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    壓力控制容量保證通氣與容量控制通氣在單肺通氣中的效果比較

    2014-04-12 09:00:46胡序凱沈華春彭潔陳駿萍
    浙江醫(yī)學(xué) 2014年7期
    關(guān)鍵詞:單肺順應(yīng)性潮氣量

    胡序凱 沈華春 彭潔 陳駿萍

    ●診治分析

    壓力控制容量保證通氣與容量控制通氣在單肺通氣中的效果比較

    胡序凱沈華春彭潔陳駿萍

    單肺通氣是胸科手術(shù)中必不可少的麻醉技術(shù),為手術(shù)操作提供了便利,但也有導(dǎo)致肺損傷的潛在風(fēng)險[1]。壓力控制容量保證通氣(pressure controlled volume garantee,PCV-VG)是一種智能化的新型通氣模式,結(jié)合了容量控制和壓力控制兩種通氣模式的優(yōu)點,近年來逐漸應(yīng)用于臨床。筆者將PCV-VG和容量控制通氣(volume controlled ventilation,VCV)應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除手術(shù),觀察兩者對氧合、氣道壓和肺功能的影響,旨在評估PCV-VG在胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)中的應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。

    1 對象和方法

    1.1對象選擇本院2011-04—2012-03擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的周圍型肺癌患者30例,男20例,女10例,年齡39~76歲,平均(58.4±9.5)歲;體重40~79kg,平均(61.7±9.3)kg;ASAⅡ或Ⅲ級。排除術(shù)前合并嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病、中度以上貧血及肺功能檢查第1秒用力呼氣容積(FVC1)/用力肺活量(FVC)<65%。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機數(shù)字表法分為VCV組(Ⅰ組)和PCV-VG組(Ⅱ組),每組15例。兩組患者一般資料、術(shù)前肺功能及血氣分析的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),詳見表1。

    1.2方法兩組患者術(shù)前均給予氨溴索30mg、異丙托溴銨500μg霧化吸入,2次/d,使用至少2d以上,以改善肺功能,降低氣道阻力,改善肺順應(yīng)性,預(yù)防支氣管痙攣。實施每例麻醉前麻醉機(Avance,軟件版本6.10,GE,美國)均進(jìn)行系統(tǒng)順應(yīng)性和泄漏量自檢,通過后備用,監(jiān)護(hù)儀(AS/5,GE,芬蘭)預(yù)熱30min以上,并每月進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)氣體校正?;颊咝g(shù)前常規(guī)禁食12h,入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和指脈搏氧飽和度,局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺建立靜脈通道和健側(cè)橈動脈穿刺置管接一次性壓力傳感器(Px260,美國愛德華公司)持續(xù)監(jiān)測動脈壓。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg,丙泊酚1~1.5mg/kg,舒芬太尼2~3μg/kg,羅庫溴銨1.0mg/kg,插入氣管導(dǎo)管(墨西哥Sheridan公司),男性ID8.0,女性ID7.5,然后插入支氣管封堵導(dǎo)管(BBT-B3060,日本Coopdech公司),接麻醉機按分組控制通氣,纖維支氣管鏡(LF-DP,日本Olympus公司)下定位患側(cè)支氣管,轉(zhuǎn)換成側(cè)臥位后再次用纖維支氣管鏡定位。Ⅰ組通氣模式及參數(shù)設(shè)置:通氣模式為VCV,潮氣量 8ml/kg,通氣頻率12次/min,吸呼比為1∶1.5,無吸氣末平臺,壓力限制設(shè)為35cmH2O;Ⅱ組通氣模式為PCV-VG,其余設(shè)置同Ⅰ組。麻醉維持:靜脈持續(xù)泵注丙泊酚6~9mg/(kg·h),吸入七氟烷1.5%~2.5%,靜脈持續(xù)泵注羅庫溴銨5~ 6μg/(kg·min)維持肌松,按需追加舒芬太尼鎮(zhèn)痛,術(shù)中維持BIS值40~60;保持血流動力學(xué)穩(wěn)定,如平均動脈壓(MAP)下降超過基礎(chǔ)值30%靜脈注射50μg去氧腎上腺素,升高超過30%靜脈注射烏拉地爾12.5mg。

    1.3監(jiān)測指標(biāo)分別于側(cè)臥位后15min(T0)、單肺通氣后15min(T1)、60min(T2)和恢復(fù)雙肺通氣后15min(T3)記錄心率(HR)、MAP、實測潮氣量(TV)、氣道峰壓(Ppeak)、氣道阻力(Raw)、胸肺順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),同時抽取動脈和中心靜脈血行血氣分析,檢測動脈pH值、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(Pa-CO2)、血氧飽和度(SaO2)和血紅蛋白(Hb)及相對應(yīng)的中心靜脈血氧分壓(PvO2)和血氧飽和度(SvO2)等指標(biāo),根據(jù)4個時點血氣分析結(jié)果計算肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)

    表1 兩組患者一般資料、術(shù)前肺功能及血氣分析的比較

    =(CcO2-CaO2)(/CcO2-CvO2)×100%;其中,CcO2=Hb× 1.34×SaO2+(713-PaCO2/0.8)×0.0031;CaO2=Hb×1.34× SaO2+PaO2×0.0031;CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.0031(CcO2:肺毛細(xì)血管血氧含量;CaO2:動脈氧含量;CvO2:混合靜脈氧含量)。

    1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示,組間比較采用t檢驗,組內(nèi)不同時點的比較采用單因素方差分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

    2 結(jié)果

    兩組患者各時點HR、MAP、TV和PETCO2組間、組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與T0時比較,Ⅰ組T1、T2時Raw升高(P<0.05),Ⅱ組T1、T2時Ppeak升高(P<0.01),Cdyn和PaO2降低(P<0.01);與Ⅰ組比較,Ⅱ組T1、T2時Ppeak、Qs/Qt降低,Cdyn升高(均P<0.01),詳見表2。

    表2 兩組患者循環(huán)和呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較

    3 討論

    VCV模式目前是臨床麻醉中最常用的通氣模式,在吸氣相呼吸機向患者送氣的過程中流量逐漸增大,氣道壓力也逐步升高,直到在設(shè)定的時間內(nèi)達(dá)到設(shè)定TV,轉(zhuǎn)換成呼氣相,在吸氣相中隨著氣流和氣道壓力的逐步提升小氣道和肺泡逐步膨脹,但是順應(yīng)性高的肺泡組織由于阻力低而能獲得更多的通氣。由于VCV模式的氣流是遞增氣流,氣道壓力在吸氣末才達(dá)到高峰,順應(yīng)性低的小氣道可能才開放而呼吸機已轉(zhuǎn)成呼氣相,使順應(yīng)性低的肺泡組織不能得到充分的通氣,造成通氣血流比例失調(diào),并且VCV模式氣道壓力高,容易發(fā)生肺部損傷。機械通氣相關(guān)性肺損傷一直備受關(guān)注,近年來提出的各種保護(hù)性肺通氣策略,主要包括低潮氣量、限壓通氣策略,適中的呼氣末正壓通氣、肺復(fù)張手法和高頻振蕩通氣等被證實可以減少肺損傷的發(fā)生[2]。

    PCV-VG模式也被稱為壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)、Autoflow等,其結(jié)合了VCV模式和壓力控制(PCV)兩者的優(yōu)點,直接設(shè)置患者的潮氣量但在送氣的氣流模式采用了PCV模式的遞減氣流并且在通氣過程中會連續(xù)測定肺順應(yīng)性和氣道阻力,根據(jù)其力學(xué)變化自動調(diào)整送氣流速和氣道壓力水平保證預(yù)設(shè)的潮氣量。PCV-VG模式在吸氣相是遞減氣流,在吸氣初氣道壓力便到達(dá)最大值并且一直維持在整個吸氣相,小氣道和肺泡組織能在最短的時間里得到開放,各個小氣道和肺泡之間壓力相等,使順應(yīng)性低的組織也能得到一定量的通氣,整個吸氣相氣道壓力為一個平臺更有利于氧的彌散,PCV-VG模式單肺通氣期間肺內(nèi)分流量小于VCV模式,并且PCV-VG模式的低氣道壓力有利于防止肺損傷的發(fā)生[3]。單肺通氣時必需控制TV以避免Ppeak超過35 cmH2O,Ppeak超過40cmH2O可能會導(dǎo)致單肺通氣期間通氣側(cè)肺過度充氣而損傷[4],與本研究結(jié)果相似,與VCV模式比較,PCV-VG模式單肺通氣后15min后Ppeak降低,而Cdyn升高。機械通氣期間導(dǎo)致肺損傷的主要原因有:吸氣時間過長、Ppeak過高和肺內(nèi)氣體分布不均勻?qū)е虏糠址闻葸^度膨脹等。Ppeak高于70cmH2O,肺氣壓傷的發(fā)生率可達(dá)44%[5]。在胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)中,PCV-VG模式較VCV模式的安全性更高。據(jù)此推斷對合并肺部疾病的患者使用PCV-VG模式可能較VCV模式具有更大的優(yōu)勢。本試驗僅觀察了呼吸系統(tǒng)疾病的患者,PCVVG模式對其呼吸力學(xué)的影響是我們今后研究的主要方向。

    4 參考文獻(xiàn)

    [1]Sentürk M.New concepts of the management of one lung ventilation[J].Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(1):1-4.

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    [5]Dreyfuss D,Saumon G.Ventilator-induced Lung Injury Lessons from Experimental Studies[J].Am J Respir Crit Care Med,1998, 157(1):294-323.

    (本文編輯:嚴(yán)瑋雯)

    收稿日期:(2013-08-19)

    作者單位:315010寧波市第二醫(yī)院麻醉科

    通信作者:陳駿萍,E-mail:13858222873@163.com

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