醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)探索與實(shí)踐

■天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 邵學(xué)敏 楊津如

隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入，人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高。如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高人民群眾滿意度，是醫(yī)院在新形勢(shì)下面臨的重要課題。天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院通過(guò)扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、百姓放心示范醫(yī)院、三好一滿意等活動(dòng)，樹(shù)立科學(xué)的管理理念，明確管理體系，近幾年來(lái)，以 “四個(gè)結(jié)合”為重點(diǎn)，實(shí)施全方位的質(zhì)量管理，探索持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，有力地推動(dòng)了醫(yī)院穩(wěn)步科學(xué)發(fā)展。

制度、流程、績(jī)效管理相結(jié)合，理順管理體系

（一）完善制度，突出重點(diǎn)

本著制度的制定來(lái)源于制度執(zhí)行者的理念，充分考慮到醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)情況，由職能部門(mén)牽頭，廣大職工參與，根據(jù)國(guó)家的相關(guān)法律和政策，參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，編輯了涵蓋醫(yī)院各崗位、部門(mén)和各類人員的《工作職責(zé)與工作制度》。對(duì)需要全員知曉的重要制度和預(yù)案，制作成口袋書(shū)人手一冊(cè)，便于學(xué)習(xí)和執(zhí)行。

突出三項(xiàng)制度，一是 《不良事件報(bào)告制度》,對(duì)上報(bào)的不良事件免于責(zé)罰并給予獎(jiǎng)勵(lì)，針對(duì)每起不良事件認(rèn)真分析、采取對(duì)策、積極解決，使很多問(wèn)題均消滅在萌芽狀態(tài)；二是《交點(diǎn)部門(mén)負(fù)責(zé)制》，整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中涉及到部門(mén)間、科室間、人員間交叉的問(wèn)題往往因責(zé)任的不明確而發(fā)生延誤、推脫及不配合而形成薄弱環(huán)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛甚至是醫(yī)療事故。規(guī)定凡沒(méi)有明確責(zé)任部門(mén)的特殊問(wèn)題，由發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的科室負(fù)責(zé)解決或報(bào)告，極大地提高了工作效率；三是 《多學(xué)科協(xié)作制度》，隨著醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，整體醫(yī)療、醫(yī)療資源整合、多學(xué)科交叉發(fā)展尤為重要，我們相繼建立了糖尿病協(xié)作組、圍手術(shù)期協(xié)作組、腫瘤協(xié)作組、門(mén)診疑難病會(huì)診中心等，解決了許多跨學(xué)科、疑難復(fù)雜的疾病，從而保障了醫(yī)療質(zhì)量，提高了治療效果。

（二）規(guī)范流程，方便病人

從病人來(lái)院到病人離院涉及到的服務(wù)過(guò)程，均制定了合理的流程管理，并根據(jù)高效、便捷、安全的要求不斷優(yōu)化服務(wù)流程。成立門(mén)診服務(wù)中心，實(shí)行門(mén)診問(wèn)題一站式服務(wù)；優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程，增加門(mén)診收費(fèi)窗口；統(tǒng)一各種標(biāo)識(shí)，開(kāi)展無(wú)假日門(mén)診和預(yù)約門(mén)診；為了縮短門(mén)診候診時(shí)間，使患者能早診斷、早治療，醫(yī)院增加對(duì)影像和檢驗(yàn)儀器設(shè)備購(gòu)置的投入，提升自動(dòng)化程度，醫(yī)技科室改進(jìn)工作流程，增強(qiáng)為臨床、為患者的服務(wù)意識(shí)，發(fā)揮潛力，縮短報(bào)告周期，門(mén)診常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目當(dāng)天發(fā)報(bào)告，影像結(jié)果1小時(shí)內(nèi)出報(bào)告；各病區(qū)規(guī)范查房流程，使不同級(jí)別醫(yī)師的查房工作有序、層次分明；開(kāi)展出院患者隨訪工作，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，追蹤院外治療情況，保障患者安全。醫(yī)院信訪辦對(duì)臨床醫(yī)技科室隨訪工作及滿意度有抽查回訪，起到監(jiān)督作用。以上流程的規(guī)范，極大地方便了患者就醫(yī)，保障了質(zhì)量。

（三）績(jī)效考核，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣

根據(jù) 《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合我院實(shí)際情況，本著效率優(yōu)先兼顧公平的原則，制定了 《千分制考核標(biāo)準(zhǔn)》，將制度、流程、診療規(guī)范、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等內(nèi)容量化到科室，每月根據(jù)得分情況進(jìn)行科室排名，評(píng)出前三名紅旗科室給予精神獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)問(wèn)題的科室及后三名科室，亮黃牌，由主管院長(zhǎng)找科主任親自談話?？剖抑魅问琴|(zhì)量管理的第一責(zé)任人，是管理系統(tǒng)中關(guān)鍵角色，根據(jù)月考核情況，年終對(duì)科室主任進(jìn)行考核，考核成績(jī)?cè)诳剖抑魅纹溉螚l件上占有很大比重。

環(huán)節(jié)控制與終末審核相結(jié)合，找準(zhǔn)質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)

（一）危重癥患者質(zhì)控

完善急診、ICU的規(guī)章制度。對(duì)危重癥患者管理、急診手術(shù)流程、會(huì)診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度進(jìn)行修訂，對(duì)于在急診搶救中可能涉及到的各科室應(yīng)診應(yīng)檢能力和時(shí)限作了明確的規(guī)定。建立了突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。進(jìn)一步改造了急診和ICU布局。對(duì)急診和ICU的醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理員組織?？婆嘤?xùn)、考核。對(duì)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證授權(quán)和再授權(quán)，充分保障了危重癥患者的救治。

（二）圍手術(shù)期質(zhì)控

完善 《手術(shù)分級(jí)管理制度》、 《重大疑難手術(shù)審批制度》， 《圍手術(shù)期管理制度》、 《手術(shù)標(biāo)識(shí)制度》等制度。從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。通過(guò)追蹤病人的手術(shù)過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。為督導(dǎo)手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作過(guò)程，職能部門(mén)通過(guò)手術(shù)監(jiān)控進(jìn)行檢查，避免直接到手術(shù)室造成對(duì)醫(yī)護(hù)人員的干擾。手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃再手術(shù)病人由醫(yī)務(wù)科組織討論分析，查找存在問(wèn)題，落實(shí)改進(jìn)措施，不斷提高手術(shù)質(zhì)量。

（三）院內(nèi)感染質(zhì)控

對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU等重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。制定完善保潔監(jiān)控措施、消毒隔離措施；院內(nèi)感染病例報(bào)告、核查和病源菌檢測(cè)；漏報(bào)率控制；感染控制及無(wú)菌技術(shù)在職培訓(xùn)；抗菌藥物合理使用監(jiān)控等。開(kāi)展手衛(wèi)生教育，利用院內(nèi)辦公網(wǎng)、大屏幕等視頻播放加大宣傳力度，全員掌握正確洗手方法。

（四）病歷質(zhì)控

醫(yī)院實(shí)行三級(jí)病案管理。臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控小組隨時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并記錄在 《病歷檢查記錄本》中，科室質(zhì)控小組隨時(shí)抽查病歷。所有出院病歷在三級(jí)醫(yī)師把關(guān)的前提下，質(zhì)控醫(yī)師均要做最終審核。醫(yī)務(wù)科隨時(shí)審核環(huán)節(jié)病歷，每月組織專家進(jìn)行病歷抽查1-2次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋到臨床科室。病案室進(jìn)行終末病歷的審核，每月根據(jù)檢查情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。每季度召開(kāi)病案管理委員會(huì)，將周期內(nèi)的病案質(zhì)控工作向委員會(huì)匯報(bào)，就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論分析，并對(duì)下一周期工作進(jìn)行部署。根據(jù)每月檢查結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。為保證病案室質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)格評(píng)審，醫(yī)務(wù)科每月將從終末病歷中抽取十份病歷，請(qǐng)臨床主任重新評(píng)審，對(duì)于病案室質(zhì)控醫(yī)師沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的重要問(wèn)題將給予相應(yīng)的處罰，從而形成閉環(huán)管理。

（五）落實(shí)院長(zhǎng)質(zhì)量查房制度

為加強(qiáng)臨床科室管理，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全，每月由一把院長(zhǎng)親自帶領(lǐng)班子成員以及職能部門(mén)負(fù)責(zé)人深入臨床一線，聽(tīng)取科室匯報(bào)。隨機(jī)抽取1-2例在院病人，由職能部門(mén)提前預(yù)查，督查臨床科室核心制度、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、合理用藥、行風(fēng)建設(shè)等方面執(zhí)行落實(shí)情況，以點(diǎn)帶面，根據(jù)該病人診療情況，進(jìn)行質(zhì)量分析，提出問(wèn)題和改進(jìn)建議。并對(duì)周期內(nèi)科室的質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)分析。通過(guò)面對(duì)面的溝通，現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題，并對(duì)查房情況進(jìn)行量化考核。通過(guò)院長(zhǎng)查房，各職能部門(mén)既能全面了解臨床工作與管理情況是否符合標(biāo)準(zhǔn)與要求，又能了解科室落實(shí)各項(xiàng)管理制度，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和醫(yī)療安全監(jiān)控的狀況，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全。強(qiáng)化了院科兩級(jí)管理，促進(jìn)科室進(jìn)一步規(guī)范化管理，同時(shí)督促職能部門(mén)及時(shí)解決臨床科室工作上存在的問(wèn)題。

（六）利用信息化平臺(tái)，提升質(zhì)量控制水平

利用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷質(zhì)量的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，隨時(shí)監(jiān)控病歷的書(shū)寫(xiě)時(shí)限和內(nèi)容；利用HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)采集、傳遞、反饋及數(shù)字化處理各種醫(yī)療質(zhì)量信息如科室質(zhì)量效率效益指標(biāo)、重點(diǎn)疾病 （手術(shù)）的相關(guān)信息、臨床路徑實(shí)施情況。使管理者及時(shí)、準(zhǔn)確的掌控信息，提高了對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的預(yù)警和調(diào)控能力。

自評(píng)與他評(píng)相結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

院、科兩級(jí)質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)由醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會(huì) （醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、院感、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、后勤服務(wù)等十一個(gè)質(zhì)控組）、科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組組成。通過(guò)科室自查和醫(yī)院質(zhì)控組織的檢查，不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（一）科室醫(yī)療安全管理小組

主要負(fù)責(zé)科室質(zhì)量的控制，包括病歷、核心制度的落實(shí)、臨床路徑、護(hù)理質(zhì)量、危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理等內(nèi)容，并將質(zhì)控檢查情況如實(shí)記錄在 《質(zhì)控小組活動(dòng)記錄》中。要求每季度按照PDCA循環(huán)模式開(kāi)展一個(gè)課題的質(zhì)量改進(jìn)工作。每月由科主任根據(jù)《臨床科室報(bào)表》的內(nèi)容梳理匯總?cè)粘z查工作、工作量及工作效率指標(biāo)等，從數(shù)據(jù)中查找管理上的不足，總結(jié)提高。

（二）醫(yī)院11個(gè)質(zhì)控組

每月根據(jù) 《千分制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果報(bào)質(zhì)控辦，質(zhì)控辦每月組織對(duì)全院重點(diǎn)科室核心制度落實(shí)等情況進(jìn)行抽查，層層把關(guān)，嚴(yán)格控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，通過(guò)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)科室醫(yī)療安全管理小組的質(zhì)控活動(dòng)。每月召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，將檢查結(jié)果全院公示，對(duì)于存在問(wèn)題進(jìn)行講評(píng)。每月根據(jù)質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)及醫(yī)療指標(biāo)的情況進(jìn)行獎(jiǎng)懲，每季度、半年和年度進(jìn)行對(duì)比分析。質(zhì)控辦根據(jù)檢查情況制定下一年度質(zhì)控計(jì)劃，并實(shí)施。

（三）臨床科室自評(píng)工作

要求科室主任每季度以幻燈形式向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)科室持續(xù)改進(jìn)工作，通過(guò)匯報(bào)，加強(qiáng)了臨床科室主任的質(zhì)量意識(shí)，科室主任通過(guò)匯報(bào)的過(guò)程，對(duì)于科室的管理有了量化的意識(shí)，從而熟練掌握了管理學(xué)方法。職能科室利用晨會(huì)交班向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)周期內(nèi)工作完成情況，由院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講評(píng)。