理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(4)：45-47]

人造血管具有生物相容性好、長期通暢率高、血流量大、口徑和長度可任選、能反復(fù)穿刺及使用時間長等優(yōu)點。2011年9月至2013年1月，麗水市中心醫(yī)院血透室和血管外科合作，為15例維持性血液透析患者實施股動脈-股深動脈人造血管旁路移植術(shù)，建立長期用透析血管通路，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年9月至2013年1月，麗水市中心醫(yī)院血透室和血管外科合作，為15例維持性血液透析患者實施股動脈-股深動脈人造血管旁路移植術(shù)?；颊吣挲g35～82歲，平均(58.5±8.9)歲；其中男10例、女 5例。疾病種類為慢性腎小球腎炎2例、糖尿病腎病8例、高血壓腎病5例。

1.2 方法 所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉，股動脈-股深動脈人造血管旁路移植術(shù)選用BARD或Gore 70 cm EPTFE人造血管，直徑6～8 mm，人造血管在大腿呈“U”走行，外側(cè)為透析用動脈端，內(nèi)側(cè)為透析用靜脈端。術(shù)后第1次使用股動脈-股深動脈人造血管作為透析用血管通路時間為術(shù)后13～15 d?；颊咄肝?～4次/周，4 h/次，血流量250～300 ml/min，共透析500多例次，透析結(jié)束后規(guī)范壓迫止血。

1.3 結(jié)果 15例患者中，透析使用該通路時間最長者為15個月，最短者為1個月，透析3～4次/周，共透析500多例次，血流通暢，動脈搏動良好，透析時血流量均達250～300 ml/min。所有患者隨訪至今均存活良好，無感染,人造血管通暢無閉塞,下肢感覺運動正常，行走自如。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 術(shù)前護士向患者與家屬說明股動脈-股深動脈人造血管旁路移植的目的、意義，緩解患者焦慮不安、緊張恐懼的心理。告知患者基本的手術(shù)方式及可能會出現(xiàn)的一些不適，如疼痛、肢體腫脹等，讓患者做好心理準備并積極配合。介紹人造血管的特點、應(yīng)用方法及常見并發(fā)癥的預(yù)防，并以成功的案例來說服患者接受這一治療方法，讓患者認識到人造血管技術(shù)的安全可靠，減輕其思想負擔(dān)。

2.1.2 基礎(chǔ)護理 保持手術(shù)肢體清潔，剪短指甲，避免抓傷皮膚，以防止術(shù)后感染。術(shù)前糾正貧血，控制血壓，給予抗生素預(yù)防感染。不宜使用抗凝劑，以防術(shù)中、術(shù)后出血。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 基礎(chǔ)護理 術(shù)后臥床休息1周， 注意不可長時間屈曲髖關(guān)節(jié)，防止過度壓迫人造血管后造成血流受阻而導(dǎo)致血栓形成。囑患者穿寬松棉料舒適的內(nèi)褲，肢體創(chuàng)口包扎松緊適度；保持手術(shù)創(chuàng)面干燥，防止感染；睡覺盡量健側(cè)臥位；糖尿病患者冬季注意保暖。

2.2.2 功能檢查 術(shù)后1周內(nèi)護士檢查人造血管是否通暢，3次/d，監(jiān)測人造血管搏動情況；1周后改為2次/d。若有異常，及時告知醫(yī)生處理。教會患者和家屬人造血管的監(jiān)測方法，以便隨時發(fā)現(xiàn)問題；幫助患者制訂和實施康復(fù)及自理生活的訓(xùn)練計劃，循序漸進活動。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 (1)傷口出血。觀察肢端血供及手術(shù)區(qū)有無出血。因尿毒癥患者多有輕、中度貧血，吻合口及傷口不易愈合，應(yīng)防止吻合口破裂大出血[1]。術(shù)后嚴密觀察生命體征及觀察口唇、面色、四肢末梢循環(huán)情況。(2)傷口感染。觀察肢體皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染以及切口愈合不良等情況；人造血管為合成材料，抗感染能力不如自體血管。移植血管感染可在術(shù)后幾天至幾個星期發(fā)生，但也可延遲到術(shù)后5～7年，這與人造血管移植后其管壁形成假性內(nèi)膜是否完整有關(guān)，如生長完整就可防止感染發(fā)生[2]。術(shù)后護理應(yīng)注意患者局部有無紅腫、壓痛、體溫升高等，觀察血常規(guī)檢測結(jié)果的變化及人造血管遠端搏動是否減弱或消失，并保持局部皮膚清潔。本組有1例老年患者術(shù)前有輕度貧血，術(shù)后15 d肢體皮膚仍有紅腫、熱、痛，患者透析中主訴穿刺部位一直疼痛，無血腫，血流量充足，體溫37.5℃。經(jīng)應(yīng)用抗生素、加強營養(yǎng)等對癥治療1周后，患者肢體皮膚紅腫、熱、痛均消失，體溫正常，未出現(xiàn)感染情況。(3)下肢動脈缺血。注意觀察肢體的皮膚顏色、溫度、感覺、活動、動脈搏動等情況。本組患者術(shù)后1周吻合口愈合均良好，無滲血、無下肢動脈缺血等情況。

2.3 透析穿刺的護理

2.3.1 透析穿刺前的評估 首次透析穿刺時間為術(shù)后13～15 d。首次穿刺時，醫(yī)生和有經(jīng)驗的護士核對患者手術(shù)記錄，檢查肢體皮膚有無水腫、感染、創(chuàng)口愈合是否良好，確認人造血管搏動是否良好、通暢、血流方向與動靜脈穿刺點位置。

2.3.2 透析穿刺 護理人員嚴格按照無菌技術(shù)操作原則進行穿刺，規(guī)范洗手，戴無菌手套，鋪無菌治療巾，禁止使用止血帶，以穿刺點為中心，用聚維酮碘、75%乙醇棉簽由內(nèi)向外螺旋式消毒2遍，保持穿刺部位清潔干燥。穿刺針一次性使用，嚴防感染發(fā)生。穿刺時先穿靜脈端后穿動脈端，選擇正確穿刺點，一般選擇動脈吻合口處3 cm以下為動脈、靜脈穿刺點。動靜脈穿刺針間距為5～10 cm，每個穿刺點間距1 cm,距吻合口處3 cm 范圍及人工血管“U”形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿刺[3]。首選繩梯法，切忌定點穿刺[4]，有利于延長血管使用壽命。人造血管近心端(通常位于大腿外側(cè))，作為透析用動脈端引血，遠心端(大腿內(nèi)側(cè))作為透析用靜脈端回血，分別向心方向穿刺。以45°穿刺比較適宜，可使人造血管穿刺部位形成皮瓣效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點的出血[5]。進血管時力度稍大，當(dāng)確認回血情況良好，將穿刺針旋轉(zhuǎn)180°，使針頭斜面向下將針頭完全推入人造血管。對穿刺點作合理安排，同一穿刺點4周內(nèi)不能重復(fù)穿刺，穿刺點輪流替換。若穿刺失敗，不在原穿刺點上反復(fù)試穿，立即拔針按壓，適度按壓穿刺點。若是動脈取遠心端，靜脈取近心端，在人造血管上另行穿刺。觀察針眼有無滲血、血腫等情況。本組無一例患者穿刺失敗及發(fā)生血腫。

2.3.3 拔針止血 透析結(jié)束拔出穿刺針時，要沿著血管方向緩慢拔針，在針尖拔出的瞬間不要壓迫以防切割血管，取無菌棉球或紗布用手指柔和的壓力輕壓穿刺點，才能有效的止血，壓迫直至出血情況完全消失。壓力的大小極為關(guān)鍵，既要使穿刺點不出血，又不至于用力過大壓迫人造血管而造成血栓。本組15例患者壓迫止血時間為15～30 min。放開壓迫確認止血可靠后，再用聚維酮碘消毒穿刺部分，無菌敷貼覆蓋穿刺點，敷貼外用棉球和彈力繃帶(自備)纏繞大腿1圈加壓包扎，避免過緊，5 min 后檢查有無血腫，30 min后放松1次彈力繃帶，觀察有無針口滲血或血腫，若有出血繼續(xù)按壓。穿刺當(dāng)日避免肢體過度運動。若患者血糖控制不良，血液黏稠度較高，應(yīng)15 min放松繃帶1次，確認穿刺點無出血，1 h后取下繃帶。本組患者解除壓迫后均無出血情況。

2.4 預(yù)防并發(fā)癥的護理

2.4.1 預(yù)防血栓 血栓形成是人造血管功能喪失的主要原因。護士要熟練掌握動脈-動脈人造血管旁路移植的穿刺技巧和止血方法。透析超濾不要過多過快，嚴防低血壓的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)低血壓應(yīng)立即補充液體。指導(dǎo)患者及家屬正確的按壓止血方法，護士用彈力繃帶包扎不可過緊，告知患者每30 min放松繃帶1次。人造血管不做補液、采血等，以免因穿刺、藥物刺激損傷血管內(nèi)皮細胞，造成血栓形成。透析中慎用50%葡萄糖，因為可能會損壞血管內(nèi)皮細胞，而大量冰冷鹽水可能導(dǎo)致血管痙攣。日常生活中要注意正確姿勢，并定期檢查凝血指標、血常規(guī)、血紅蛋白，糾正血液高凝狀態(tài)。穿刺點依靠血栓形成而止血，缺乏血管的收縮，因此，要特別關(guān)注止血時間，過短容易形成血腫，過長導(dǎo)致血栓形成。

2.4.2 預(yù)防感染 護理人員應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作原則按照正確的穿刺方法進行穿刺。術(shù)前注意清潔皮膚，并使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后當(dāng)天不宜接觸水，以防污染吻合口，按時換藥；透析前用溫和的嬰兒肥皂水清潔肢體皮膚，穿刺和拔針時都應(yīng)嚴格無菌操作。透析后當(dāng)天局部避免浸水，次日再用聚維酮碘消毒穿刺部位，2次/d。一旦局部出現(xiàn)紅腫、疼痛等感染現(xiàn)象，應(yīng)及時告知醫(yī)生。感染部位應(yīng)停止穿刺，同時更換穿刺部位。提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺造成人造血管壁損傷。每次透析時監(jiān)測患者體溫變化。

2.5 健康教育 提早通知患者準備適合大腿周長的加壓彈性繃帶，內(nèi)褲外裝置紐扣或拉鏈，以便消毒、穿刺和保暖；透析中提醒患者避免意外拔出針頭導(dǎo)致出血；透析后當(dāng)日告知患者避免過多行走及人造血管側(cè)肢體大幅度運動，以免發(fā)生意外大出血。禁止在人造血管旁路移植肢體皮膚上做冷熱敷。教育患者或家屬學(xué)會每天晨起至睡前3次在人造血管處觸摸血管搏動，一旦有異常表現(xiàn)如搏動減弱或消失，以及局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱等表現(xiàn)應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。術(shù)后1～3個月內(nèi)，護士要反復(fù)對患者及家屬進行人造血管的健康教育，強化對“生命線”的保護意識，告知患者及家屬每3個月到醫(yī)院行人造血管旁路移植B超檢查。

[1] 許素.股動脈注射毒品致假性動脈瘤破裂出血術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(31)：30.

[2] 張培華.臨床血管外科[M].北京:科學(xué)出版社,2003:136.

[3] 胡彩會.個性化指導(dǎo)與保護對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的作用[J].國際護理學(xué)雜志,2012,31(11):2137-2139.

[4] 朱艷.維持性血液透析的糖尿病腎病患者應(yīng)用人工血管內(nèi)瘺的護理[J].解放軍護理雜志，2008,25(3A):61-62.

[5] 楊效梅,王玉雙,吳燕平.維持性血液透析患者人造血管內(nèi)瘺護理[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(10):2045-2046.

(本文編輯：郁曉路)

骨科手術(shù)植入物無菌保存的新方法

隨著外科手術(shù)的不斷發(fā)展，各種不同名稱、規(guī)格、型號的植入物在骨折手術(shù)中的應(yīng)用越來越多。由于每個骨折部位所要求的植入物取決于患者的具體情況，包括植入物的名稱、規(guī)格、型號等，造成手術(shù)室要常規(guī)準備大量滅菌好的植入物。以往植入物分別存放于相應(yīng)所配套的器械包內(nèi)，有效期為7 d，許多未使用的植入物需反復(fù)清洗、打包、滅菌。為解決這一問題，我院將鈦板、髓內(nèi)釘?shù)戎踩胛锊捎冕t(yī)用無菌包裝袋分別單獨包裝，有效期為半年。該方法大大減少了手術(shù)室及供應(yīng)室護理人員的工作量，而且術(shù)中使用方便快捷，現(xiàn)將作法與優(yōu)點介紹如下。

1材料與方法根據(jù)植入物的外形選用合適型號的醫(yī)用無菌包裝袋，兩層封口，注意植入物正面朝向透明面，以方便使用前查對。袋內(nèi)放置3M爬行式壓力蒸汽無菌包內(nèi)化學(xué)指示卡，外面粘貼3M壓力蒸汽滅菌指示標簽，指示標簽上注明植入物名稱、規(guī)格、型號、滅菌日期、失效日期、包裝者，并雙人核對、雙人簽名。常規(guī)滅菌后，按不同名稱、規(guī)格、型號將植入物分別用方盒分類放置，蓋上注明植入物名稱和規(guī)格。使用時，巡回護士和器械護士雙人核對無誤后，由巡回護士打開第一層包裝，器械護士直接用手拿第二層無菌包裝，在器械臺上打開第二層無菌包裝即可使用。

2優(yōu)點(1)大大延長了器械包的有效期，減少了供應(yīng)室對到期植入物的反復(fù)清洗、打包、滅菌，避免了人力、物力的浪費。(2)獨立包裝便于術(shù)前準備及對器械的檢查和核對，而且取用準確，也便于術(shù)中單獨添加器械。

(作者和單位：李雪清.梧州市紅十字會醫(yī)院 手術(shù)室，廣西 梧州 543002)

NursingStrategiesinArtificialVascularBridgebetweenFemoralArteryandDeepFemoralArtery

Ye Weiwei1,Wu Huafen1,Wang Jian2

(1. Blood Purification Center,the Central Hospital of Lishui City,Lishui 323000,Zhejiang Province,China；2.Vascular Surgery,the Central Hospital of Lishui City)

author: Wu Huafen,E-mail: whf1965@sina.com

ObjectiveTo explore clinical nursing strategies and puncture skills for protecting artificial vascular between femoral artery and deep femoral artery.MethodsPuncture skills and nursing strategies were concluded on 15 maintenance hemodialysis patients whose blood flow passage were artificial vascular bypass between femoral artery and deep femoral artery from September 2011 to January 2013 were retrospective summarized and analyzed.ResultsThe 15 maintenance hemodialysis patients had undergone more than 500 hemodialysis treatments for 15 months. The artificial vascular worked very well.The blood flow was smooth and the arteriopalmus was regular and blood flow volume during hemodialysis was 250-300 ml/min. There is no infection and thrombus or any complication in the artificial vascular.ConclusionGood puncture skills and nursing skills for artificial vascular between femoral artery and deep femoral artery were very important for prolonging the lifetime of artificial vascular and making sure the effect of hemodialysis fine. It is also of great significance to improve the life quality of patients and prolong their life.

hemodialysis;artificial vascular bridge between femoral artery and deep femoral artery;puncture skill;nursing

2013-08-25

2013-11-10

浙江省麗水市市級公益性技術(shù)應(yīng)用項目(2012JYZB85)

葉蔚蔚，大專，主管護師，主要從事血透室護理工作

吳華芬，E-mail:whf1965@sina.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.014

R459.5；R473.6

A

1008-9993(2014)04-0045-03