甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠療效評價(jià)

(武鳴縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 南寧 530100)

宮頸妊娠是異位妊娠的一種，指受精卵著床在宮頸內(nèi)口以下的宮頸管內(nèi)，發(fā)生率極低，占異位妊娠的1%左右[1]。近年來其發(fā)病率有明顯上升的趨勢，可能與各種宮腔操作增加、體外受精胚胎移植術(shù)(IVF-ET)有關(guān)[2]。宮頸管缺少平滑肌組織，但血管網(wǎng)豐富，胚胎著床于宮頸管時(shí)妊娠流產(chǎn)或清宮時(shí)宮頸無法形成強(qiáng)有力的收縮，開放的宮頸血竇也不能及時(shí)收縮閉合，易導(dǎo)致大出血，危及生命[3-4]。宮頸妊娠的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及彩超檢查，患者早期多表現(xiàn)出無痛性陰道流血，彩超多提示宮頸管膨大及混合性回聲團(tuán)，周圍見豐富血流信號(hào)回聲，偶有少許病例表現(xiàn)為宮頸膨大呈桶狀伴有組織物堵塞[4-5]。既往宮頸妊娠的治療主要是子宮切除術(shù)，近年來隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，子宮動(dòng)脈栓塞化療[6]被廣泛應(yīng)用于宮頸妊娠治療，療效確切。但子宮動(dòng)脈栓塞化療技術(shù)設(shè)備要求高，需多科室協(xié)作完成，不適合在基層醫(yī)院推廣使用。藥物保守治療聯(lián)合宮腔鏡操作簡單，療效確切[7-8]，適合在各級醫(yī)院開展?，F(xiàn)將我院采用藥物保守治療聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)成功治療14例宮頸妊娠病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年9月至2013年5月收治的14例宮頸妊娠患者為研究對象。年齡21～35歲，平均27.3歲。孕次2～5次，平均3.4次，均有人工流產(chǎn)史，其中2例有剖宮產(chǎn)史。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～80 d。病程中臨床均表現(xiàn)為陰道流血，時(shí)多時(shí)少，伴有血塊，3例有中度貧血。婦科檢查2例表現(xiàn)為宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍(lán)；9例宮頸口可見血塊堵塞；子宮體僅稍增大或者為正常大小。血β-HCG值均升高，達(dá)1 900～49 000 mIU/mL(正常值低于5 mIU/mL)。陰道彩色超聲檢查均可見宮腔內(nèi)空虛，6例宮頸管內(nèi)發(fā)現(xiàn)孕囊，1例見胚芽及心管搏動(dòng)，其余均表現(xiàn)為宮頸管內(nèi)混合性回聲團(tuán)，周邊見豐富血流信號(hào)回聲。

1.2 治療方案

所有患者入院后均進(jìn)行血β-HCG、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、陰道彩超等檢查。明確診斷后給予米非司酮150 mg頓服，加甲氨蝶呤50 mg，行藥物保守治療1個(gè)療程，4 d后復(fù)查血β-HCG，如果呈對數(shù)下降則給予門診隨診并每周監(jiān)測血β-HCG水平，待血β-HCG降至100 mIU/mL后，再次入院行宮腔鏡手術(shù)治療。復(fù)查血β-HCG水平未下降或未呈對數(shù)下降，則藥物保守治療第2個(gè)療程，并間隔4 d再次評價(jià)，直至下降滿意后給予門診復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為：①藥物保守治療后血β-HCG呈對數(shù)下降的時(shí)間；②保守治療后血β-HCG降至100 mIU/mL的時(shí)間；③血紅蛋白水平，用藥前后血紅蛋白水平比較；④藥物毒副作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

14例患者均治愈，保守治療1～3個(gè)療程，平均1.8個(gè)療程，藥物保守治療后血β-HCG對數(shù)下降的時(shí)間4～15 d，平均6.8 d，血β-HCG下降至100 mIU/mL的時(shí)間為14～35 d，平均(26.5±2.7) d；甲氨蝶呤總量為50～150 mg，平均(75.5±15.0) mg；米非司酮總量為150～450 mg，平均(275.0±54.5) mg。宮腔鏡手術(shù)過程中出血量5～50 mL，平均(35.6±5.2) mL。治療前患者血紅蛋白水平(90.5±5.4) g/L與治療后血紅蛋白水平(86.7±6.8) g/L相比無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。保守治療后僅有1例發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，經(jīng)口服護(hù)肝藥物治療后緩解。

3 討論

3.1 宮頸形態(tài)學(xué)特征及宮頸妊娠生理

宮頸管由少量平滑肌組織(約15%)和血管豐富的結(jié)締組織組成，纖維結(jié)締組織彈性差，無收縮力。宮頸妊娠是一種極為罕見的異位妊娠，受精卵著床在宮頸管內(nèi)并在此生長發(fā)育，妊娠組織著床在此，類似于胎盤植入。滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵入宮頸組織呈破壞性增殖，當(dāng)出現(xiàn)自然流產(chǎn)或手術(shù)刺激后宮頸壁內(nèi)血竇開放，而宮頸肌層無法形成強(qiáng)有力的收縮閉合血竇，從而導(dǎo)致大量出血，甚至造成孕婦子宮切除或危及患者生命。

3.2 宮頸妊娠治療方式探討

既往宮頸妊娠的治療主要為子宮全切術(shù)，會(huì)導(dǎo)致孕婦失去生育能力，創(chuàng)傷較大。近年來，多種治療方式均應(yīng)用于宮頸妊娠。其中研究最多的是子宮動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合清宮術(shù)治療宮頸妊娠，治愈率達(dá)95.6%[9]，子宮動(dòng)脈栓塞化療是將化療藥物注入子宮動(dòng)脈并用明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈，這種方法通過將藥物直接注入妊娠病灶部位，減輕了藥物對全身各個(gè)器官的副作用。但子宮動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后需下肢制動(dòng)、抗感染等治療，費(fèi)用昂貴，明顯增加了患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因需要多科室協(xié)作，限制了在基層醫(yī)院開展。近年來，臨床醫(yī)師開始嘗試使用宮腔鏡診治宮頸妊娠，取得良好療效。本文對14例宮頸妊娠患者的治療效果進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)使用殺胚藥物使HCG降至100 mIU/mL后再行宮腔鏡檢查是安全可靠的，14例患者均無術(shù)中大出血情況，術(shù)后無1例因胚胎殘留再次手術(shù)。

宮腔鏡檢查的優(yōu)勢在于[10]：①費(fèi)用低、操作簡單，利于在各級醫(yī)院開展。②直視下操作，宮腔鏡下可清晰顯示膨大的子宮頸管及正常的內(nèi)口水平，通過宮腔鏡指引下行鉗刮術(shù)并術(shù)中電凝止血，可顯著減少子宮頸管內(nèi)膜損傷及胚胎和血塊殘留，并可減少術(shù)后出血。③療效確切，相對于盲目搔刮而言，直視下取出妊娠組織徹底，不易殘留，安全性好。

本文認(rèn)為，藥物殺胚治療聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)用于治療宮頸妊娠療效確切、費(fèi)用低廉、安全可靠，適合在各級醫(yī)院開展。

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