經(jīng)皮椎體成形、后凸成形術(shù)術(shù)后新發(fā)椎體壓縮性骨折的危險(xiǎn)因素分析

嚴(yán) 飛，曹 澤，趙理平，沙衛(wèi)平，張興祥

(張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇張家港215600)

近年來，隨著人口老齡化的出現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在全球的發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升的趨勢［1］，其外科治療的指征為持續(xù)性劇烈疼痛、神經(jīng)功能障礙及嚴(yán)重或進(jìn)行性腰背部畸形。手術(shù)方法包括開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，開放手術(shù)主要用于神經(jīng)功能障礙者，微創(chuàng)手術(shù)以止痛及矯形為目的［2，3］。常見的微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，這些術(shù)式具有創(chuàng)傷小、止痛效果明顯等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)后新發(fā)椎體壓縮性骨折并不少見，關(guān)于PVP及PKP是否會提高術(shù)后新發(fā)椎體壓縮性骨折的發(fā)生率目前爭議較大［4～6］。本研究擬對PVP及PKP術(shù)后新發(fā)椎體壓縮性骨折的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

選擇2009年1月～2013年1月于我院就診的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者169例，患者均行PVP或 PKP治療，其中男57例、女112例，年齡(72.3±21.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):至少隨訪1 a;無病理性骨折。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及椎體正側(cè)位片、椎體磁共振平掃等檢查確診。患者VAS評分均＞7分，具有行PVP或PKP的手術(shù)指征。Beck指數(shù)［7］(壓縮的椎體前徑與后徑的比值)為30%～40%時(shí)，可根據(jù)患者意愿選擇PVP或PKP;當(dāng)患者的Beck指數(shù)為41%～80%時(shí)選用PKP。本研究已獲得本地區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批。因本研究為回顧性研究，故無需取得患者的知情同意?；颊叱鲈汉蟛捎瞄T診及登門拜訪的形式進(jìn)行長期隨訪。第1年每月隨訪1次，然后每年隨訪1次，最后1次隨訪時(shí)間為2014年2月，隨訪時(shí)間為35個(gè)月(13～60個(gè)月)。所有患者至少抗骨質(zhì)疏松藥物治療1 a。新發(fā)椎體壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腰背部疼痛及相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。隨訪期間共有34例患者出現(xiàn)新發(fā)椎體壓縮性骨折(骨折組)，新發(fā)椎體壓縮性骨折仍然采用PVP或PKP進(jìn)行治療。記錄并比較骨折組與未發(fā)生新發(fā)椎體壓縮性骨折患者(對照組)、骨折組中鄰近椎體骨折與非鄰近椎體骨折患者、骨折組中鄰近椎體骨折患者與對照組的性別、年齡、手術(shù)方式、骨密度、多節(jié)椎體病變例數(shù)、發(fā)生骨水泥滲漏例數(shù)。

對所采集的臨床資料采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。生存率的計(jì)算采用Kaplan-Meier法。采用單因素分析法對影響PVP及PKP術(shù)后新發(fā)椎體壓縮性骨折的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多元逐步Logistic回歸分析法，分析影響新發(fā)椎體壓縮性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

骨折組從PVP或PKP手術(shù)到新發(fā)椎體壓縮性骨折的中位時(shí)間為69 d(18～1 126 d)，76%(26/34)的新發(fā)椎體壓縮性骨折發(fā)生在PVP或PKP術(shù)后6個(gè)月。Kaplan-Meier法計(jì)算出1 a內(nèi)新發(fā)椎體壓縮性骨折發(fā)生率為17.7%。骨折組男9例、女25例，年齡(76.8±23.5)歲，手術(shù)方式采用 PKP手術(shù)9例、PVP手術(shù)25例，骨密度 T值為 -5.0±0.6，多節(jié)椎體病變例數(shù)11例，發(fā)生骨水泥滲漏16例;對照組135 例，男48 例、女87 例，年齡(65.4 ±15.6)歲，手術(shù)方式采用PKP手術(shù)71例、PVP手術(shù)64例，骨密度T值為-3.9±0.8，多節(jié)椎體病變例數(shù)32例，發(fā)生骨水泥滲漏26例。骨折組與對照組患者的年齡、手術(shù)方式、骨密度、骨水泥滲漏發(fā)生情況比較，P均＜0.05。經(jīng)多因素分析，骨密度是影響患者新發(fā)椎體壓縮性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。

骨折組中鄰近椎體骨折23例，其中男6例、女17例，年齡(77.6±25.3)歲，手術(shù)方式采用 PKP手術(shù)7例、PVP手術(shù)16例，手術(shù)后到新發(fā)骨折的時(shí)間(4.9 ±1.1)個(gè)月，骨密度 T 值為 -4.8 ±0.56，多節(jié)椎體病變例數(shù)7例，發(fā)生骨水泥滲漏13例;非鄰近椎體骨折11 例，男3 例、女8例，年齡(73.6 ±20.3)歲，手術(shù)方式采用PKP手術(shù)2例、PVP手術(shù)9例，手術(shù)后到新發(fā)骨折的時(shí)間(6.3±1.8)個(gè)月，骨密度T值為-5.3±0.9，多節(jié)椎體病變例數(shù)4例，發(fā)生骨水泥滲漏3例。鄰近與非鄰近椎體骨折患者骨水泥滲漏發(fā)生情況比較，P＜0.05。骨折組中鄰近椎體骨折患者與對照組患者骨密度、骨水泥滲漏發(fā)生情況比較，P均＜0.05。進(jìn)一步行多因素分析顯示，骨密度是影響患者新發(fā)鄰近椎體壓縮性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P ＜0.05)。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折后出現(xiàn)的新發(fā)椎體壓縮性骨折是不可忽視的問題［8，9］。Lindsy 等［10］報(bào)道，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折后1 a內(nèi)新發(fā)椎體壓縮性骨折發(fā)生率為19.2%;也有報(bào)道為7.8%～21.7%［11，12］，依樣本量不同及新發(fā)椎體壓縮性骨折的定義不同而有所差異。本研究中1 a新發(fā)椎體壓縮性骨折發(fā)生率為17.7%，與既往報(bào)道類似。部分研究將骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折后無明顯腰部疼痛而僅憑影像學(xué)表現(xiàn)的新發(fā)椎體壓縮性骨折納入研究［13］，而本研究中未將此部分患者納入研究。隨訪期間患者若無明顯癥狀，往往拒絕行影像學(xué)檢查，此部分患者難以統(tǒng)計(jì)，故未納入本研究中。

與保守治療相比，PVP及PKP是否增加新發(fā)椎體壓縮性骨折發(fā)生率一直有爭議［14］。部分學(xué)者認(rèn)為PVP及PKP分散了纖維環(huán)及椎弓的壓力，壓縮應(yīng)力平均分布于椎間盤及鄰近椎體，鄰近椎體負(fù)荷加大，導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎體出現(xiàn)壓縮性骨折［15］。然而上述觀點(diǎn)只是理論推導(dǎo)，并無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究中67.6%的新發(fā)椎體壓縮性骨折出現(xiàn)于既往骨折的鄰近椎體。據(jù)報(bào)道，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折保守治療后，60%～73%新發(fā)椎體壓縮性骨折發(fā)生于鄰近椎體［16］。

本研究中新發(fā)椎體壓縮性骨折患者的年齡較未發(fā)生新發(fā)骨折的患者大，骨密度小，其原因在于隨著年齡的增長，骨密度呈現(xiàn)下降的趨勢。本研究觀察到與未發(fā)生新發(fā)椎體壓縮性骨折相比，新發(fā)椎體壓縮性骨折患者中行PVP者比例較高，既往少量文獻(xiàn)［17］報(bào)道過類似現(xiàn)象，其原因據(jù)學(xué)者們推測可能為PVP操作簡便，能節(jié)省時(shí)間。外科醫(yī)生們大多選擇對一般情況較差或基礎(chǔ)疾病較多的患者行PVP治療，一般情況較差、基礎(chǔ)疾病較多的患者是新發(fā)椎體壓縮性骨折的高危人群。本研究中骨密度是影響患者新發(fā)椎體壓縮性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這表明新發(fā)椎體壓縮性骨折是由骨質(zhì)疏松癥所致，與治療手術(shù)方式無關(guān)。

骨水泥滲漏是PVP及PKP術(shù)后較為常見的并發(fā)癥［18］。本研究發(fā)現(xiàn)新發(fā)椎體壓縮性骨折患者的骨水泥滲漏較無新發(fā)骨折患者高，新發(fā)的鄰近椎體骨折患者的骨水泥滲漏較非鄰近椎體骨折高，可見，骨水泥滲漏在新發(fā)椎體壓縮性骨折中起重要作用。有學(xué)者［19，20］認(rèn)為PVP或PKP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏及骨密度值較低(T值小于-3.6)的患者，可考慮給予預(yù)防性PVP手術(shù)以降低新發(fā)椎體壓縮性骨折的發(fā)生率。然而預(yù)防性PVP手術(shù)的獲益—風(fēng)險(xiǎn)比需進(jìn)一步研究。

［1］Longo UG，Loppini M，Denaro L，et al.Osteoporotic vertebral fractures:current concepts of conservative care［J］.Br Med Bull，2012，(102):171-189.

［2］Muijs SP，van Erkel AR，Dijkstra PD.Treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures:a brief review of the evidence for percutaneous vertebroplasty［J］.J Bone Joint Surg Br，2011，93(9):1149-1153.

［3］Zhang Z，F(xiàn)an J，Ding Q，et al.Risk factors for new osteoporotic vertebral compression fractures after vertebroplasty:a systematic review and meta-analysis［J］.J Spinal Disord Tech，2013，26(4):E150-157.

［4］ Jay B，Ahn SH.Vertebroplasty［J］.Semin Intervent Radiol，2013，30(3):297-306.

［5］Yimin Y，Zhiwei R，Wei M，et al.Current status of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty--a review［J］.Med Sci Monit，2013，(19):826-836.

［6］Asenjo JF，Rossel F.Vertebroplasty and kyphoplasty:new evidence adds heat to the debate［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2012，25(5):577-583.

［7］Marlin E，Nathoo N，Mendel E.Use of percutaneous kyphoplasty and vertebroplasty in spinal surgery［J］.J Neurosurg Sci，2012，56(2):105-112.

［8］Alexandru D，So W.Evaluation and management of vertebral compression fractures［J］.Perm J，2012，16(4):46-51.

［9］Chen LH，Lai PL，Chen WJ.Current status of vertebroplasty for osteoporotic compression fracture［J］.Chang Gung Med J，2011，34(4):352-359.

［10］Lindsay R，Silverman SL，Cooper C，et al.Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture［J］.JAMA，2001，285(3):320-323.

［11］Syed MI，Patel NA，Jan S，et al.New symptomatic vertebral compression fractures within a year following vertebroplasty in osteoporotic women［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(6):1601-1604.

［12］Lee WS，Sung KH，Jeong HT，et al.Risk factors of developing new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty in osteoporotic patients［J］.Eur Spine J，2006，15(12):1777-1783.

［13］Stauff MP，Carragee EJ.Vertebral compression fracture rules［J］.Spine J，2014，14(6):971-972.

［14］Kathuria S.Post-Vertebral Augmentation Spine Imaging［J］.Neuroimaging Clin N Am，2014，24(2):337-347.

［15］Anderson PA，F(xiàn)royshteter AB，Tontz WL Jr.Meta-analysis of vertebral augmentation compared with conservative treatment for osteoporotic spinal fractures［J］.J Bone Miner Res，2013，28(2):372-382.

［16］Zou J，Mei X，Zhu X，et al.The long-term incidence of subsequent vertebral body fracture after vertebral augmentation therapy:a systemic review and meta-analysis［J］.Pain Physician，2012，15(4):E515-522.

［17］Marlin E，Nathoo N，Mendel E.Use of percutaneous kyphoplasty and vertebroplasty in spinal surgery［J］.Neurosurg Sci，2012，56(2):105-112.

［18］Papanastassiou ID，Phillips FM，Van Meirhaeghe J，et al.Comparing effects of kyphoplasty，vertebroplasty，and non-surgical management in a systematic review of randomized and non-randomized controlled studies［J］.Eur Spine J，2012，21(9):1826-1843.

［19］劉洋，李明輝，梅紅軍.經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的回顧性分析及預(yù)防策略［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2013，19(4):375-380.

［20］余博臣，張亮，高梁斌.PVP/PKP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的研究進(jìn)展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22(2):183-185.