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    國醫(yī)大師朱良春幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎辨治實錄及經(jīng)驗擷菁

    2014-04-15 09:46:52吳堅蔣熙姜丹高想朱建華朱婉華朱建平
    江蘇中醫(yī)藥 2014年9期
    關(guān)鍵詞:穿山龍調(diào)治雞血藤

    吳堅 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

    (南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學術(shù)思想傳承研究室,江蘇南通 226001)

    國醫(yī)大師朱良春幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎辨治實錄及經(jīng)驗擷菁

    吳堅 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

    (南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學術(shù)思想傳承研究室,江蘇南通 226001)

    幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎在幼兒風濕病中較為常見,屬于臨床疑難疾病。朱良春教授認為,本病內(nèi)因為稟賦不足,脾腎虧虛,或脾胃虛弱,腠理不固,再加之外在誘因如跌撲損傷、調(diào)攝失宜、風寒濕熱等邪侵襲,致發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等癥,或飲食失節(jié)致腹瀉等觸發(fā),氣血運行不暢,進而氣血痹阻,發(fā)為本病。本虛多為腎督虧虛、氣虛、脾腎兩虛。治法總以益腎蠲痹為主,發(fā)作期宜采用益腎健脾清利通絡(luò)法,緩解期宜采用益腎蠲痹通絡(luò)法調(diào)治,具體辨治視不同病情而異。治療時宜注意慎用、少用有毒性和藥性峻猛之藥,要注意顧護脾胃,使用激素藥治療在減量過程中,要用一些溫補腎陽藥等。本病的調(diào)治需要早期治療和堅持治療,治療過程中要辨病與辨證相結(jié)合,治標與治本相結(jié)合,方能取得較好療效。

    幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

    幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是幼兒風濕病中較為常見的一種疾病。國醫(yī)大師朱良春教授不僅對成年人風濕病臨證經(jīng)驗豐富,在臨診過程中,對幼年風濕病也屢有涉及?,F(xiàn)將朱良春教授對幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的辨治經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

    1 驗案分析

    例1.崔某某,男,10歲。2010年1月18日初診。

    兩膝關(guān)節(jié)疼痛半年,咳嗽兩旬余。半年前感膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛,無其他關(guān)節(jié)疼痛腫脹等癥,“B超”檢查示:右膝關(guān)節(jié)髕上囊積液,滑膜增厚。骶髂關(guān)節(jié)CT檢查示:右側(cè)髂骨囊變,掃及雙側(cè)髖臼關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)密度不均,雙側(cè)髖關(guān)節(jié)炎可能,L5隱裂。血HLAB27陽性。上海仁濟醫(yī)院診斷為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(附著點相關(guān)性炎癥型)。經(jīng)益賽普、來氟米特、西替利嗪、怡美力、強的松等治療,病情趨于穩(wěn)定。20天前不慎感冒,見咳嗽,痰黃,膝關(guān)節(jié)時感疼痛,稍腫脹,二便正常,舌淡紅、苔薄白,脈細弦。血沉5mm/h。辨屬腎督虧虛,調(diào)攝失宜,寒濕痹阻,又風熱襲肺,肺失宣降。治宜益腎壯督,蠲痹通絡(luò),佐以清肺化痰。處方:

    穿山龍30g,補骨脂12g,鹿銜草15g,生熟地(各)12g,蜂房6g,青風藤12g,雞血藤15g,烏梢蛇6g,金蕎麥20g,生甘草3g。14劑,1日1劑,水煎服。

    另服益腎蠲痹丸4g,1日3次。

    2月1日二診:查抗肺支原體IgM陽性,藥后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕,唯偶爾鼻咽部不適,鼻衄,痰黃不多,舌紅、苔薄白,脈細。絡(luò)脈漸利,氣血漸暢,肺熱未清,熱傷竅絡(luò)。前法治之,兼顧利竅。上方加金沸草12g、僵蠶8g,21劑。益腎蠲痹丸4g,1日3次,口服。

    2月22日三診:稍感兩膝關(guān)節(jié)疼痛,不咳,痰不多,二便正常,舌淡紅、苔薄白,脈細。癥情平穩(wěn),益腎蠲痹法治之。處方:穿山龍30g,金蕎麥20g,蜂房6g,僵蠶8g,烏梢蛇8g,雞血藤20g,豨薟草15g,青風藤15g,金沸草12g,生甘草4g。21劑。

    3月15日四診:強的松10mg/d,藥后癥情穩(wěn)定,無明顯不適,舌淡紅、苔薄白,脈細。前法加大益氣補腎之力。上方加炙黃芪20g、甘杞子12g、仙靈脾8g。30劑。

    4月12日五診:CRP、血沉正常,癥情穩(wěn)定,喉間多痰,稍咳,左膝痠痛,苔薄,脈細弦。前法續(xù)治。處方:穿山龍30g,金蕎麥15g,金沸草10g,蜂房10g,僵蠶6g,雞血藤15g,炙黃芪15g,炙甘草6g。20劑。

    5月17日六診:血沉4mm/h,尿常規(guī)正常,X線提示左膝窩腫形成可能,與前片比較左膝關(guān)節(jié)腔積液基本消失,癥情穩(wěn)定,仍感左膝痠痛,稍咳,舌質(zhì)紅、苔薄白,脈細弦。從腎虛絡(luò)痹論治,上方加生熟地(各)10g、生苡仁20g。14劑。

    6月14日七診:偶爾左膝發(fā)麻,余癥尚可,舌偏紅、苔薄,脈細。膝絡(luò)不暢,守前法治之。處方:穿山龍20g,生熟地(各)15g,全當歸8g,仙靈脾10g,蜂房6g,僵蠶6g,雞血藤15g,青風藤15g,生黃芪20g,炙甘草4g。30劑。

    7月19日至9月6日3次來診,癥情平穩(wěn),此前6月26日上海仁濟醫(yī)院查CRP、血沉、ACTH正常,Crtsl(皮質(zhì)醇)224.4nmol/L,殺傷細胞NK10.2%。關(guān)節(jié)癥狀已不明顯,納可,便調(diào),苔薄,脈細。復查血沉2mm/h。強的松2.5mg/d?;疽郧胺郊訙p調(diào)治。

    2011年3月14日十二診:強的松已停用2月,癥情穩(wěn)定,目前無明顯不適,舌淡紅、苔薄,脈細。上方去浮小麥,加川石斛10g。30劑。

    按:幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是指16歲以下兒童持續(xù)6周以上不明原因關(guān)節(jié)腫脹,屬于臨床疑難疾病,發(fā)病機制比較復雜。中醫(yī)學雖然沒有特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的記載,而且有關(guān)兒科典籍《小兒藥證直訣》、《幼科指南》、《幼科鐵鏡》、《幼科發(fā)揮》、《幼科切要》等書籍中均無類似疾病記載及治療,但是從癥狀看本病多屬“痹證”等病范疇,本病病證以熱痹多見。病理性質(zhì)初起以邪實為主,邪實多為風濕熱瘀;基本病機為本虛外感時邪、風寒、濕熱等邪,兼夾侵襲,痹阻關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)而成。西醫(yī)治療分為改善癥狀的抗風濕(SMARDs)和控制疾病的抗風濕治療。DMARDs主要包括NSAID、糖皮質(zhì)激素等。DMARDs藥物主要有甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等。目前西醫(yī)多主張DMARDs與SMARDs聯(lián)合用藥,DMARDs起效時間較長,最短的也要2月。但是,用藥時間長,會出現(xiàn)一定的副作用。該病發(fā)作期病機多責之于腎虛濕熱痹阻或風濕熱痹或寒濕痹阻。此例以膝關(guān)節(jié)疼痛為主癥,先以西藥治療,癥情好轉(zhuǎn)。然仍存膝關(guān)節(jié)疼痛,就診時又有咳嗽咯痰之癥,辨屬腎督虧虛,精血不足,寒濕痹阻關(guān)節(jié),絡(luò)脈不利,復又外邪襲肺,痰熱內(nèi)蘊,肺失宣降。治療益腎壯督,蠲痹通絡(luò),清肺化痰。方以穿山龍活血舒筋,通經(jīng)絡(luò),祛痰止咳;金蕎麥清肺化痰止咳;青風藤、雞血藤祛風濕,通經(jīng)絡(luò);烏梢蛇、蜂房蟲類搜剔通絡(luò)消腫,善行走竄;生熟地益腎壯督,補益精血;補骨脂補腎助陽;鹿銜草補虛益腎,祛風除濕,強壯筋骨;甘草調(diào)和諸藥。二診絡(luò)脈漸利,膝痛緩解,鼻咽部不適,鼻衄,痰黃不多為肺竅不利,加僵蠶、金沸草散風熱、化痰利竅,鹿銜草也有止衄血作用,不需再加其他止血藥;三診CRP、血沉正常,癥情穩(wěn)定,喉間多痰,稍咳,左膝痠痛,以益腎蠲痹化痰法調(diào)治;六診血沉4mm/h,檢查左膝關(guān)節(jié)腔積液基本消失,濕濁漸去。此后治療一直以益腎蠲痹法為主,適當調(diào)整。朱老指出臨床注意在使用激素藥減量時,可加仙靈脾、生地黃補腎陽,滋腎陰,減輕激素類副作用。堅持治療,終于西藥激素減量至停用而病情平穩(wěn)。此患兒治療主線益腎蠲痹,補氣通絡(luò),基本守法調(diào)治,隨證加減而收效。

    例2.周某某,女,2.5歲。2010年7月26日初診。

    左膝關(guān)節(jié)腫脹2月余。2月前患兒有外傷史,此后出現(xiàn)左下肢跛行,漸見膝踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛,左膝膚色微紅,烘熱,易出汗,便溏,1日2~3次,舌紅、苔薄膩,脈細數(shù)。院外擬診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎,血沉偏快,MRI檢查示左膝關(guān)節(jié)少量積液,曾用MTX、帕夫林治療。擬從濕熱痹證治之。處方:

    穿山龍20g,赤白芍(各)12g,雞血藤15g,生苡仁20g,蜂房6g,蘇木12g,澤蘭瀉(各)12g,威靈仙12g,生黃芪20g,生白術(shù)15g,甘草3g。7劑,1日1劑,水煎服。

    另服新癀片1片,1日3次。芙黃膏外用。

    2010年8月9日二診:膝踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹較前減輕,左膝膚色微紅,烘熱感不顯,舌質(zhì)偏紅、苔薄白。熱勢有挫,絡(luò)脈漸利,治宜益腎清利通絡(luò)。處方:穿山龍20g,桑寄生10g,赤白芍(各)12g,當歸10g,生苡仁20g,露蜂房6g,蘇木12g,澤蘭瀉(各)12g,威靈仙12g,生黃芪20g,秦艽8g,腫節(jié)風10g,生甘草3g。10劑。

    2010年8月23日三診:膝踝關(guān)節(jié)疼痛不顯,腫脹明顯消退,行走較利,舌質(zhì)淡紅、苔薄白。氣血漸通,擬益腎健脾通絡(luò)法調(diào)治,方用桑寄生10g、穿山龍15g、老鸛草10g、當歸10g、生黃芪10g、生白術(shù)10g、豨薟草10g、仙靈脾10g、赤白芍(各)10g、生甘草4g。14劑,1日1劑,鞏固治療。

    按:此例患兒有明顯誘因,外傷所致。中醫(yī)認為有跌撲損傷可致氣血瘀阻,脈絡(luò)不利,就診時膝踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹,左膝膚色微紅,烘熱,舌紅、舌苔薄膩,脈細數(shù),均乃濕熱痹證之象。因濕性下趨,濕熱膠結(jié),痹阻脈絡(luò)、關(guān)節(jié),故見膝踝腫脹疼痛,治療宜清利濕熱,蠲痹通絡(luò)。穿山龍性溫能通,活血舒筋,祛風止疼,可用于各種痹癥,寒熱痹證均能使用?!蛾兾髦菜幷{(diào)查》載其“制瘧,止疼,消腫”。赤白芍清熱涼血養(yǎng)陰;雞血藤養(yǎng)血通絡(luò);生苡仁健脾利水滲濕;蜂房搜剔通絡(luò)消腫;蘇木活血通絡(luò);澤蘭瀉活血利水;威靈仙祛風濕,通經(jīng)絡(luò);生黃芪益氣利水;生白術(shù)健脾化濕;甘草調(diào)和諸藥。配合芙黃膏外敷關(guān)節(jié),清熱解毒消腫;新癀片清熱解毒,消腫通絡(luò)。二診癥情好轉(zhuǎn),熱勢減,濕邪去,絡(luò)脈通。治療仍然宗守前法,以益腎補氣、利濕活血、清熱通絡(luò)法調(diào)治,桑寄生補肝腎,強腰膝,通經(jīng)絡(luò);當歸活血補血;威靈仙、秦艽祛風濕,通經(jīng)絡(luò);腫節(jié)風清熱解毒,通經(jīng)絡(luò)。三診病情明顯好轉(zhuǎn),考慮患兒先天不足,脾腎兩虛,以益腎健脾通絡(luò)法調(diào)治鞏固。

    2 辨治特色

    2.1 病機總以虛實夾雜為主幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的病因病機較為特殊和復雜?!额愖C治裁》曰:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?!敝炖险J為此病發(fā)病,內(nèi)因為稟賦不足,脾腎虧虛,或脾胃虛弱,腠理不固;再加之外在誘因如跌撲損傷,調(diào)攝失宜,風寒濕熱等邪侵襲,致發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等癥,或飲食失節(jié)致腹瀉等觸發(fā),氣血運行不暢,進而氣血痹阻而發(fā)病。小兒體質(zhì)自有特別之處,多為純陽之體,脾常不足,心肝有余,感受病邪,易于熱化,形成熱證,但亦可為寒證。錢乙認為小兒“臟腑柔弱,易虛易實,易寒易熱”。朱老指出此病發(fā)作期多虛實夾雜,以實為主。實邪多為風濕、濕熱、血熱、濕濁和瘀血,交阻關(guān)節(jié)、肌肉、絡(luò)脈,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛,皮色稍紅,局部熱感,以風濕熱痹多見;本虛多為腎督虧虛、氣虛、脾腎兩虛;緩解期多腎督虧虛、氣虛為主。

    2.2 治法總以益腎蠲痹為主幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病機雖然復雜,但治療大法,發(fā)作期宜益腎健脾清利通絡(luò)法,緩解期宜益腎蠲痹通絡(luò)法調(diào)治,具體辨治方法因人、因病情而異。朱老認為成年人痹證治療,要以益腎蠲痹法為主,因為痹證,特別是頑痹,多虛,多痰,多瘀,治療當益腎壯督,蠲痹通絡(luò)。同樣,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎為小兒痹證,也宜益腎蠲痹通絡(luò),但小兒脾常不足,臨床注意要益腎健脾,用藥如桑寄生、鹿銜草、川斷、黃芪、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、生苡仁等。如關(guān)節(jié)腫脹,局部熱感,皮紅,或見紅斑,發(fā)熱惡寒,口干,舌紅,苔黃膩,表現(xiàn)為風濕熱痹,治宜益腎健脾,清利濕熱,或加清熱解毒之品,藥如忍冬藤、葎草、秦艽、腫節(jié)風;活血用當歸、赤芍;祛風濕、通經(jīng)絡(luò)用豨薟草、威靈仙、穿山龍、雞血藤、青風藤;涼血用生地、丹皮;關(guān)節(jié)有積液,常用澤蘭瀉、白芥子。小兒生長旺盛或因為氣虛無以攝津,表現(xiàn)為自汗、盜汗,加煅龍牡、浮小麥等。

    2.3 臨證宜注意的幾點細節(jié)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的治療與成年人有所不同,要注意幾點細節(jié)。一要注意慎用、少用毒性、藥性峻猛之藥,如制川草烏、制馬錢子等。如果使用,要嚴格注意使用劑量,并觀察用藥反應。二要注意顧護脾胃,小兒脾胃嬌嫩,又因用西藥消炎止痛藥和免疫抑制劑等都可傷及脾胃,故治療宜護脾胃,可加用陳皮、白術(shù)、玉蝴蝶等。三要注意用藥劑量,不宜過大。有時一劑藥也可服2天,一煎分2次服。四是有一些患兒使用激素藥治療,在減量過程中要用一些溫補腎陽藥如仙靈脾、仙茅、生熟地、女貞子等。使用激素類藥出現(xiàn)副作用,如陰虛火旺見面紅、目赤、盜汗等癥,常用知母、黃柏、枸杞子、丹皮、地骨皮等養(yǎng)陰清熱。出現(xiàn)面部痤瘡、口干、苔黃膩等濕熱之象,加白花蛇舌草、土茯苓等清利濕熱。

    幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的調(diào)治需要早期治療和堅持治療,治療過程中,既要觀察癥狀、體征的變化,也要注意檢查指標,如血沉、CRP、RF等的變化,辨病與辨證相結(jié)合,治標與治本相結(jié)合,方能取得較好療效。

    編輯:王沁凱

    R259.932.1文獻識別碼A

    1672-397X(2014)09-0001-03

    吳堅(1963-),男,醫(yī)學士,主任中醫(yī)師,教授,擅長風濕病、脾胃病和其他內(nèi)科疑難病的診治。ntszyywj@163. com

    2014-05-06

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