以小補(bǔ)脾湯與小瀉脾湯為例試析《輔行訣》中補(bǔ)瀉的含義

李崇超

（南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇南京 210029）

以小補(bǔ)脾湯與小瀉脾湯為例試析《輔行訣》中補(bǔ)瀉的含義

李崇超

（南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇南京 210029）

補(bǔ)瀉是中醫(yī)最重要的術(shù)語之一。在中醫(yī)的發(fā)展過程中，補(bǔ)瀉的含義也有所變遷?！遁o行訣五臟用藥法要》一書中的補(bǔ)瀉概念，與通行的補(bǔ)瀉概念有所不同。通過對書中“小補(bǔ)脾湯”和“小瀉脾湯”補(bǔ)瀉概念的研究，認(rèn)為其補(bǔ)瀉與五行的生克制化有關(guān)，與通行的補(bǔ)瀉氣血陰陽的觀念不同，但是通過對方證的梳理，依然可以找到其與通行醫(yī)學(xué)理論的相通之處，使補(bǔ)瀉理論能夠更好地豐富中醫(yī)學(xué)理論和臨床。

輔行訣五臟用藥法要 補(bǔ)瀉 方證

《輔行訣五臟用藥法要》（以下簡稱《輔行訣》）署名梁·華陽隱居陶弘景撰，原藏于敦煌藏經(jīng)洞，20世紀(jì)初重新面世?！遁o行訣》中收錄方劑56首，并表明這些方劑是錄自《湯液經(jīng)法》，而且是《湯液經(jīng)法》中的核心方劑?！遁o行訣》中有五臟大小補(bǔ)瀉湯共24首，補(bǔ)瀉成為《輔行訣》一書中最核心的術(shù)語之一。正如書中開頭所說：“一依五臟補(bǔ)瀉法例，服藥數(shù)劑，必使臟氣平和。”值得重視的是，《輔行訣》中的“補(bǔ)、瀉”，和我們較為通行的補(bǔ)瀉術(shù)語，有不同之處，值得我們進(jìn)行思考和研究，進(jìn)而豐富我們的方劑理論和中醫(yī)理論。

1 《輔行訣五臟用藥法要》補(bǔ)瀉理論的疑問

1.1 “補(bǔ)”“瀉”在方劑中的一般含義中醫(yī)方劑中，有很多以補(bǔ)瀉命名的方劑，但是，這些方劑的補(bǔ)、瀉，都有具體的補(bǔ)瀉內(nèi)容。

比如按照目前流行的中醫(yī)學(xué)理論，提到補(bǔ)，就會(huì)想到是補(bǔ)氣血陰陽的某一方面，而且根據(jù)臟腑的生理特征，已經(jīng)形成了較為固定的氣血陰陽的補(bǔ)瀉術(shù)語，如對于肺臟來講，就只有補(bǔ)肺氣、瀉肺氣，而很少提到補(bǔ)肺陽、瀉肺陽；對脾臟來講，就只有補(bǔ)脾氣，補(bǔ)脾陽，而很少有補(bǔ)脾陰、補(bǔ)脾血。一些以補(bǔ)、瀉命名的方劑，也有具體的所指。如《醫(yī)方集解》中的龍膽瀉肝湯中的“瀉肝”，專指瀉肝經(jīng)的濕熱；《小兒藥證直訣》中的瀉青丸，指瀉肝經(jīng)的郁火；而其中的瀉黃散，又瀉的是脾胃的伏火。而輔行訣中的“補(bǔ)”“瀉”，似乎就是補(bǔ)瀉的某臟之氣。

1.2 “小補(bǔ)脾湯”和“小瀉脾湯”方名的疑問《輔行訣》中“小補(bǔ)脾湯”和“小瀉脾湯”，分別是我們熟悉的經(jīng)方理中湯和四逆湯。理中湯為小補(bǔ)脾湯還好理解，但四逆湯由附子、干姜、甘草三味藥組成，全都是溫補(bǔ)的藥物，何以言瀉？而且和“小補(bǔ)脾湯”相比，補(bǔ)瀉之間的區(qū)別并不明顯，因此這里的補(bǔ)瀉，與通行的補(bǔ)瀉理論有很大的不同。

關(guān)于“小瀉脾湯”的得名，已經(jīng)有學(xué)者提出了疑問。叢春雨先生主編的《敦煌中醫(yī)藥全書》中收錄《輔行訣》，他在小瀉脾湯后面的按語上說：“此‘小瀉脾湯’與《傷寒論》中的‘四逆湯’組成相同。此方主治‘脾氣實(shí)’，其主癥皆脾氣虛寒之象，名‘瀉脾’，實(shí)則峻補(bǔ)脾之陽氣，其古今理意不同乎？”[1]

馮世綸先生在《〈傷寒雜病論〉再溯源》[2]一文中指出：“小瀉脾湯，方藥組成為附子一枚（炮），干姜、甘草（炙）各三兩。治脾氣實(shí)，下利清谷，里寒外熱，肢冷，脈微者。而小補(bǔ)脾湯，方藥組成為人參、甘草（炙）、干姜各三兩，術(shù)一兩。治飲食不消，時(shí)自吐利，吐利已，心中苦饑，無力，身重，足痿，善轉(zhuǎn)筋者。從八綱辨證來看，兩方都用于里虛寒，都是溫陽重劑，但前者稱為瀉脾，后者稱為補(bǔ)脾，實(shí)際溫補(bǔ)重于后者，到底補(bǔ)什么瀉什么讓人難以理解。故張仲景避道家之稱，把小瀉脾湯改稱四逆湯……如按五臟補(bǔ)瀉辨證，補(bǔ)脾、瀉脾很難對應(yīng)?！?/p>

正是因?yàn)椤靶⊙a(bǔ)脾湯”“小瀉脾湯”命名上的這些疑問，且這兩方又可以在通行的方劑中找到對應(yīng)，因此，以此入手，將其補(bǔ)瀉規(guī)律研究清楚了，可以說是研究《輔行訣》大小五臟補(bǔ)瀉湯這部分方劑的一個(gè)鑰匙，也是對“補(bǔ)”“瀉”這一術(shù)語含義變遷的研究，可以豐富中醫(yī)學(xué)理論。

2 從《輔行訣》自身理論看補(bǔ)瀉的依據(jù)

理解《輔行訣》中方劑補(bǔ)瀉的命名，還要從本書自身的理論來看。因?yàn)椤遁o行訣》中有很多理論是獨(dú)特的，和通行的中醫(yī)藥學(xué)理論有不同之處，也可能是已經(jīng)失傳了的中醫(yī)藥理論，其在五行、五味、五臟的補(bǔ)瀉關(guān)系中，十分嚴(yán)密合理。

《輔行訣》中給出了二十五味“諸藥之精”：“經(jīng)云：在天成象，在地成形，天有五氣，化生五味，五味之變，不可勝數(shù)。今者約列二十五種，以明五行互含之跡，以明五味變化之用，如左：味辛皆屬木，桂為之主，椒為火，姜為土，細(xì)辛為金，附子為水。味咸皆屬火，旋覆為之主，大黃為木，澤瀉為土，厚樸為金，硝石為水。味甘皆屬土，人參為之主，甘草為木，大棗為火，麥冬為金，茯苓為水。味酸皆屬金，五味為之主，枳實(shí)為木，豉為火，芍藥為土，薯蕷為水。味苦皆屬水，地黃為之主，黃芩為木，黃連為火，白術(shù)為土，竹葉為金。此二十五味，為諸藥之精，多療諸五臟六腑內(nèi)損諸病，學(xué)者當(dāng)深契焉?！?/p>

并且列出了五臟苦欲補(bǔ)瀉的內(nèi)容，這些內(nèi)容與《內(nèi)經(jīng)》相似：“肝德在散，故經(jīng)云：以辛補(bǔ)之，酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之。心德在耎。故經(jīng)云：以咸補(bǔ)之，苦瀉之；心苦緩，急食酸以收之。脾德在緩。故經(jīng)云：以甘補(bǔ)之，辛瀉之。脾苦濕，急食苦以燥之。肺德在收。故經(jīng)云：以酸補(bǔ)之，咸瀉之。肺苦氣上逆，急食辛以散之，開腠理以通氣也。腎德在堅(jiān)。故經(jīng)云：以苦補(bǔ)之，甘瀉之。腎苦燥，急食咸以潤之，至津液生也。”

《輔行訣》中補(bǔ)瀉方的組成，就是依據(jù)這兩段內(nèi)容而來。其中“補(bǔ)”方的組成，是以“二補(bǔ)一瀉一急食”的規(guī)律，而“瀉”方是以“二瀉一補(bǔ)”的規(guī)律組成的。我們來看看“小補(bǔ)脾湯”和“小瀉脾湯”的組成規(guī)律。

“小補(bǔ)脾湯：治飲食不化，時(shí)自吐利，吐利已，心中苦饑?；蛐南缕M，脈微，無力，身重，足痿，善轉(zhuǎn)筋者方。人參，甘草（炙），干姜各三兩，術(shù)一兩。小瀉脾湯：治脾氣實(shí)，下利清谷，里寒外熱，腹冷，脈微者方：附子（一枚，炮），干姜，甘草（炙），各三兩。”

從方劑的命名及其與書中的補(bǔ)瀉配伍規(guī)律來看，補(bǔ)瀉的命名規(guī)律是這樣的：補(bǔ)某臟者，必為該藏之本味，瀉某臟者，必用克該臟之味。小補(bǔ)湯的組方規(guī)律是“二補(bǔ)一瀉一急食”，小瀉湯的組方規(guī)律是“二瀉一補(bǔ)”。比如脾臟的補(bǔ)瀉湯，小補(bǔ)脾湯，五味五行配屬中的土之本味藥——人參（甘補(bǔ)之），這正是小補(bǔ)脾湯中的第一味藥為人參的原因，然后用甘味的甘草（甘補(bǔ)之）、辛味的干姜（辛瀉之），再加上一個(gè)苦味的白術(shù)（急食苦以燥之）。

那么小瀉脾湯，就用五味五行配屬中的木之本味藥——附子（辛瀉之），這也是小瀉脾湯的第一味藥用附子的依據(jù)。而用辛味的干姜（辛瀉之），再加上一個(gè)甘味的甘草（甘補(bǔ)之）。這些組方規(guī)律也體現(xiàn)了瀉中有補(bǔ)，補(bǔ)中有瀉的思想，在《輔行訣》的內(nèi)部理論中，小補(bǔ)脾湯與小瀉脾湯的命名是非常相配的。

可見，補(bǔ)瀉脾湯的之補(bǔ)瀉，要從五行生克制化平衡角度來進(jìn)行認(rèn)識(shí)，與通行的補(bǔ)瀉氣血陰陽的觀念有所不同。

3 小補(bǔ)、瀉脾湯之“補(bǔ)”“瀉”術(shù)語分析

雖然《輔行訣》中的補(bǔ)瀉與通行的補(bǔ)瀉有不盡相同之處，用目前通行的方劑配伍理論不太好解釋其含義。但是我們需要知道，雖然配伍的模式不同，但其方劑在使用層面上，應(yīng)該是統(tǒng)一于整個(gè)中醫(yī)的理論之中的。就像計(jì)算機(jī)軟件的編寫語言不一樣，但是卻應(yīng)該能夠顯示出相同的功用一樣。那么，我們就從《輔行訣》中的小補(bǔ)、瀉脾湯作為入手點(diǎn)，來看一看《輔行訣》方劑與目前通行醫(yī)學(xué)理論的相通之處。從臨床上講，這里講的補(bǔ)脾、瀉脾有沒有依據(jù)？和脾的生理病理功能有何相關(guān)？

3.1 “小瀉脾湯”之“瀉”“小瀉脾湯”在《傷寒論》中叫“四逆湯”，那么四逆湯的方證是否和《內(nèi)經(jīng)》中脾的生理病理特征有關(guān)呢？

中醫(yī)認(rèn)為“脾主四肢”，而四逆湯方證的主要指征就是四肢厥冷，其“四逆”的“四”就是就四肢而言。在《素問·痹論》中有：“脾痹者，四肢解墮?！鼻濉ね艉甑摹锻\遵經(jīng)》里也談到了脾氣實(shí)會(huì)引起腿的疾病：“足不收者，脾氣虛，足不舉者，脾氣實(shí)?！毙a脾湯體現(xiàn)了脾與四肢的關(guān)系。

小瀉脾湯所對應(yīng)的癥狀：“脾氣實(shí)，下利清谷，里寒外熱，腹冷，脈微者?！倍按鬄a脾湯”所對應(yīng)的癥狀：“腹中脹滿，干嘔不能食，欲利不得，或下利不止者。”也就是說《輔行訣》中認(rèn)為，脾氣實(shí)就會(huì)產(chǎn)生上述癥狀。而《素問·脈要精微論》中指出：脾氣實(shí)則腹脹，不足則為溏瀉。指出脾氣實(shí)則腹脹的癥狀。清·吳謙《傷寒心法要訣》中有：“腹?jié)M痛，太陰有余證也?！敝赋鎏幱杏鄤t腹?jié)M痛。

我們也應(yīng)該想到，既然是瀉，那么肯定是有余才瀉，脾有余、脾氣實(shí)、太陰有余、歲土太過這些相關(guān)論述，也會(huì)給我們提供小瀉脾湯的得名依據(jù)。因?yàn)椋幒推⑼潦窍嗦?lián)系的，自然界的“歲土太過”，在人體上反映出來也是脾土太過的病證，體現(xiàn)了天人同構(gòu)。

《素問·氣交變大論》中：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛，清厥，意不樂……”這和四逆湯的主治癥狀很吻合。脾主土，歲土太過，也可以說是天行的脾土太過，因此反映在人身上，就會(huì)發(fā)生人身的脾土太過的癥狀，太過則需要瀉。通過這些論述可以看出，《輔行訣》中方劑所言的補(bǔ)瀉，不是像后世講的補(bǔ)陰補(bǔ)陽，補(bǔ)氣補(bǔ)血，而是補(bǔ)瀉這個(gè)臟器本來的氣。

在這一點(diǎn)上，李東垣有一段話可以供我們參考?！夺t(yī)學(xué)綱目·脾胃部》錄有李東垣的一段話：“太陰所至為蓄滿辨云：脾為陰中之太陰。又云：脾為陰中之至陰，乃為坤元亙古不遷之土。天為陽，火也。地為陰，水也。在人則為脾，同陰水之化。脾有余則腹脹滿，食不化，故無陽則不能化五谷，脾盛乃大寒為脹滿。故《脈經(jīng)》云：胃中寒則脹滿。大抵此病皆水氣寒濕為之也。治宜大辛熱之劑，必愈。然亦有輕重?！边@里指出了脾為陰中之太陰，“脾盛乃大寒為脹滿”，指出脾臟的本性就是大寒，其盛則“大寒為脹滿”，這也就可以解釋為什么小瀉脾湯的組成用的是大辛大熱的藥物。

3.2 “小補(bǔ)脾湯”之補(bǔ)在《輔行訣》中，小補(bǔ)脾湯方證為：治飲食不化，時(shí)自吐利，吐利已，心中苦饑；或心下痞滿，脈微，無力，身重，足痿，善轉(zhuǎn)筋者方。

小補(bǔ)脾湯就是后世的理中丸，一直都是用來溫補(bǔ)中焦脾胃，原名為小補(bǔ)脾湯，很好理解。察醫(yī)經(jīng)中的“歲土不及”下人會(huì)出現(xiàn)的病癥：歲土不及……民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)，肌肉酸，善怒，臟氣舉事，蟲早附，咸病寒中。

后世經(jīng)常用理中丸來治療霍亂，亦可看出其“小補(bǔ)脾湯”原名之含義。如《傷寒論·辨霍亂病脈證并治法第十三》“問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，名曰霍亂?！边@里霍亂的主要癥狀就是嘔吐和下利，與小補(bǔ)脾湯中的癥狀“時(shí)自吐利”以及大補(bǔ)脾湯中的“嘔吐下利”相同?！额惤?jīng)·疾病類·五臟虛實(shí)病刺》指出脾臟：“虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！薄端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》：“太陰……不足，病脾痹?！标P(guān)于脾痹，《素問·痹論》篇中有：“脾痹者，四肢解墮發(fā)咳，嘔汁，上為大塞?！鼻宕呤孔诮忉尀椋骸捌⒅魉闹?，故脾痹者，四肢懈惰；土灌四旁，痹則上氣不灌，氣惟上逆，故發(fā)咳。入胃之飲，借脾氣以散精，痹則不能散精，故嘔汁。”

4 結(jié)論

“補(bǔ)”“瀉”是中醫(yī)最重要的術(shù)語之一。不管是方劑還是針灸，都是用補(bǔ)瀉來使人體達(dá)到平衡，達(dá)到《內(nèi)經(jīng)》中講的“以平為期”。通過對“小補(bǔ)脾湯”和“小瀉脾湯”中“補(bǔ)”“瀉”含義的研究，我們可以得出以下結(jié)論：（1）《輔行訣》中的補(bǔ)、瀉脾湯的方證，和脾的生理特性是緊密對應(yīng)的，其余四臟的補(bǔ)瀉方劑亦是如此。因此，《輔行訣》中的方劑與《內(nèi)經(jīng)》是密切相關(guān)的，這也可以反映出醫(yī)經(jīng)家和經(jīng)方家的學(xué)術(shù)思想并非是兩個(gè)體系。（2）《輔行訣》中的補(bǔ)瀉，與五臟、五行的生克關(guān)系密切相關(guān)，其補(bǔ)瀉的目的就是使得五臟之間的生克關(guān)系重新達(dá)到有序，達(dá)到《金匱要略》中的：“五臟元真通暢，人即安和”的目的，其中的五臟與五行的用藥規(guī)律值得我們重視。（3）《輔行訣》中的補(bǔ)瀉，在方證層面，與通行的中醫(yī)理論是相通的。對《輔行訣》中方劑組成理論的重新認(rèn)識(shí)和研究，可以豐富中醫(yī)學(xué)的理論和臨床。

[1]叢春雨．敦煌中醫(yī)藥全書.北京：中醫(yī)古籍出版社，1994：107

[2]馮世倫．《傷寒雜病論》再溯源．中國中醫(yī)藥報(bào)，2003-12-15（4）

R242文獻(xiàn)識(shí)別碼A

1672-397X（2014）09-0066-03

李崇超（1979－），男，博士，助理研究員，研究方向?yàn)榉絼┪墨I(xiàn)。lcc311js@126.com

2014-05-05

編輯：韋杭吳寧

江蘇省教育廳2012年度高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基金（2012SJB740023）