程國彭辨治疼痛思想

金 磊,余文惠,高志成,尹錦楠

(武漢市武昌醫(yī)院,武漢430063)

清代著名醫(yī)家程國彭所著《醫(yī)學心悟》,從仲景、東垣、丹溪等之法,概括傷寒“表里寒熱”四字論[1]、八綱辨證、醫(yī)門八法,辨析深入,靈活變通。其中多篇對頭痛、心痛、胸痛、脅痛、胃脘痛、腹痛、小腹痛、身痛、肩背臂膊痛、腰痛等疼痛疾病作了詳細論述[2],強調寒熱虛實辨別病性,表里上下辨病重輕,現筆者將其辨治經驗淺述如下。

1 外感內傷,注重辨病位

在八綱辨證中雖然只是提到辨表里,但是不單單只是辨表證和里證,還有半表半里之證,表里更是辨病位的一個角度,程氏還注重辨部位的上下、左右等;辨表里更是通過部位來辨證,辨表證里證,半表半里證,傷寒理論中的六經辨證,通過病變部位辨寒熱、虛實、陰陽,判斷疾病的傳變、轉歸及預后,從而對證選方用藥;治療上重視辨病位的部位及深淺,反對“有當下而下,而不知深淺”“然有消之而不明部分者”。

通過辨病變部位表里、左右、上下不同,外感者六經辨證明其淺深,內傷者經絡辨證定其分布[3],治法選方用藥亦不同,如在《醫(yī)學心悟·論下法》中云:“病在表,則汗之;在半表半里,則和之;病在里,則下之而已。”又如在《醫(yī)學心悟·身痛如被杖》云:“寒邪客于人,則身痛,痛如被杖,寒之極甚者也……表證身痛,痛如繩縛也;里證身痛,痛如被杖也。雖為表里之殊,而為寒則一也,宜急溫之。表寒則溫散,里寒則溫中,寒氣散,痛自除矣?！痹谡撌雒{痛時,認為“雜癥脅痛,左為肝氣不和,用柴胡疏肝散……右為肝移邪于肺,用推氣散。凡治實證脅痛,左為枳殼,右用郁金,皆為的劑。”又如在論述胃脘痛時,認為“但停食一癥,其脹痛連胸者,吐之,脹痛連腹者,下之。”然而,亦有病位不同,而治法方藥相同者,如在論述小腹痛時,“其瘕之氣,聚于小腸,則曰小腸氣,聚于膀胱,則曰膀胱氣也。小腸氣,失氣則快。膀胱氣,少腹熱,若沃以湯,澀于小便也”,以橘核丸“通治……小腸、膀胱等氣”。

通過辨病變的部位來辨病機,如論述頭痛云:“太陽之脈,從巔入絡腦,還出別下項,循肩膊內,由夾脊抵腰中。故太陽頭痛,頭腦痛而連項脊也。陽明之脈,起于鼻,絡于目,交額中。凡陽明頭痛,頭額痛而連面目也。少陽之脈,起于目銳,下耳后。凡少陽頭痛,耳前后痛而上連頭角也……厥陰證,頭痛脈浮,是里邪達表,欲得汗解也,宜微表之。”如在《醫(yī)學心悟·肩背臂膊痛》中,“凡背痛多屬于風,胸痛多屬于氣,氣滯則痰凝,臟腑之病也。背為諸腧之所伏,凡風邪襲人,必從腧入,經絡之病也。間有胸痛連背者,氣閉其經也。亦有背痛連胸者,風鼓其氣也?！毙赝炊鄬儆跉?氣滯則痰凝,故“治胸痛者,理痰氣;治背痛者,祛風邪,此一定之理。理痰氣,宜用木香調氣散并前丸。祛風邪,宜用秦艽天麻湯?！?/p>

通過辨疾病的部位來判斷疾病的傳變、轉歸及預后。如《醫(yī)學心悟·入門辨證訣》云:“凡看傷寒,欲知邪之傳與不傳,先看目舌,次問病人胸前痛脹否。若不痛滿,知邪氣在表。若脹滿未經下者,即半表半里證也。已下過而痛甚者,恐成結胸也。故胸者,可以知邪之傳與不傳也?！庇秩缯撌鲂赝磿r,邪犯心包則岌岌可危,邪犯心臟則命在旦夕,“然心不受邪,受邪則為真心痛,旦暮不保矣。凡有痛者,胞絡受病也。胞絡者,心主之宮城也?？芰鑼m禁,勢已可危,而況犯主乎?”又如《醫(yī)學心悟·腹?jié)M痛》云:“少陽之邪,傳入太陰,肝木乘脾,致成腹痛,故用柴胡加芍藥以和之。痛甚者,加大黃以下之。又如太陽證,為醫(yī)誤下,以致邪氣內陷而成腹痛,用桂枝湯加芍藥,大實痛者,桂枝湯加大黃,意正相等。然腹痛雖屬太陰,又有傳經、直中之分,大抵傳經之邪,由三陽傳入;直中之邪,猝然驟至也。傳經之邪,則脈沉實;直中之邪,則脈沉細也。傳經之邪,則嗌干口燥;直中之邪,則口鼻氣冷也。以此為別 ?！?/p>

2 辨明虛實之中,再辨明寒熱

不僅寒熱之間、虛實之間要辨明,寒熱與虛實之間也要辨明,不能隨意等同,實證中有寒熱之別,虛證中也有寒熱之別,且實證之寒熱與虛證之寒熱治療上也不相同。如《醫(yī)學心悟·腹痛》云:“古方治腹痛癥,多以寒者為虛,熱者為實,未盡然也,蓋寒證亦有實痛者,熱證亦有虛痛者,如寒痛兼食,則為實矣;挾熱久痢,則為虛矣?！?/p>

實證中當辨寒熱,如在論述心痛時指出,“熱痛者,舌燥唇焦,溺赤便閉,喜冷畏熱,其痛或作或止,脈洪大有力,清中湯主之。寒痛者,其痛暴發(fā),手足厥冷,口鼻喜冷,喜熱畏寒,其痛綿綿不休,脈沉細無力,姜附湯加肉桂主之。”熱痛其痛或作或止,寒痛其痛綿綿不休。又如論述腰痛,“腰冷如冰,喜得熱手熨,脈沉遲,或緊者,寒也”“若腰重疼痛,腰間發(fā)熱,痿軟無力,脈弦數者,濕熱也”。

虛證中亦兼有寒或熱,且當辨寒熱,虛證寒熱不可等同于實證的寒熱,治法不能單純的散寒降火之類,而是腎陽虛而見寒證,應溫腎陽,腎陰虛而見熱證,應滋腎陰。如《醫(yī)學心悟·腰痛》中,“大抵腰痛,悉屬腎虛,既挾邪氣,必須祛邪,如無外邪,則惟補腎而已。然腎虛之中,又須分辨寒熱二證,如脈虛軟無力,溺清便溏,腰間冷痛,此為陽虛,須補命門之火,則用八味丸。若脈細數無力,便結溺赤,虛火時炎,此腎氣熱,髓減骨枯,恐成骨痿,斯為陰虛,須補先天之水,則用六味丸合補陰丸之類,不可誤用熱藥以灼其陰,治者審之。”又如在《醫(yī)學心悟·咽痛》中云:“少陰里證兼咽痛者,以少陰之脈,循喉嚨,挾舌本也,宜分寒熱治之。凡傳經少陰,口燥舌干而痛者,熱也,甘桔湯主之,甚至加黃連、玄參、牛蒡子之屬。凡咽痛,以牛蒡子為主。直中少陰,腎氣虛寒,逼其無根失守之火浮游于上,以致咽痛,必兼下利清谷,手足厥冷諸癥,但溫其中而痛自止,姜附湯加桔梗主之。”

“凡病,虛則補之,實則瀉之,虛中有實,實中有虛,補瀉之間更宜斟酌焉”,如婦人產后多虛證,或虛證而無實證,或虛證而兼實證,“若遍身疼痛,手按更痛者,是瘀血凝滯也,用四物湯加炮姜、桃仁、紅花、澤蘭,補而化之;若按之而痛稍止,此血虛也,用四物湯加炮姜、人參、白術,補而養(yǎng)之?！睂嵶C又當有氣血之不同,氣痛游走不定,血痛痛有定處而不移,如論小腹痛,“則有塊可征,猶積也,多屬于血。瘕者,假也,忽聚而忽散,氣為之也?！庇秩缧耐粗小皻馔凑?氣壅攻刺而痛,游走不定也,沉香降氣散主之。血痛者,痛有定處而不移,轉側若刀錐之刺,手拈散主之?！闭撌鲅?“若因閃挫跌撲,瘀積于內,轉側如刀錐之刺,大便黑色,脈澀或芤者,瘀血也,澤蘭湯主之。走注刺痛,忽聚忽散,脈弦急者,氣滯也,橘核丸主之?！?/p>

3 辨病情發(fā)展、主癥兼癥,靈活應用八法

根據病情的發(fā)展初、中、末不同時期、病情的主癥與兼癥,辨明病證陰陽表里虛實寒熱氣血等證,融寒溫于一爐[4],法方對應[5],隨癥化裁[6],靈活運用八法。

辨證同時辨病情的發(fā)展很重要,如《醫(yī)學心悟·入門辨證訣》云:“若腹脹不減及里痛不止,此里證之實,方可攻之。若腹脹時減,痛則綿綿,此里證猶未實也。但可清之……若直中腹痛,則不由陽經傳來,此為冷氣在內,脈必沉遲,急當溫之。”病情發(fā)展不同時期,治法亦不同,如在《醫(yī)學心悟·消法》中云:“然又有當消而消之不得其法者何也?夫積聚、瘕之證,有初、中、末之三法焉。當其邪氣初客,所積未堅,則先消之而后和之。及其所積日久,氣郁漸深,濕熱相生,塊因漸大,法從中治,當祛濕熱之邪,削之軟之,以底于平。但邪氣久客,正氣必虛,須以補瀉疊相為用……皆攻補并行,治之道也。若夫塊消及半,便從末治,不使攻擊,但補其氣、調其血、導達其經脈,俾榮衛(wèi)流通而塊自消矣?！?/p>

或有實證用消法、下法,或有虛證用補法、溫法,或根據兼癥辨證型,或有實證為主癥兼虛證,或有兼癥為主癥而兼虛證,治法亦不同。如《醫(yī)學心悟·入門辨證訣》,根據兼癥不同辨證型,“若小腹未硬痛者,知非里實也。若邪已入里,小腹必硬痛。硬痛而小便自利,大便黑色,蓄血證也,宜桃仁承氣攻之。若小腹繞臍硬痛,小便數而短者,燥糞證也,當以大承氣攻之。若小腹脹滿,大便如常,恐屬溺澀而不通,宜利其小便。”論腹痛,根據主癥兼癥不同,治法不同,腹痛因食積所致,先后用消、下二法,祛實邪治法從輕到重,“若噯腐吞酸,飽悶膨脹,腹中有一條扛起者,是食積也,保和丸消之。消之而痛不止,便閉不行,腹痛拒按者,三黃枳術丸下之?！备雇床∏榘l(fā)展,辨證不同,或仍為食積,或夾氣虛,或夾寒邪,治法則或繼續(xù)消法,或兼用補、溫之法。“設或下后仍痛以手按其腹,若更痛者,積未盡也,仍用平藥再消之。若按之痛止者,積已去而中氣虛也五味異功散補之。若消導攻下之后,漸變寒中,遂至惡冷喜熱,須易溫中之劑。此火痛兼食之治法也。”亦有先為虛證,后兼有實證者,如“若腹痛綿綿不減,脈遲無力者,寒也,香砂理中湯溫之。若兼飽悶脹痛,是有食積,不便驟補,香砂二陳湯,加姜、桂、楂、芽、濃樸,溫而消之。消之而痛不止,大便反閉,名曰陰結,以木香丸熱藥下之,下后,仍以溫劑和之。”先以溫法為主,后兼有食積則兼用消法,甚則兼有陰結,則兼用下法。

4 結語

綜上所述,程氏在診治疼痛時,以八綱辨證、醫(yī)門八法為基本,注重辨疼痛表里、深淺、上下、左右;辨明虛實之間,寒熱之間,虛實與寒熱之間不同;辨疾病傷寒六經傳變、轉歸、預后;辨疾病的發(fā)展初、中、末不同時期、病情的主癥與兼癥。靈活運用八法,根據病證,或單獨用八法中某一法,或以一法為主兼用其他法,或先后依次選擇運用八法。對于現代研究疼痛類疾病的辨證施治具有重要的意義。

[1]程國彭.醫(yī)學心悟[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:137-151.

[2]謝芬.《醫(yī)學心悟》的學術特點及對臨床的指導意義[J].北京中醫(yī)藥,2008,27(4):268-269.

[3]劉恩順,王玉興.《醫(yī)學心悟》辨證方法初探[J].天津中醫(yī)藥,2004,21(5):391-392.

[4]王喜周,王彬,李霞.《醫(yī)學心悟》中傷寒學術思想探索[J].吉林中醫(yī)藥,2006,26(4):6-7.

[5]李浩,梁琳.《醫(yī)學心悟》之“法方對應”淺析[J].北京中醫(yī)藥,2011,30(10):757-759.

[6]方向明.《醫(yī)學心悟》學術思想探討[J].中醫(yī)文獻雜志,2007,25(2):21-24.