從疏肝健脾養(yǎng)心論治不寐臨證經(jīng)驗(yàn)

李 曉

（中共山東省委省直機(jī)關(guān)黨校衛(wèi)生所，山東濟(jì)南 250014）

失眠，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證，是一種臨床常見病和多發(fā)病。失眠，屬于祖國醫(yī)學(xué)之不寐、不得眠、不得臥、目不暝范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠多用鎮(zhèn)靜藥物，長期服用可形成依賴性，并兼具其他毒副作用。中藥治療不寐具有療效持久、毒副作用小等特點(diǎn)，用中藥治療不寐越來越受到世人的青睞。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，不寐的病機(jī)不外虛實(shí)兩端，虛者多屬陰血不足，使心神失養(yǎng)，神不守舍而不寐；實(shí)者多因肝郁化火、食滯痰濁、胃腑不和等擾亂心神，使心神不安，神不守舍而不寐。筆者在長期的臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，不寐的病機(jī)復(fù)雜，特別是病程較長者，往往病機(jī)寒熱虛實(shí)夾雜，疏肝、健脾、養(yǎng)心安神是治療不寐的基本原則。現(xiàn)探討如下。

1 辨證論治的基本原則

1.1 分清虛實(shí)，偏重補(bǔ)虛

引起不寐的原因有多種，病機(jī)有虛實(shí)。虛則由于暴受驚駭，或情緒緊張，或素體虛弱，心膽氣虛，心不養(yǎng)神，決斷無權(quán)，心神不安，導(dǎo)致不寐。對(duì)于各種勞損虛弱導(dǎo)致的不寐，古代醫(yī)家有很多論述。如《沈氏尊生書·不寐》云“心膽俱虛，觸事易驚，夢多不詳，虛煩不眠”，指出心膽俱虛，可導(dǎo)致不寐?！额愖C治裁·不寐》云“驚恐傷神，心虛不安”，指出過度驚恐，終日惴惴不安，可引起不寐。《景岳全書·不寐》云“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”，認(rèn)為思慮勞倦太過，損傷心脾，則脾氣虛弱，精血化源不足，心血虧虛，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，故不寐?！额愖C治裁·不寐論治》亦指出“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。王燾在《外臺(tái)秘要·傷寒不得眠方四首》中指出病后傷陰可導(dǎo)致不寐，“雖復(fù)病后仍不得眠者，陰氣未復(fù)于本故也”。隋·巢元方在《諸病源候論·大病后不得眠候》中云“大病之后，臟腑尚虛，營衛(wèi)不和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也。若但虛煩，而不得眠者，膽冷也”。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》言“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。認(rèn)為年老體弱，氣血虧虛是引起老年人之“夜不瞑”的原因。若久病之人，傷及腎精，腎陰虧虛，腎水不能上濟(jì)于心，水不濟(jì)火，水火失濟(jì)，則心火獨(dú)亢于上，擾亂神明，亦可致不寐?！毒霸廊珪げ幻隆肪陀小罢骊幘蛔悖庩柌唤?，而神有不安其室耳”的論述。

若因情志所傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，肝郁化火，火性炎上，擾動(dòng)心神，使神不安寧而不寐?；蛞蛭逯具^極，心火內(nèi)熾，火擾神明，心神不寧，因而不寐?；蛞蝻嬍巢还?jié)，傷及胃腸，宿食停滯，蘊(yùn)而化痰生熱，濕熱壅遏中焦，胃氣不和，痰火上擾，不得安寐。如《證治要訣》曰：“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐。”《素問·逆調(diào)論》明確指出“胃不和則臥不安”?！稄埵厢t(yī)通·不得臥》又做了進(jìn)一步闡釋“脈滑數(shù)有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也”。

可見，不寐的病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端，正如明·張介賓在《景岳全書·不寐》中所說：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證?！?/p>

但據(jù)筆者臨證所見，不寐病證，無論何種原因，如郁怒、憂郁、勞倦等，病機(jī)如何，日久均傷及精血和臟腑，形成氣血虧虛、臟腑功能失調(diào)的病理狀態(tài)。因此，臨證治療不寐時(shí)，在補(bǔ)虛瀉實(shí)的同時(shí)，應(yīng)偏重于補(bǔ)虛，尤其應(yīng)以健脾益氣為主。因脾為后天之本，氣血生化之源。若氣血生化有源，血奉養(yǎng)于心，心得所養(yǎng)，則心神安寧守舍；血化為精，腎精充足，則腎水上交于心，心火下交于腎，心腎相交，則神志安寧；水谷精微化血，血足受藏于肝，則肝體柔和，能夠涵養(yǎng)肝氣，使肝氣疏泄有度，氣機(jī)調(diào)暢；血統(tǒng)于脾，則化源充足，生生不息。若脾胃虛弱，后天化源不足，諸臟失養(yǎng)，功能失調(diào)，則不寐難愈。

1.2 辨清病機(jī)，重在安神

盡管導(dǎo)致不寐的病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，但不寐的病機(jī)關(guān)鍵為心不藏神，神不守舍。因此在辨證論治，分清虛實(shí)的情況下，安神為治療不寐的重要方法。若由于陰血虧虛，心神失養(yǎng)，則應(yīng)養(yǎng)心安神，并配伍養(yǎng)血補(bǔ)陰的藥物，以補(bǔ)養(yǎng)心氣心血，使心神得養(yǎng)，夜臥安寐。若因肝郁化火，或心火熾盛，擾動(dòng)心神，則應(yīng)鎮(zhèn)靜安神，并配伍清瀉肝火或清心瀉火之藥，以解火擾心神之憂，使神守于舍，而不寐自愈。若因宿食停滯，痰火擾心，則應(yīng)安神的同時(shí)，加以消食導(dǎo)滯、清熱祛痰，解除病因，火不擾心，則神歸于舍。

1.3 全面診察，佐以疏肝

在臨床實(shí)踐中，不寐患者，無論虛實(shí)，日久多出現(xiàn)情緒不良的現(xiàn)象。情緒急躁，影響肝之疏泄功能，若木旺乘土，還可出現(xiàn)食少納呆，脘腹脹滿等現(xiàn)象。因此，筆者在臨證治療不寐時(shí)，常常注重疏肝理氣。肝主疏泄，一方面可以調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，協(xié)調(diào)各臟腑功能，使心腎相交，肝膽相照，脾升胃降。另可疏泄脾土，使脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，心血充足，神有所養(yǎng)。如《血證論·臟腑病機(jī)論》所說：“食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化?！?/p>

2 病案舉例

田某，女，58歲，于2013年4月4日初診。主訴：失眠多年。經(jīng)常心情不舒暢，漸漸出現(xiàn)睡眠不佳，開始睡眠質(zhì)量差，能入睡，夢多，醒后頭暈頭痛，后來出現(xiàn)入睡難，易驚醒。經(jīng)服用安定等鎮(zhèn)靜藥物，癥狀時(shí)好時(shí)差，且癥狀有逐漸加重之勢?，F(xiàn)入睡困難，睡后多夢，易驚醒，每天只能睡2h左右，醒后頭暈頭痛，并伴有焦慮、易上火、口舌生瘡、牙齦出血、心煩易怒、脅脹、納差等癥狀，小便可，大便干，二日一行，白帶正常，已絕經(jīng)。舌紅，苔薄黃，脈弦弱。神志清，精神可，情緒急躁。中醫(yī)診斷：不寐（肝郁脾虛型）。西醫(yī)診斷：失眠。治則治法：以疏肝健脾養(yǎng)心為主，兼以鎮(zhèn)靜安神。方藥：以柴胡疏肝散合四君子湯加減。處方：人參 10g，柴胡 12g，白芍 10g，木香 10g，當(dāng)歸10g，黃連 6g，川芎 6g，陳皮 6g，炒川楝子 9g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，五味子 10g，龍骨（生）12g，遠(yuǎn)志10g，夜交藤 12g，砂仁 6g，甘草 3g，5劑，水煎服，日1劑。方中人參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，使脾氣健運(yùn)，運(yùn)化有權(quán)，氣血生化有源。柴胡疏肝解郁，配木香、陳皮以加強(qiáng)理氣之功。白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰柔肝，以防止肝氣疏散太過，一散一收，使肝氣條達(dá)舒暢。川芎行氣活血，能解肝郁。黃連清心火，川楝子泄肝火，火不擾動(dòng)心神，而神自歸守于心。夜交藤、遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神，生龍骨鎮(zhèn)靜安神，砂仁和胃消食，甘草調(diào)和諸藥。全方共達(dá)疏肝解郁、健脾益氣養(yǎng)血、鎮(zhèn)靜安神之功效。忌食辛辣，避免情志刺激。二診：焦慮，心煩易怒，入睡困難，睡后多夢，易驚醒，大便干癥狀減輕，脅脹、納差癥狀也好轉(zhuǎn)，仍有口舌生瘡，牙齦出血，舌紅，苔薄黃，脈弦弱。藥后諸癥好轉(zhuǎn)，表明辨證準(zhǔn)確，治療切中病機(jī)，肝郁得以舒展，心肝之火有消減之勢。仍有口舌生瘡，牙齦出血，說明仍有心肝火旺，火邪擾動(dòng)心神，心神不寧。治療仍遵上方旨意，加丹皮10g以加強(qiáng)清熱涼血之效，加大黃6g以加強(qiáng)泄熱之力。5劑，水煎服，日1劑。忌食辛辣，避免情志刺激。三診：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，每天能睡5h左右，夢減少，醒后頭暈頭痛基本消失。焦慮、易上火、口舌生瘡、牙齦出血、心煩易怒、脅脹、納差、大便干等癥狀基本消失。但病人有乏力、動(dòng)則氣短感覺，舌紅，苔薄黃，脈弦弱。表明病人有氣虛之象，故上方去大黃、川楝子，以防止過寒傷陰之弊，加黃芪、酸棗仁以加強(qiáng)益氣養(yǎng)心安神之效。處方：人參10g，黃芪20g，柴胡 12g，白芍 10g，木香 10g，當(dāng)歸 10g，黃連6g，川芎 6g，陳皮 6g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，五味子10g，龍骨（生）12g，遠(yuǎn)志 10g，夜交藤 12g，酸棗仁30g，丹皮 10g，砂仁 6g，甘草 3g，5劑，水煎服，日 1劑。忌食辛辣，避免情志刺激。四診：諸癥狀基本痊愈，進(jìn)一步調(diào)理氣血，防止病情反復(fù)。處方：人參10g，黃芪 20g，柴胡 12g，白芍 10g，當(dāng)歸 10g，川芎 6g，陳皮 6g，茯苓 10g，白術(shù)10g，五味子 10g，夜交藤12g，酸棗仁 30g，砂仁 6g，甘草 3g，5劑，水煎服，日1劑。忌食辛辣，避免情志刺激。半年后隨訪，不寐未再發(fā)作。

3 體 會(huì)

本案為運(yùn)用疏肝、健脾、養(yǎng)心安神之法治療不寐的典型例證。本案病人因長期與家人關(guān)系不融洽，心情不舒暢，致肝氣不舒，肝氣郁滯，日久化火，致心肝火旺，火擾心神，神不守舍，故而失眠多夢，易驚醒。夜間休息不好，故白天醒后頭暈 頭痛。情緒焦慮、易上火、口舌生瘡、牙齦出血、心煩易怒皆為火邪上攻之象。木旺乘土，影響脾胃升降，氣滯中焦，故脅脹，納差。熱邪傷津，故大便干，2日一行。臨床辨證，肝郁脾虛是本病的基本病機(jī)。治以疏肝健脾養(yǎng)心為主，兼以鎮(zhèn)靜安神為法則。方用柴胡疏肝散合四君子湯加減。方中柴胡疏肝散疏肝解郁以治其本，四君子湯健脾益氣使心神得養(yǎng)，酌加黃連、川楝子以清泄心肝之火。5劑藥后，諸癥有減輕之趨勢，表明藥證相符。火旺之象仍明顯，又加大黃以助瀉火之力，丹皮以增涼血活血之功。藥后瀉火之效明顯，但又現(xiàn)氣虛乏力之象，加黃芪益氣之后，諸癥基本消失。再用疏肝理氣與健脾益氣之平藥鞏固療效，藥后未再復(fù)發(fā)。