腹腔鏡脾臟切除安全措施的探討

王春喜,魏志成,褚福濤,李勝君,陳貴進(jìn)

(解放軍總醫(yī)院 外科臨床部普通外科,北京,100853)

隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，腔鏡技術(shù)已廣泛用于多種組織器官的手術(shù)治療,脾臟是腹部外科最早應(yīng)用的實(shí)質(zhì)性器官，也是目前腔鏡下切除最多的實(shí)質(zhì)性臟器[1-3]。但由于脾臟質(zhì)地脆弱、血供豐富，一旦出現(xiàn)實(shí)質(zhì)破裂，腹腔鏡下止出血或控制出血十分困難，即使中轉(zhuǎn)開腹也可能出現(xiàn)災(zāi)難性后果[4-5]。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探討安全實(shí)施腔鏡下脾臟切除的措施，本文對(duì)2008年10月—2012年12月收治的78例病例分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組78例接受腹腔鏡下脾切除患者中，男23例,女44例，年齡20～76歲，平均45.9歲。78例中血液疾病或免疫性疾病需要脾臟切除者34例，其中特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)18例，自身免疫性溶血性貧血6例，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥5例，脾惡性淋巴瘤5例；脾臟占位需要脾切除者27例，其中脾多發(fā)性血管瘤14例，脾多發(fā)性囊腫11例，脾臟膿腫2例；肝硬化、門靜脈高壓和脾臟功能亢進(jìn)11例，術(shù)前肝功能Child分級(jí)均為A級(jí)；胰源性門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)6例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉?；颊吲P位，左側(cè)上腹(脾區(qū))墊高30°～40°,頭高足低位。于臍下作1 cm切口置入套管(trocar)，建立CO2氣腹(壓力為12～14 mmHg),置入30°腹腔鏡探查。根據(jù)脾臟大小和部位確定主操作孔位置，一般選擇臍上1～2 cm水平右鎖骨中線上，巨脾患者則選擇臍水平下方的右鎖骨中線上，用于游離脾胃韌帶和處理脾蒂；備選主操作孔在左肋緣下3 cm鎖骨中線上，用于游離脾臟周圍韌帶尤其時(shí)脾膈韌帶。輔助操作孔選擇在左側(cè)肋緣下或劍突下方。首先離斷脾胃韌帶乏血管區(qū)，在胰腺上緣處分出脾動(dòng)脈，用Hem-o-lock夾閉或用鈦夾夾閉脾動(dòng)脈，超聲刀離斷脾胃韌帶中下部分顯出脾門前部，再分別離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，最后用超聲刀離斷脾臟上極的脾胃韌帶上部。充分游離脾蒂根據(jù)脾臟血管類型確定離斷方法，集中型選擇Endo-GIA,離散型可用Hem-o-lock夾閉離斷，也可應(yīng)用Endo-GIA分次離斷。本組Endo-GIA離斷58例，Hem-o-lock結(jié)扎后超聲刀離斷20例。切下脾臟裝入塑料袋，腹正中線上擴(kuò)大劍下輔助孔孔5～6 cm,在塑料袋內(nèi)剪碎脾臟后逐部分批取出。縫合切口和主操作孔后，用生理鹽水沖洗腹腔，脾窩處放置引流管1根。針對(duì)10例合并食管靜脈曲張者，腔鏡下實(shí)施賁門周圍血管離斷術(shù)。

1.3 圍術(shù)期處理

全部病例均行腹部超聲和CT檢查,CT三維重建以了解脾動(dòng)脈走行方向和形態(tài)結(jié)構(gòu)，尤其脾蒂血管的分支和結(jié)構(gòu)情況：集中型24例，分散型54例，其中包括異位脾臟1例,78例中合并副脾7例。手術(shù)前對(duì)門靜脈高壓患者評(píng)估肝臟儲(chǔ)備情況,11例Child分級(jí)均為A級(jí)；對(duì)17例血小板<30×109/L者輸手術(shù)前1天輸注血小板2 U,手術(shù)前半小時(shí)輸血小板2 U。手術(shù)后嚴(yán)密觀察，除重點(diǎn)觀察生命體征，嚴(yán)密注視腹腔引流情況，防止腹腔內(nèi)大出血，尤其是門靜脈高壓合并脾臟功能亢進(jìn)的患者。

2 結(jié) 果

76例患者手術(shù)后恢復(fù)順利，治愈出院; 2例肝硬化門靜脈高壓手術(shù)后出現(xiàn)大量腹水，經(jīng)輸注白蛋白、應(yīng)用利尿劑以及保肝藥物，腹水明顯減少，好轉(zhuǎn)出院。手術(shù)時(shí)間1～2.5 h,平均1.5 h; 出血20～800 mL,平均80 mL。切除脾臟重量120～2 130 g，平均968 g。

3 討 論

Delaitre和Maignien首次報(bào)道腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)后,LS逐漸得到普及[2,4],已成為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血、血小板減少性紫癜等血液疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2,6-7]。但腹腔鏡手術(shù)要求較高，診療單位應(yīng)要求一定的設(shè)備條件，操作人員須具備熟練的腔鏡技術(shù)，而目前許多醫(yī)療單位的設(shè)備條件和術(shù)者的熟練程度參次不齊，不安全因素客觀存在，術(shù)中大出血時(shí)有發(fā)生，尤其腔鏡下復(fù)雜脾臟的切除，死亡病例報(bào)道并不少見。為此，本文回顧總結(jié)近年來本院開展的腹腔鏡脾切除術(shù)資料，結(jié)合文獻(xiàn)，針對(duì)如何安全實(shí)施腹腔鏡脾切除術(shù)進(jìn)行初步探討。

3.1 圍術(shù)期處理

加強(qiáng)手術(shù)前的病情評(píng)估，脾臟CT檢查或血管CTA或MRA檢查對(duì)術(shù)者幫助較大，可進(jìn)一步了解脾臟血管的走行，便于脾門血管的處理。另外，CTA對(duì)合并血管畸形或變異者更具有指導(dǎo)價(jià)值，包括對(duì)脾動(dòng)脈瘤、副脾和異位脾臟的診斷[8-9]。利用超聲或CT檢查可測(cè)量脾臟大小，同時(shí)進(jìn)行術(shù)前胃鏡檢查，以了解食管胃底靜脈曲張情況，評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組78例均行CT檢查，對(duì)其形態(tài)結(jié)構(gòu)以及脾蒂血管進(jìn)行詳細(xì)了解。門脈高壓性脾腫大患者要求患者肝功能基本正常,Child-Pugh A級(jí)方可安全實(shí)施本類手術(shù)。為減少術(shù)中出血或術(shù)后滲血，術(shù)前可輸注保肝藥物及維生素K1。對(duì)特發(fā)性血小板減少性紫癜患者術(shù)前口服糖皮質(zhì)激素，盡可能使血小板>30×109/L; 對(duì)血小板<30×109/L者輸注丙種球蛋白；對(duì)血小板<20×109/L者，李巍等[3,5]主張術(shù)中輸注血小板10～20 U,手術(shù)開始前靜點(diǎn)氫化可的松200 mg,術(shù)后靜注地塞米松5～20 mg/d,4～5 d,然后改口服潑尼松30～60 mg/d維持，并逐漸減量。本組體會(huì)是：對(duì)嚴(yán)重脾亢血小板<30×109/L者，手術(shù)前1 d輸注充血小板1～2 U，手術(shù)半小時(shí)再次補(bǔ)充血小板1～2 U,便可得到有效的糾正或改善。

3.2 脾臟動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞

脾臟切除時(shí)手術(shù)中為減少出血或控制出血，常常需要結(jié)扎脾動(dòng)脈，使脾臟變小變軟而易于操作。首先在胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)超聲刀離斷，顯露胰腺上緣，多數(shù)可清晰看到后腹膜搏動(dòng)的脾臟動(dòng)脈鞘，借助腔鏡的放大作用小心游離脾動(dòng)脈，用鈦夾或Hem-o-lock夾阻斷脾動(dòng)脈，但對(duì)局部水腫嚴(yán)重或血管顯露不清者不可強(qiáng)行游離，以避免不易控制的大出血，可在游離脾蒂時(shí)再小心處理脾臟動(dòng)脈。對(duì)術(shù)前考慮脾臟巨大或脾臟周圍粘連嚴(yán)重者，由于腔鏡下脾動(dòng)脈的游離困難及風(fēng)險(xiǎn)，可考慮手術(shù)前1 d行血管造影、脾臟動(dòng)脈主干栓塞。本組3例即實(shí)施了這種處理方式。

3.3 脾臟周圍韌帶的游離

脾臟周圍韌帶的安全離斷是保障腹腔鏡下能否完成的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)病人體位、脾臟大小以及周圍粘連情況確定游離和離斷順序。目前各家報(bào)道不一，但基本遵循先簡(jiǎn)后繁、先近后遠(yuǎn)，先易后難的原則。值得注意的是，在脾臟較大或周圍粘連較重時(shí)，脾臟上極與胃底上部之間空間十分狹窄，韌帶內(nèi)血管粗短，壓力很高，操作稍不當(dāng)就會(huì)撕裂血管或脾臟被膜，局部出血不易控制，也是腔鏡下脾臟切除失敗中轉(zhuǎn)開腹的常見原因[4-5]。本組體會(huì)是：首先超聲刀游離離斷脾胃韌帶的中下部，然后轉(zhuǎn)向脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，輕柔翻轉(zhuǎn)脾臟或用無創(chuàng)傷鉗夾持小紗布?jí)K將脾臟推移，使脾臟上極的脾胃韌帶充分顯露，超聲刀或Ligasure離斷粗短的韌帶及其血管組織[3,5,10]。離斷脾胃韌帶時(shí)，盡量靠近脾臟，以免損傷胃壁漿膜。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，由于喪失了手指對(duì)脾臟的直接觸覺和直接牽拉作用，要求在清晰顯露的情況下輕柔操作，多用器械的桿部扶住脾臟或做翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，盡量避免利用操作鉗末端推頂或按壓脾臟，防止操作鉗刺入脾臟實(shí)質(zhì)。李學(xué)明則推薦用鈍性撥棒或電凝棒推撥脾臟，避免暴力提拉脾周圍韌帶或直接鉗夾脾臟。

3.4 脾蒂的離斷

脾蒂的順利游離是保障腔鏡手術(shù)是否安全的前提。脾蒂的處理方法多種多樣,多數(shù)學(xué)者采用Endo-GIA離斷脾蒂,如果脾蒂較寬可分次切割縫合，操作簡(jiǎn)單安全,但費(fèi)用較高，因此對(duì)脾蒂較寬、多次切割離斷者，應(yīng)保證每次離斷組織時(shí)應(yīng)完全夾閉、離斷，避免部分離斷脾蒂血管，否則極易引起大出血。作者認(rèn)為：集中型脾血管可用Endo-GIA或艾希龍60離斷，分散型可采用二級(jí)脾蒂離斷，脾血管的分支逐一結(jié)扎或逐一用夾閉離斷。二級(jí)脾蒂離斷法是將脾動(dòng)靜脈分支分別用鈦夾或可吸收夾夾閉、離斷,避免大塊集束結(jié)扎,這種方法可明顯降低胰尾損傷率,減少術(shù)后胰漏和脾熱

的發(fā)生率[1,4,6,7]。脾蒂離斷后，應(yīng)仔細(xì)檢查近胰腺殘端有無出血，對(duì)搏動(dòng)性出血處可用鈦夾止血，也可用帶針血管縫線“8”字縫合止血；如出血處不易夾閉或縫合，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹或小切口下手助止血，避免大出血導(dǎo)致災(zāi)難性休克甚至死亡。

3.5 巨脾的處理

通常把脾臟長(zhǎng)徑≥20 cm或質(zhì)量>1 000 g的脾臟稱為巨脾[6-7,10]。對(duì)巨脾或超大巨脾的腹腔鏡切除，由于其左上腹空間的限制，周圍臟器的粘連松解、脾周韌帶的暴露和脾蒂的處理，均十分困難，加之巨脾組織質(zhì)脆易碎，腹腔鏡下牽拉抓持及易破裂出血，中轉(zhuǎn)開腹率較高。國(guó)外報(bào)道腹腔鏡脾臟切除中轉(zhuǎn)開腹率波動(dòng)很大，從5.3%～46.7%[1,2,4,5,10],其影響因素有術(shù)者技術(shù)、脾臟大小、基礎(chǔ)疾病、肥胖及患者特點(diǎn)等。有學(xué)者建議采用手助式腹腔鏡脾切除[11]似乎安全可行，但作者認(rèn)為在巨脾占據(jù)手術(shù)空間的情況下，手掌的進(jìn)入更減少了手術(shù)空間，影響顯露，優(yōu)勢(shì)不大。

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